第03章第15節(jié) 肝性腦病病人的護理

1、九江衛(wèi)生學校九江衛(wèi)生學校肝性腦病肝性腦病 Hepatic Hepatic encephalopathyencephalopathy九江衛(wèi)生學校九江衛(wèi)生學校病因病因肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別特別是病毒性肝炎后肝硬化是病毒性肝炎后肝硬化。 門體分流門體分流手術(shù)手術(shù)九江衛(wèi)生學校九江衛(wèi)生學校誘因誘因上消化道上消化道出血出血引起血氨升高引起血氨升高大量排鉀利尿、大量排鉀利尿、 放腹水放腹水高蛋白飲食高蛋白飲食感染感染使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉藥使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉藥便秘便秘九江衛(wèi)生學校九江衛(wèi)生學校發(fā)病機制發(fā)病機制肝性腦病的發(fā)病機制迄今尚未完全明了。一肝性腦病的發(fā)病機制迄今尚

2、未完全明了。一般般認為本認為本病產(chǎn)生是由于病產(chǎn)生是由于肝細胞功能衰竭和門肝細胞功能衰竭和門-腔靜脈腔靜脈之間手術(shù)之間手術(shù)造成或自然形成的側(cè)枝循造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使來自腸道的環(huán)，使來自腸道的許多許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進入或清除，經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進入體循環(huán)體循環(huán)，透過大腦，透過大腦屏障，引起腦功能紊亂屏障，引起腦功能紊亂。九江衛(wèi)生學校九江衛(wèi)生學校發(fā)病機制發(fā)病機制各種嚴重肝各種嚴重肝?。ǜ斡不?、?。ǜ斡不?、重癥肝炎）重癥肝炎）毒性代毒性代謝產(chǎn)物謝產(chǎn)物氨中毒、氨中毒、氨基酸代氨基酸代謝失衡謝失衡干擾腦的能干擾腦的能量代謝，大量代謝，大腦功能紊亂腦功能紊亂表現(xiàn)：意識

3、障礙，表現(xiàn)：意識障礙，性格改變，行為性格改變，行為失常，定向力及失常，定向力及計算力下降，幻計算力下降，幻覺，狂躁，昏睡，覺，狂躁，昏睡，昏迷昏迷肝功衰竭肝功衰竭門體側(cè)支循環(huán)門體側(cè)支循環(huán)體循環(huán)體循環(huán)入入腦腦九江衛(wèi)生學校九江衛(wèi)生學校氨中毒學說氨中毒學說氨基丁酸氨基丁酸/ /苯二氮卓（苯二氮卓（GABA/BZGABA/BZ）復合）復合體學說體學說胺、硫醇、短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用胺、硫醇、短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質(zhì)學說假性神經(jīng)遞質(zhì)學說氨基酸代謝不平衡學說氨基酸代謝不平衡學說發(fā)病機制五個學說九江衛(wèi)生學校九江衛(wèi)生學校氨的形成和代謝氨的形成和代謝腸道：尿素，蛋白質(zhì)腸道：尿素，蛋白質(zhì) 分解分解腎

4、：谷氨酰胺分解腎：谷氨酰胺分解骨骼肌：運動骨骼?。哼\動NH3入血入血PH6 PH6PH6代謝代謝1.入肝入肝鳥氨酸循環(huán)鳥氨酸循環(huán)尿素（大部分）尿素（大部分） 腎腎2.腦、肝、腎利用腦、肝、腎利用谷氨酸、谷氨酰胺谷氨酸、谷氨酰胺3.腎腎尿素、銨鹽尿素、銨鹽排出排出4.肺肺呼出呼出產(chǎn)生產(chǎn)生九江衛(wèi)生學校九江衛(wèi)生學校肝性腦病時血氨增高原因肝性腦病時血氨增高原因低鉀性堿中毒低鉀性堿中毒腸道、腎對氨的重吸收腸道、腎對氨的重吸收含氮物質(zhì)攝入過多，含氮物質(zhì)攝入過多，上消化道出血上消化道出血腸腔腸腔內(nèi)氨生成內(nèi)氨生成低血容量與缺氧低血容量與缺氧腎前性氮質(zhì)血癥腎前性氮質(zhì)血癥便秘便秘毒物吸收過多毒物吸收過多感染感染組

