類消化不良疾病及藥物治療

1、類消化不良疾病及藥物治療im worriedand concerned gi symptoms bother me!my whole life is affectedheartburn disturbs my sleepi cannot eat and drink whateveri like i cannot bendover or exerciseillustrator: eric wernernp: 醫(yī)生，我總覺得胸口這里發(fā)燙醫(yī)生，我總覺得胸口這里發(fā)燙,好象喝了開水一樣。好象喝了開水一樣。nd: 還有其他什么不舒服的嗎還有其他什么不舒服的嗎?np: 有時還覺得喉嚨象有什么東西堵住一樣。有

2、時還覺得喉嚨象有什么東西堵住一樣。nd: 多長時間了多長時間了?np: 有一年多了。有一年多了。nd：以前有什么疾病嗎：以前有什么疾病嗎?np: 平時身體蠻好的平時身體蠻好的nd: 你抽煙、喝酒嗎？你抽煙、喝酒嗎？np：煙酒都不沾，喜歡喝咖啡，喝了后就不舒服。：煙酒都不沾，喜歡喝咖啡，喝了后就不舒服。nd: 哦，知道了。你哦，知道了。你胃食管反流病胃食管反流病gastroesophageal reflux diseasegerd 胃胃- -十二指腸內(nèi)容物反流入食管引十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎, ,以及咽喉、氣道等食管以外組織的化以

3、及咽喉、氣道等食管以外組織的化學(xué)性炎癥性損害學(xué)性炎癥性損害. .n西方國家西方國家n胃食管反流癥狀：胃食管反流癥狀：7-15ngerd：患病率：患病率 5n年齡：年齡：發(fā)病率隨年齡增長而增發(fā)病率隨年齡增長而增加，以加，以 4060歲為高峰歲為高峰n性別：性別：男女發(fā)病大致相當(dāng)，但男女發(fā)病大致相當(dāng)，但re以男性為多（以男性為多（23：1）國內(nèi)：國內(nèi)：患病率較西方國家者為低，且病情較輕。患病率較西方國家者為低，且病情較輕。北京與上海：北京與上海： gerd患病率：患病率：5.77re發(fā)生率：發(fā)生率：1.92 抗反流防御抗反流防御反流物的攻擊反流物的攻擊抗反流屏障抗反流屏障食管清除作用食管清除作用食

4、管粘膜屏障食管粘膜屏障胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶非結(jié)合膽鹽非結(jié)合膽鹽胰酶胰酶抗反流屏障抗反流屏障l下食管括約肌下食管括約肌 ( (les) les) tlesrtlesr低張低張leslesh+ and lesh+ and lesl膈肌角膈肌角l膈食管韌帶膈食管韌帶lhishis角角 食管清除食管清除l 蠕動蠕動l 重力重力l 唾液唾液食食粘膜屏障粘膜屏障l上皮屏障上皮屏障l后上皮屏障后上皮屏障 胃排空胃排空hclpepsinpancreatic enzymes下食管括約肌下食管括約肌（les）食管清除作用食管清除作用膈腳作用膈腳作用食管粘膜屏障食管粘膜屏障食管裂孔疝食管裂孔疝反流物的攻擊作用反

5、流物的攻擊作用胃運動功能胃運動功能反流性食管炎反流性食管炎the role of h. pylori in gerd is questionablenin general, infection with h. pylori causesgastric disease.nbut is h. pylori infection protectiveagainst gerd?燒燒 心心heart burn胸胸 痛痛chest pain 反酸反酸regurgitation describing heartburn as “a burning feeling rising from the stomach

6、 or lower chest up towards the neck” can help patients recognise this symptom.n=196patients do not always correctly identify the symptom of heartburn42%reflux questionnairenidentified a burning feeling rising from the stomach or lower chest up towards the neck as their main symptomcarlsson et al 199

7、8a咽喉部癥狀咽喉部癥狀 咽部異物感、發(fā)聲困難、咳嗽、癔球癥、喉痛、聲嘶咽部異物感、發(fā)聲困難、咳嗽、癔球癥、喉痛、聲嘶肺部癥狀肺部癥狀 嗆咳、哮喘樣發(fā)作、吸入性肺炎、肺不張、肺膿腫嗆咳、哮喘樣發(fā)作、吸入性肺炎、肺不張、肺膿腫和肺間質(zhì)纖維化和肺間質(zhì)纖維化食管以外的刺激癥狀食管以外的刺激癥狀cough responsestimulation of vagus nervegastric refluxateesophagealbronchial transmission via cough centreaspiration to lowerrespiratory treegastric refluxa

