黑龍江省環(huán)境內(nèi)業(yè)統(tǒng)一格式

1、黑 龍 江 省建筑工程室內(nèi)環(huán)境質(zhì)量檢測統(tǒng)一內(nèi)業(yè)表格黑龍江省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督管理總站二一年三月委托編號檢測編號工程名稱聯(lián)系電話委托單位委托日期建設(shè)單位檢測日期監(jiān)理單位完工日期設(shè)計單位建筑面積施工單位建筑類別類 / 類工程地點通風(fēng)形式集中空調(diào) / 自然通風(fēng)檢驗項目檢測形式初試 / 復(fù)試房間總數(shù)類（ 間）類（ 間）如有樣板間請?zhí)顚懴旅鎯尚?，無樣板間不填測試房間數(shù)量類（ 間）類（ 間）樣板間數(shù)量類（ 間）類（ 間）測試房間檢測點數(shù)類（ 點）類（ 點）樣板間檢測點數(shù)類（ 點）類（ 點）整個工程檢測點數(shù)量（樣板間檢測點數(shù)+測試房間檢測點數(shù)） 點檢測準(zhǔn)備1. 采用集中空調(diào)的民用建筑工程，在空調(diào)正常運轉(zhuǎn)條件下

2、進(jìn)行室內(nèi)環(huán)境中氡、游離甲醛、苯、氨、總揮發(fā)性有機化合物（tvoc）濃度檢測。2. 采用自然通風(fēng)的民用建筑工程，在對外門窗關(guān)閉1小時后進(jìn)行游離甲醛、苯、氨、總揮發(fā)性有機化合物（tvoc）濃度檢測、房間對外門窗關(guān)閉24小時后進(jìn)行氡濃度檢測。備注：見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：日期：室內(nèi)環(huán)境污染物檢測委托單室內(nèi)環(huán)境污染物檢測委托單附表委托編號檢測編號采樣點號采樣房間位置房間使用面積（）房間布點簡圖備注見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：日期：裝修材料有害物質(zhì)檢測委托單委托編號試驗編號委托

3、單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位出廠日期材料名稱品種規(guī)格生產(chǎn)廠家牌號等級代表批量項目編號檢測項目項目編號檢測項目16273849510備注：見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：日期：室內(nèi)環(huán)境污染物氡、甲醛、氨、苯、tvoc采樣記錄檢測編號：2010-kq- 工程名稱： 采樣日期：采樣點號采樣地點或房間使用面積采樣溫度采樣時大氣壓采樣濕度采樣項目 封閉時間(h)采樣儀器型號編號采樣管（盒）號采樣時間采樣速度（l/min）備注 m2 kpa %甲醛/苯/時 分 時 分/氨/tvoc/時 分 時 分/氡日

4、時 分 日 時 分 m2 kpa %甲醛/苯/時 分 時 分/氨/tvoc/時 分 時 分/氡日 時 分 日 時 分 m2 kpa %甲醛/苯/時 分 時 分/氨/tvoc/時 分 時 分/氡日 時 分 日 時 分 m2 kpa %甲醛/苯/時 分 時 分/氨/tvoc/時 分 時 分/氡日 時 分 日 時 分 m2 kpa % 甲醛/苯/時 分 時 分/氨/tvoc/時 分 時 分/氡/日 時 分 日 時 分注：氡的采樣記錄，使用直接出數(shù)據(jù)儀器時，將結(jié)果填寫在備注欄里。 采樣人： 監(jiān)理工程師或現(xiàn)場負(fù)責(zé)人： 氡濃度測定原始記錄（室內(nèi)空氣）委托編號檢測編號委托日期檢測日期儀器名稱型號建材放射性檢

5、測儀××型儀器編號094儀器工作時間時 分 時 分設(shè)備運行情況測量道ra：0.502-0.692th：1.62-3.0k：1.30-1.60測量時間（×10秒）255放大倍數(shù)128本底序號k1道址th1道址ra1計數(shù)th1計數(shù)（ra+th）1計數(shù)110618516895522241210718617055092214310818717224962218410718617014902191平均值/2216計算公式 crn = crn 氡濃度（bq/m3）；a響應(yīng)系數(shù)，隨濕度變化；nr凈計數(shù)率（個/分）= （ra+th）計數(shù)減去本底（ra+th）1計數(shù)再除以測量時間（