5、織分解增多組織分解增多低血糖低血糖腦乏氧，氨毒性增加腦乏氧，氨毒性增加鎮(zhèn)靜安眠藥鎮(zhèn)靜安眠藥抑制大腦皮層功能抑制大腦皮層功能血氨血氨九江衛(wèi)生學校九江衛(wèi)生學校血氨增高的后果血氨增高的后果影響腦的能量代謝：影響腦的能量代謝：干擾三羧酸循環(huán)干擾三羧酸循環(huán)消耗消耗ATPATP，影響乙酰輔酶，影響乙酰輔酶A A生成生成腦的能量供應不足腦的能量供應不足腦干網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)供能不足腦干網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)供能不足睡眠覺醒障礙睡眠覺醒障礙改變中樞神經(jīng)遞質(zhì)濃度：改變中樞神經(jīng)遞質(zhì)濃度：NHNH3 3直接損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)谷氨酰胺增多谷氨酰胺增多腦水腫腦水腫谷氨酸減少谷氨酸減少抑制大腦興奮性抑制大腦興奮性九江衛(wèi)

6、生學校九江衛(wèi)生學校身體狀況身體狀況根據(jù)根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 意識意識障礙障礙程度程度將肝性腦病分為四期將肝性腦病分為四期九江衛(wèi)生學校九江衛(wèi)生學校一期（前驅(qū)前）一期（前驅(qū)前）輕度性格改變和行為失常輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫撲翼樣震顫 撲撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指伸開時可見，手掌向背側(cè)伸展，手指伸開時可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)甚至肘與肩關(guān)到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動若緊握病人手一節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動若緊握病人手一分鐘，能感動病人抖

7、動。分鐘，能感動病人抖動。九江衛(wèi)生學校九江衛(wèi)生學校二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主；意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主；明顯的神經(jīng)體征明顯的神經(jīng)體征 ，如，如腱反射亢進，肌腱反射亢進，肌張力張力增增高，高，踝陣踝陣攣攣及錐體及錐體束征陽性；束征陽性；撲撲翼樣震顫存翼樣震顫存在在腦腦電圖有特征性異電圖有特征性異常常不不隨意運動及運動失調(diào)隨意運動及運動失調(diào)九江衛(wèi)生學校九江衛(wèi)生學校三期（昏睡期）三期（昏睡期）撲撲翼樣震顫仍可引出。翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽肌張力明顯增高，錐體束征陽性。性。腦電圖明顯異常腦電圖明顯異?；杌杷蓡拘眩┖途蓡拘眩┖途?/p>

8、神錯亂。神錯亂。九江衛(wèi)生學校九江衛(wèi)生學校四期（昏迷期）四期（昏迷期）撲撲翼樣震顫不能引出。翼樣震顫不能引出。淺昏迷時淺昏迷時對疼痛刺激尚有反應肌張力腱對疼痛刺激尚有反應肌張力腱反反射射仍亢進；仍亢進；深昏迷深昏迷時各時各種反射消失，種反射消失，肌張肌張力降低，瞳孔常散大力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥驚厥，裸陣攣和過度換氣。裸陣攣和過度換氣。腦電圖明顯異腦電圖明顯異常常意識完全喪失，不能喚醒。意識完全喪失，不能喚醒。九江衛(wèi)生學校九江衛(wèi)生學校輔助檢查輔助檢查慢慢性肝性腦病性肝性腦病尤其是門體分流性腦病尤其是門體分流性腦病血氨血氨多增多增高高急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常急性

9、肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常1.血血氨氨2.2.腦電圖檢查腦電圖檢查3.3.簡易智力測試簡易智力測試九江衛(wèi)生學校九江衛(wèi)生學校治療要點治療要點1.1.消消除誘除誘因：積極防治感染和上消化道出血，避免快速、因：積極防治感染和上消化道出血，避免快速、大量排鉀利尿和放腹水。不用或慎用鎮(zhèn)靜安眠藥，麻醉藥。大量排鉀利尿和放腹水。不用或慎用鎮(zhèn)靜安眠藥，麻醉藥。2.2.減減少腸內(nèi)毒物的生成和吸少腸內(nèi)毒物的生成和吸收收u限限制制蛋白質(zhì)攝蛋白質(zhì)攝入入量量u灌腸灌腸或?qū)a或?qū)a ：可用生理生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，：可用生理生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，禁用肥皂水灌腸。禁用肥皂水灌腸。u抑抑制制腸道腸道細菌生細菌生長