8、tecough can be caused by acid refluxate entering the lung and/or stimulating the vagus nerveirwin et al 1993; irwin et al 2000n上消化道出血上消化道出血n食管狹窄食管狹窄nbarrett食管和食管和barrett潰瘍潰瘍n癌變癌變 內(nèi)鏡陰性內(nèi)鏡陰性gerd （endoscopic negative reflux disease, enrd）(非糜爛性非糜爛性gerd， non-erosive reflux disease, nerd) 內(nèi)鏡陽性內(nèi)鏡陽性gerd （糜爛性

9、（糜爛性gerd）1.1.內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡檢查： 是診斷是診斷rere最準(zhǔn)確的方法最準(zhǔn)確的方法 gerd: two main categoriespatients with enrd60%patients with esophagitis40%patients without complications 35%patients with complications 5%patients with gerd100%adapted from quigley 20012. 24h食管食管ph監(jiān)測：是目前診斷有否監(jiān)測：是目前診斷有否胃食管反流最好的定性與定量的胃食管反流最好的定性與定量的檢查方法。檢查方

10、法。 ph4為確定反流存在的界限點。為確定反流存在的界限點。ph4的時間稱為的時間稱為反流時間反流時間，是臨，是臨床應(yīng)用最廣泛的反流變量。床應(yīng)用最廣泛的反流變量。 在內(nèi)鏡下將特制的無導(dǎo)管在內(nèi)鏡下將特制的無導(dǎo)管 ph 電電極送達(dá)極送達(dá) les 上緣之上上緣之上 5 cm 處，并吸處，并吸附于管壁附于管壁bravo ph膠囊膠囊3. 食管吞鋇食管吞鋇x線檢查線檢查n敏感性不高敏感性不高n排除食管癌等排除食管癌等n鋇餐檢查，觀察食管鋇餐檢查，觀察食管的運動情況，可注意的運動情況，可注意到有無返流征象到有無返流征象 滴注滴注0.1n0.1n鹽酸時出現(xiàn)類同平鹽酸時出現(xiàn)類同平時的癥狀（胸骨后疼痛或燒心）時

11、的癥狀（胸骨后疼痛或燒心）則認(rèn)定本試驗則認(rèn)定本試驗陽性陽性bernstein試驗（酸滴注試驗）試驗（酸滴注試驗）n從記錄圖形可測出從記錄圖形可測出les的壓力、長度，的壓力、長度，以及位置以及位置n可同時檢查食管的可同時檢查食管的順應(yīng)性等順應(yīng)性等nles壓壓6 mmhg時，易導(dǎo)致返流時，易導(dǎo)致返流 食道食道les3 cm5 cm5 cm5 cmp1p2p3p4p1p2p3p4灌注系統(tǒng) 壓力傳感器壓力傳感器食道導(dǎo)管食道導(dǎo)管 6.治療試驗（質(zhì)子泵抑制劑試驗）治療試驗（質(zhì)子泵抑制劑試驗） 對疑及對疑及gerd的患者，可服用奧美拉唑的患者，可服用奧美拉唑20mg，每日，每日2次，連服次，連服1周，周，

12、以確定是否為以確定是否為gerd。若癥狀消失或基本好轉(zhuǎn)可診斷。若癥狀消失或基本好轉(zhuǎn)可診斷gerd。 對于有非典型癥狀患者亦可運用此作試驗性治療。對于有非典型癥狀患者亦可運用此作試驗性治療。n酸與膽汁混合返流居酸與膽汁混合返流居多，對食管損傷較大多，對食管損傷較大n用用 bilitec 2000 來測來測定返流物中的膽紅素定返流物中的膽紅素7. 食管內(nèi)膽紅素測定食管內(nèi)膽紅素測定l證明反流證明反流食管鋇餐檢查食管鋇餐檢查24 24 小時動態(tài)小時動態(tài)phph試驗試驗l確定確定gerdgerd是癥狀的病因是癥狀的病因bernsteinbernstein試驗試驗與癥狀相聯(lián)系的與癥狀相聯(lián)系的2424小時小