6、42.5分）；t1采樣時間（48h）；b常數(shù)0.49；常數(shù)0.00755；e常數(shù)2.71828； ；t采樣結(jié)束到測量時用的時間采樣點號k道址th道址ra計數(shù)th計數(shù)ra+th計數(shù)t小時t2小時濕度(%)crn(bq/m3)房間濃度值(bq/m3)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié) 論檢 測： 審 核：活性炭盒領(lǐng)取記錄檢測編號：2010-kq-工程名稱聯(lián)系電話工程地址采樣結(jié)束日期/時間采樣點號領(lǐng)取地點炭盒號備注：應(yīng)領(lǐng)取炭盒數(shù)量實際領(lǐng)取炭盒數(shù)量領(lǐng)取人： 委托方現(xiàn)場人員對領(lǐng)取炭盒數(shù)量進(jìn)行確認(rèn)簽字：甲醛濃度測定原始記錄（室內(nèi)空氣）委托編號檢測編號委托日期檢測日期儀器名稱型號：可見分光光度計vis-723g儀器工作時間： 時

7、分 時 分儀器編號：098設(shè)備運行情況：方法名稱：酚試劑分光光度法測定波長： 630nm比 色 皿：石英比色皿貯備液配制日期：2009年09月12日貯備液濃度(ug/ml)：1050中間液的配制貯備液體積（ml）1.9使用液的配制中間液體積（ml）20稀釋體積（ml）200稀釋體積（ml）200濃度值(ug/ml)9.98濃度值(ug/ml)0.998配制日期2009年09月12日配制日期2009年09月12日吸收液濃度（g/l）：0.05吸收液配制日期：校準(zhǔn)曲線管 號123456789標(biāo)準(zhǔn)工作液（ml）00.10.20.40.60.81.01.52.0甲醛含量（ug）00.09980.199

8、60.39920.59880.78640.9981.4971.996吸光度a0.0120.0370.0650.1350.2060.2700.3420.5260.693a= b= r= bg=空白溶液吸光度（a0）采樣點號標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)采樣體積（l）吸光度a各點計算結(jié)果（mg/m3）扣除室外空白后濃度值（mg/m3）房間濃度值（mg/m3）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié) 論檢 測： 審 核：氨濃度測定原始記錄（室內(nèi)空氣）委托編號 檢測編號委托日期檢測日期儀器名稱型號：可見分光光度計vis-723g儀器工作時間： 時 分 時 分儀器編號：098設(shè)備運行情況：方法名稱：靛酚藍(lán)分光光度法測定波長： 697.5 nm比 色 皿：

9、石英比色皿貯備液配制日期：2009年09月12日貯備液濃度(ug/ml)：1000中間液的配制貯備液體積（ml）1使用液的配制中間液體積（ml）10稀釋體積（ml）100稀釋體積（ml）100濃度值(ug/ml)10濃度值(ug/ml)1配制日期2009年09月12日配制日期2009年09月12日吸收液濃度（mol/l）：0.005吸收液配制日期： 校準(zhǔn)曲線管 號1234567標(biāo)準(zhǔn)工作液（ml）00.51.03.05.07.010.0氨含量（ug）00.51.03.05.07.010.0吸光度a0.0300.0650.1070.2670.4360.6080.855a= b= r= bg=空白溶

10、液吸光度（a0）采樣點號標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)采樣體積（l）吸光度a各點計算結(jié)果（mg/m3）扣除室外空白后濃度值（mg/m3）房間濃度值（mg/m3）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié) 論檢 測： 審 核：苯濃度測定原始記錄（室內(nèi)空氣）委托編號檢測編號委托日期檢測日期儀器條件儀器名稱型號：氣相色譜儀sp-2100儀器編號：093檢 測 器：氫火焰檢測器色 譜 柱：毛細(xì)柱（0.53×50m）儀器工作時間： 時 分 時 分設(shè)備運行情況：柱 溫： 50 進(jìn)樣器溫度： 150 檢測器溫度： 200 進(jìn)樣方式：氣體進(jìn)樣載 氣：氮氣密度測定容量瓶質(zhì)量(g)：18.6813容量瓶及苯質(zhì)量(g)：23.0729苯在 19.0 時的質(zhì)量