10、長：口服抗生素如甲硝唑、口服抗生素如甲硝唑、新霉素新霉素等等；口服乳果糖口服乳果糖，在結(jié)腸中被細菌分解為乳酸和醋酸，使在結(jié)腸中被細菌分解為乳酸和醋酸，使腸內(nèi)呈酸性，從而減少氨的產(chǎn)生、吸收。腸內(nèi)呈酸性，從而減少氨的產(chǎn)生、吸收。九江衛(wèi)生學校九江衛(wèi)生學校治療要點治療要點3.3.促促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂亂u降降氨藥氨藥物：物：L-L-鳥氨酸鳥氨酸-L-L-門冬氨酸門冬氨酸 ，谷谷氨酸氨酸鉀鉀/ /鈉，精鈉，精氨酸氨酸等等；u支鏈氨基酸支鏈氨基酸：口服或靜：口服或靜脈輸脈輸注支注支鏈氨基鏈氨基酸為酸為主的主的氨基酸混合氨基酸混合液?？梢?。可糾正氨

11、基酸代謝的不平衡，糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。4.4.防防治腦水腫，糾正水治腦水腫，糾正水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等九江衛(wèi)生學校九江衛(wèi)生學校護護理問題理問題急急性（慢性）意性（慢性）意識障礙識障礙 與與血氨升高血氨升高，大，大腦功腦功能紊亂有關(guān)。能紊亂有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與與肝功能衰肝功能衰竭消竭消化吸化吸收障收障礙限礙限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。有受傷的危險有受傷的危險 與病人意識障與病人意識障礙，精神異常、礙，精神異常、煩躁不安有關(guān)。煩躁不安有關(guān)。知識缺乏：缺乏預防肝性腦病的

12、有關(guān)知識知識缺乏：缺乏預防肝性腦病的有關(guān)知識。九江衛(wèi)生學校九江衛(wèi)生學校護理措施護理措施1.1.嚴密觀察病情變化嚴密觀察病情變化: :意識障礙程度、生命體征、意識障礙程度、生命體征、定期復查血氨、肝腎功能、電解質(zhì)。定期復查血氨、肝腎功能、電解質(zhì)。2.2.避免各種誘發(fā)因素避免各種誘發(fā)因素1 1）不用或慎用鎮(zhèn)靜安眠藥，麻醉藥。不用或慎用鎮(zhèn)靜安眠藥，麻醉藥。2 2）防止感染：加強基礎(chǔ)護理）防止感染：加強基礎(chǔ)護理, ,觀察體溫變化。觀察體溫變化。3 3）防止大量進液或輸液）防止大量進液或輸液4 4）避免快速利尿和大量放腹水，及時處理嚴重的避免快速利尿和大量放腹水，及時處理嚴重的嘔吐和腹瀉。嘔吐和腹瀉。九

13、江衛(wèi)生學校九江衛(wèi)生學校5）保）保持大便通持大便通暢：便秘者，可口服或鼻飼暢：便秘者，可口服或鼻飼50%MgSO43050ml導瀉導瀉。3.飲食護理飲食護理 發(fā)病開始數(shù)日內(nèi)發(fā)病開始數(shù)日內(nèi)禁蛋白質(zhì)飲食禁蛋白質(zhì)飲食，給予給予高熱量、高維生素（禁用高熱量、高維生素（禁用VitB6VitB6）飲食，以碳水化合）飲食，以碳水化合物為主要食物物為主要食物。神志清醒后，逐漸增加蛋白質(zhì)飲食，不超過神志清醒后，逐漸增加蛋白質(zhì)飲食，不超過20g/20g/日日，以后每以后每3-53-5天增加天增加10g10g，但短期內(nèi)不能超過，但短期內(nèi)不能超過40-50g/d40-50g/d，以植物蛋白為好以植物蛋白為好。顯著腹水者

14、限鈉應。顯著腹水者限鈉應250mg/d250mg/d，水入水入量一般為尿量量一般為尿量+1000ml/d+1000ml/d。護理措施護理措施九江衛(wèi)生學校九江衛(wèi)生學校p乳乳果糖應用時從果糖應用時從小劑量開始小劑量開始。p服用服用新霉素不宜超過新霉素不宜超過1 1個月個月，并做好聽力和腎功，并做好聽力和腎功能監(jiān)測能監(jiān)測。p應用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉時，兩者比例應應用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉時，兩者比例應根據(jù)根據(jù)血清鉀、鈉濃度血清鉀、鈉濃度和病情而定。和病情而定。p應用精氨酸時，滴注應用精氨酸時，滴注速度不宜過快速度不宜過快，不宜與堿，不宜與堿性溶液配伍使用。性溶液配伍使用。p大量輸注葡萄糖時，大量輸注葡萄糖

