天津市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

1、天津市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表 編號(hào)： 工傷認(rèn)定申請(qǐng)表 申請(qǐng)人： 受傷害職工： 申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系： 填表日期：年月日 填表說(shuō)明： 1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。 2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。 3、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。 4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。 5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。 6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診

2、斷證實(shí)書(shū)，或者依法承當(dāng)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證實(shí)書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū))；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞作、聘用合同或者其他存在人事、勞作關(guān)系的證實(shí)。 有以下情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)： (一)職工死亡的，提交死亡證實(shí)； (二)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作使命受到暴力等意外傷害的，提交公安部門(mén)的證實(shí)或者其他相關(guān)證實(shí)； (三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門(mén)的證實(shí)或者相關(guān)部門(mén)的證實(shí)； (四)在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)或者其他相關(guān)部

3、門(mén)的證實(shí)； (五)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證實(shí)； (六)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證實(shí)； (七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交革命傷殘軍人證及勞作能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)確實(shí)認(rèn)。 7申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫(xiě)明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。 8用人單位看法欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填狀況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。 9社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)檢察資料和受理看法欄，應(yīng)填寫(xiě)補(bǔ)正材料或是否受理的看法。 10.表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、申請(qǐng)人各留存一份。 職工姓名 性別 出生日期 年月日 身份證號(hào)碼 聯(lián)系 家庭住址 郵政編碼 工作單位 聯(lián)系 單位地址 郵政編碼 職業(yè)、工種或工作崗位 參加工作時(shí)間 事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因 診斷時(shí)間 受傷害部位 職業(yè)病名稱(chēng) 接觸職業(yè)病危害崗位 接觸職業(yè)病危害時(shí)間 受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述可附頁(yè) 申請(qǐng)事項(xiàng)： 申請(qǐng)人簽字： 年月日 用人單位看法： 經(jīng)辦人簽