11、(g)：4.3916苯體積(ml)：5苯在 19.0 時的密度(g/ml)：0.8783標(biāo)準(zhǔn)曲線配制日期2009年09月08日標(biāo)準(zhǔn)曲線序號1234濃度（µg/ml）0.0035140.043920.087830.1757峰高（mm）234.8013892.0057702.39614605.965a=145.447 b=83139.466 r=0.9994 bg=1.20×10-5活性炭管空白峰高（mm）峰高平均值（mm）60.17562.18457.68260.014采樣點號標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下采樣體積（l）峰高（mm）峰高平均值（mm）各點濃度值（mg/m3）扣除室外空白后濃度值（

12、mg/m3）房間濃度值（mg/m3）123執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié) 論檢 測： 審 核：總揮發(fā)性有機化合物濃度測定原始記錄（室內(nèi)空氣）委托編號檢測編號委托日期檢測日期儀器名稱型號：氣相色譜儀gc-14c儀器編號：270標(biāo)準(zhǔn)曲線配制時間：2009年09月08日儀器工作時間： 時 分 時 分設(shè)備運行情況：苯標(biāo) 準(zhǔn) 曲 線含量m（ug）0.1500.3001.5003.0006.003峰面積a81081642182279171010328211a=909.35 b=54915 r=0.9997甲苯標(biāo) 準(zhǔn) 曲 線含量m（ug）0.1500.3031.5123.0216.045峰面積a7973160987833116

13、8617319530a=736.99 b=53201 r=0.9995乙酸丁酯標(biāo) 準(zhǔn) 曲 線含量m（ug）0.1500.3001.5063.0096.036峰面積a294253862887155716115773a=-366.52 b=19136 r=0.9998乙苯標(biāo) 準(zhǔn) 曲 線含量m（ug）0.1500.3031.5153.0276.057峰面積a60831174958590117818241418a=-909.19 b=39830 r=0.9999間、對二甲苯標(biāo) 準(zhǔn) 曲 線含量m（ug）0.1530.3061.5333.0636.126峰面積a8169161978056016954433

14、2747a=-538.03 b=54549 r=0.9999苯乙烯標(biāo) 準(zhǔn) 曲 線含量m（ug）0.1500.3031.5093.0186.033峰面積a57881063656818111367222195a=260.89 b=36820 r=0.9999鄰二甲苯標(biāo) 準(zhǔn) 曲 線含量m（ug）0.1500.3001.5063.0126.024峰面積a57771091961327122195236147a=760.02 b=39353 r=0.9998十一烷標(biāo) 準(zhǔn) 曲 線含量m（ug）0.1500.3001.5033.0066.012峰面積a441687053847282601160549a=270

15、.11 b=26743 r=0.9997總揮發(fā)性有機物濃度測定原始記錄（室內(nèi)空氣）委托編號檢測編號采樣點號樣品苯甲苯乙酸丁酯乙苯間、對二甲苯苯乙烯鄰二甲苯十一烷其它非識別峰標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下v (l)各點 結(jié)果（mg/m3）房間結(jié)果（mg/m3）檢測時間峰面積時分濃度值（mg/m3）峰面積時分濃度值（mg/m3）峰面積 時分 濃度值（mg/m3）峰面積時分濃度值（mg/m3）峰面積時分濃度值（mg/m3）峰面積時分濃度值（mg/m3）峰面積時分濃度值（mg/m3）峰面積時分濃度值（mg/m3）峰面積時分濃度值（mg/m3）峰面積時分濃度值（mg/m3）峰面積時分 濃度值（mg/m3）峰面積時分濃度值（