15、時，警惕低血鉀、心力衰竭、警惕低血鉀、心力衰竭、肺水腫肺水腫。4.藥物護理藥物護理護理措施護理措施九江衛(wèi)生學校九江衛(wèi)生學校5.意識障礙病人的護理意識障礙病人的護理 對于躁動不安者需加床對于躁動不安者需加床欄，必要時宜用保護帶，以防墜床。欄，必要時宜用保護帶，以防墜床。6.6.昏迷病人的護理昏迷病人的護理 病病人仰臥位，頭偏向一側(cè)人仰臥位，頭偏向一側(cè)。保保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給持呼吸道通暢，保證氧氣的供給。作。作好口腔、好口腔、眼部、皮膚的護理眼部、皮膚的護理。 尿潴留病人給予留置導尿，尿潴留病人給予留置導尿，并記錄尿量、顏色、氣味并記錄尿量、顏色、氣味。 給病人做肢體被動運給病人做肢體被

16、動運動。動。護理措施護理措施九江衛(wèi)生學校九江衛(wèi)生學校保健指導保健指導u介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關(guān)知識介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關(guān)知識u指導病人和家屬認識肝腦的誘發(fā)因素指導病人和家屬認識肝腦的誘發(fā)因素u告訴家屬肝腦的早期征象，以便及時診告訴家屬肝腦的早期征象，以便及時診治治u認識疾病嚴重性，加強病人自我保健意識，家認識疾病嚴重性，加強病人自我保健意識，家屬給予支持屬給予支持u遵醫(yī)囑正確服藥，并了解藥物作用，定期隨訪遵醫(yī)囑正確服藥，并了解藥物作用，定期隨訪復診。復診。九江衛(wèi)生學校九江衛(wèi)生學校經(jīng)典例題經(jīng)典例題1.1.肝硬化合并上消化道大出血經(jīng)止血后常并發(fā)肝硬化合并上消化道大出血經(jīng)止血后常并發(fā)A.A

17、.癌變癌變 B. B.窒息窒息 C. C.肝性腦病肝性腦病 D. D.感染感染 E.E.黃疸黃疸2.2.肝性腦病最具有特征性的體征是肝性腦病最具有特征性的體征是A.A.腱反射亢進腱反射亢進 B. B.肌張力增加肌張力增加 C. C.撲翼樣震顫撲翼樣震顫D.D.踝陣攣踝陣攣 E. E.巴賓斯基征陽性巴賓斯基征陽性3.3.患者，女性，患者，女性，5353歲。因突歲。因突然然意識障礙伴右側(cè)肢體癱瘓意識障礙伴右側(cè)肢體癱瘓入院。查體入院。查體：呼之不應，壓眶有痛苦表情，角膜反射及呼之不應，壓眶有痛苦表情，角膜反射及瞳孔對光反射存在。護士判斷該患者意識狀態(tài)為瞳孔對光反射存在。護士判斷該患者意識狀態(tài)為A.A

18、.深昏迷深昏迷 B. B.昏睡昏睡 C. C.嗜睡嗜睡D.D.淺昏迷淺昏迷 E. E.意識模糊意識模糊CCD九江衛(wèi)生學校九江衛(wèi)生學校經(jīng)典例題經(jīng)典例題4.4.意識完全喪失，對各種刺激均無反應及生命體征不穩(wěn)定。意識完全喪失，對各種刺激均無反應及生命體征不穩(wěn)定。這種情況屬于意識狀態(tài)的這種情況屬于意識狀態(tài)的 A. A.嗜睡嗜睡 B. B.意識模糊意識模糊 C. C.昏睡昏睡 D. D.淺昏迷淺昏迷 E. E.深昏迷深昏迷5.5.肝癌患者術(shù)前腸道準備中，口服新霉素的主要目的是肝癌患者術(shù)前腸道準備中，口服新霉素的主要目的是 A. A.防止便秘防止便秘 B. B.增加腸蠕動增加腸蠕動 C. C.減少氨的產(chǎn)生減少氨的產(chǎn)生 D. D.減少胃腸道出血減少胃腸道出血 E. E.減輕腹壓減輕腹壓6.6.患者，男性，患者，男性，5252歲。確診為肝性腦病，現(xiàn)給予乳果糖口服歲。確診為肝性腦病，現(xiàn)給予乳果糖口服目的是為了目的是為了 A. A.導瀉導瀉 B. B.酸化腸道酸化腸道 C. C.抑制腸菌生長抑制腸菌生長 D. D.補充能量補充能量 E. E.保護肝臟保護肝臟ECB九江衛(wèi)生學校九江衛(wèi)生學校經(jīng)典例題經(jīng)典例題7.7.關(guān)于肝性腦病