16、mg/m3）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié) 論檢 測： 審 核：放射性核素測定原始記錄委托編號檢測編號委托日期檢測日期樣品名稱儀器名稱型號儀器編號儀器工作時間 時 分 時 分設(shè)備運行情況參數(shù)設(shè)置測量道rathk刻度峰峰位及能量k峰位th峰位能量能量其它參數(shù)測量時間（秒）穩(wěn)譜精度穩(wěn)譜峰位穩(wěn)譜時間穩(wěn)譜范圍解譜測量道室內(nèi)分析模型參數(shù)測量參數(shù)測量時間（×10秒）放大倍數(shù)測試參數(shù)模型ra計數(shù)th計數(shù)k計數(shù)k1計數(shù)u含量th含量k含量rathko樣品峰位k th放射性比活度（bq/kg）rathk內(nèi)照射指數(shù)ira=cra/200外照射指數(shù)ir= cra/370+ cth/260+ ck/4200執(zhí) 行 標(biāo) 準(zhǔn)結(jié) 論

17、檢測： 審核：第1頁 共1頁游離甲醛釋放量測定原始記錄（干燥器法）委托編號檢測編號委托日期檢測日期樣品名稱儀器名稱型號儀器編號儀器工作時間 時 分 時 分設(shè)備運行情況測定波長參比比色皿貯備液濃度（mg/l）貯備液取出體積（ml）貯備液稀釋體積（ml）使用液濃度值（mg/l）使用液配置日期標(biāo)準(zhǔn)曲線序 號123456吸光度a甲醛濃度(mg/l )a= b= r=待測液吸光度as空白溶液吸光度ab甲醛濃度（mg/l）c=b×(as-ab)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié) 論檢測： 審 核：游離甲醛含量測定原始記錄（穿孔法）委托編號檢測編號委托日期檢測日期樣品名稱儀器名稱型號儀器編號儀器工作時間 時 分 時 分設(shè)

18、備運行情況測定波長參比比色皿貯備液濃度（mg/l）貯備液取出體積（ml）貯備液稀釋體積（ml）使用液濃度值（mg/l）使用液配置日期標(biāo)準(zhǔn)曲線序號123456吸光度a甲醛濃度（mg/l)a= b= r=測定次數(shù)123燒杯恒重m0（g）燒杯及試塊質(zhì)量m1（g）(烘干前)燒杯及試塊質(zhì)量m2（g）(烘干后)含水率（%）hi=100×(m1- m2)/(m1-m0)含水率平均值h（%）萃取液吸光度as空白溶液吸光度ab試塊質(zhì)量m0（g）甲醛含量（mg/100g）e=(as-ab)×b×(100h)×2/m0執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié) 論檢測： 審 核：環(huán)境測試艙法測定板材中游離甲

19、醛釋放量原始記錄委托編號檢測編號委托日期檢測開始日期樣品名稱檢測結(jié)束日期儀器名稱型號；儀器編號；儀器使用時間 時 分 時 分設(shè)備運行情況溫 度相對濕度空氣交換率空氣流速抽氣速度抽氣時間貯備液配置日期貯備液濃度（µg/ml）使用液的配置貯備液體積（ml）稀釋體積（ml）濃度值（µg/ml）配置日期校準(zhǔn)曲線管 號123456體積（ml）吸光度a甲醛濃度(µg/ml )a= b= r=檢測日期吸收液（ml）抽氣體積（l）艙內(nèi)本底吸光度樣品吸光度測定濃度（mg/m3）濃度下降百分比吸收瓶a10吸收瓶a20吸收瓶a1吸收瓶a2游離甲醛釋放量計算結(jié)果（mg/m3）檢測： 審核

20、：水性涂料中總揮發(fā)性有機化合物含量測定原始記錄委托編號試驗編號委托日期檢測日期儀器名稱型號樣品名稱儀器工作時間 時 分 時 分設(shè)備運行情況不 含揮 量發(fā) 測物 定測定次數(shù)12帶有玻璃磅的圓盤質(zhì)量(g)帶有玻璃棒的圓盤及試樣質(zhì)量(g)(加熱前)帶有玻璃棒的圓盤及試樣質(zhì)量(g) (加熱后)加熱前樣品質(zhì)量w1(g)加熱后樣品質(zhì)量w2(g)不揮發(fā)物含量(%) nv=100×w2/ w1不揮發(fā)物含量平均值(%)密度測定試驗時溫度 ()空比重瓶的質(zhì)量m0(g)12平均值注滿蒸餾水的比重瓶質(zhì)量m1(g)水的密度(g/ml)比重瓶的容積(ml) v=(m1-m0)/空比重瓶的質(zhì)量m01(g)12平均

21、值注滿樣品的比重瓶質(zhì)量m2(g)樣品密度(g/ml) s=(m2-m01)/v水分含量測定水的質(zhì)量wh2o（g）異丙醇質(zhì)量wi（g）水峰面積ah2o異丙醇峰面積ai響應(yīng)因子樣品中水峰面積a1異丙醇峰面積ai1樣品質(zhì)量wp（g）異丙醇質(zhì)量wi1（g）水的質(zhì)量分?jǐn)?shù)（%）v水=tvoc含量(g/l)： tvoc=(1nv-v水)×s×1000執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié) 論檢測： 審 核：水性涂料中游離甲醛含量測定原始記錄委托編號試驗編號委托日期檢測日期儀器名稱型號儀器編號儀器工作時間 時 分 時 分設(shè)備運行情況參 比測定波長貯備液配置日期貯備液濃度（mg/ml）使的用配液置貯備液體積（ml）稀釋

22、體積（ml）濃度值（µg/ml）配置日期校準(zhǔn)曲線序 號1234567取樣體積（ml）甲醛含量（mg）吸光度 aa= b= r=樣品名稱樣品吸光度a樣品中甲醛質(zhì)量c（mg）樣品質(zhì)量w（g）樣品中甲醛含量（g/kg）f=c/w執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié) 論檢測： 審 核：第1頁 共1頁溶劑型涂料中苯含量測定原始記錄委托編號試驗編號委托日期檢測日期儀器名稱型號儀器編號儀器工作時間 時 分 時 分設(shè)備運行情況色譜柱檢測器檢測器溫度進(jìn)樣器溫度初始溫度持續(xù)時間min升溫速度/min最終溫度進(jìn)樣方式進(jìn)樣量（µl）相因?qū)ψ有y正定苯質(zhì)量m（g）正戊烷質(zhì)量mc5（g）苯峰面積a正戊烷峰面積ac5f=m

23、15;ac5/ mc5×a樣品名稱樣品瓶質(zhì)量m0(g)樣品瓶裝樣品后質(zhì)量m1(g)樣品質(zhì)量m(g)正戊烷質(zhì)量mc5(g)樣品測定次數(shù)12正戊烷峰面積ac5樣品中苯峰面積a樣品中苯質(zhì)量分?jǐn)?shù)(%)x=100f×mc5×a/m×ac5樣品中苯質(zhì)量分?jǐn)?shù)平均值（%）樣品中苯含量（g/kg）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié) 論檢測： 審核：第1頁 共1頁溶劑型涂料、膠粘劑中總揮發(fā)性有機化合物測定原始記錄委托編號試驗編號委托日期檢測日期儀器名稱型號樣品名稱儀器工作時間 時 分 時 分設(shè)備運行情況不 含揮 量發(fā) 測物 定測定次數(shù)12帶有玻璃棒的圓盤質(zhì)量(g)帶有玻璃棒的圓盤及試樣質(zhì)量(g)(

24、加熱前)帶有玻璃棒的圓盤及試樣質(zhì)量(g)(加熱后)加熱前樣品質(zhì)量w1(g)加熱后樣品質(zhì)量w2(g)不揮發(fā)物含量(%) nv=100×w2/ w1不揮發(fā)物含量平均值(%)密度測定試驗時溫度 ()空比重瓶的質(zhì)量m0(g)12平均值注滿蒸餾水的比重瓶質(zhì)量m1(g)水的密度(g/ml)比重瓶的容積(ml) v=(m1-m0)/空比重瓶的質(zhì)量m01(g)12平均值注滿樣品的比重瓶質(zhì)量m2(g)樣品密度(g/ml) s=(m2-m01)/vtvoc含量(g/l) ：tvoc=(1nv)×s×1000執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié) 論檢測： 審核：第1頁 共1頁膠粘劑中苯含量測定原始記錄委托編號試驗編號委托日期檢測日期儀器名稱型號儀