13、時phph試驗試驗l食管損傷食管損傷食管鋇餐檢查食管鋇餐檢查內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查n有明顯的反流癥狀有明顯的反流癥狀n內(nèi)鏡下有食管炎的表現(xiàn)內(nèi)鏡下有食管炎的表現(xiàn)n食管過度酸反流的客觀證據(jù)食管過度酸反流的客觀證據(jù)n食管腔內(nèi)食管腔內(nèi)phph監(jiān)測和膽紅素監(jiān)測監(jiān)測和膽紅素監(jiān)測n其他原因食管炎其他原因食管炎：藥物性、感染性、放射性等藥物性、感染性、放射性等n胸痛胸痛：心臟疾病、膽道疾病、彌漫性食管痙攣心臟疾病、膽道疾病、彌漫性食管痙攣n泛酸泛酸：消化性潰瘍、功能性消化不良等消化性潰瘍、功能性消化不良等n吞咽困難吞咽困難：食管癌、賁門失弛緩癥、硬皮病等食管癌、賁門失弛緩癥、硬皮病等n其他其他：出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)時，

14、須與該系統(tǒng)有關(guān)出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)時，須與該系統(tǒng)有關(guān)疾病進(jìn)行鑒別疾病進(jìn)行鑒別鑒別診斷鑒別診斷 一般治療一般治療 藥物治療藥物治療 維持治療維持治療 抗反流手術(shù)治療抗反流手術(shù)治療 并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療l飲食：高蛋白低脂；飲食：高蛋白低脂；少食多餐；避免煙酒、少食多餐；避免煙酒、咖啡、濃茶等咖啡、濃茶等l生活習(xí)慣：抬高床頭；生活習(xí)慣：抬高床頭；衣著寬松；保持大便衣著寬松；保持大便通暢通暢l其他：咀嚼口香糖等其他：咀嚼口香糖等n質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑n omeprazolen lansoprazolen pentoprazolen rabeprazolen esomeprazoleh h2 2受體

15、阻斷劑受體阻斷劑n cimetidinen ranitidinen famotidinen nizatidine粘膜保護(hù)劑粘膜保護(hù)劑n鋁碳酸鎂鋁碳酸鎂n硫硫 糖糖 鋁鋁促動力劑促動力劑l胃復(fù)安胃復(fù)安:中樞和周圍多巴胺受體拮抗劑中樞和周圍多巴胺受體拮抗劑l多潘立酮多潘立酮:多巴胺受體拮抗劑多巴胺受體拮抗劑l西沙必利西沙必利:選擇性選擇性5-ht4激動劑激動劑l莫沙必利莫沙必利:部分選擇性部分選擇性5-ht4激動激動l紅霉素類紅霉素類:胃動素受體激動劑胃動素受體激動劑n目前對于膽汁返流的治療常目前對于膽汁返流的治療常用硫糖鋁和鋁碳酸鎂，以吸用硫糖鋁和鋁碳酸鎂，以吸附膽汁，以后者為佳附膽汁，以后者為

16、佳n宜用促動力藥，以減少返流宜用促動力藥，以減少返流n中和胃酸中和胃酸n與與80%胃蛋白酶原呈可逆性結(jié)合胃蛋白酶原呈可逆性結(jié)合n能能 100% 與膽酸鹽和溶血性卵磷脂與膽酸鹽和溶血性卵磷脂結(jié)合，在酸性環(huán)境下防止膽酸鹽和結(jié)合，在酸性環(huán)境下防止膽酸鹽和溶血性卵磷脂對胃黏膜的破壞作用溶血性卵磷脂對胃黏膜的破壞作用n胃黏膜保護(hù)作用，加固胃黏膜胃黏膜保護(hù)作用，加固胃黏膜屏障屏障n有一定的膽汁吸附作用有一定的膽汁吸附作用 常有憂郁、焦慮等心理障礙常有憂郁、焦慮等心理障礙 黛安神黛安神 百憂解百憂解食管損傷食管損傷引起的癥狀引起的癥狀返流性食管炎返流性食管炎返流引起的狹窄返流引起的狹窄barrett s 食

17、管食管腺癌腺癌癥狀癥狀并發(fā)癥并發(fā)癥經(jīng)典的返流癥狀經(jīng)典的返流癥狀 返流引起的胸痛癥狀返流引起的胸痛癥狀已經(jīng)確立與返已經(jīng)確立與返流相關(guān)的疾病流相關(guān)的疾病返流性咳嗽返流性咳嗽返流性喉炎返流性喉炎返流性哮喘返流性哮喘牙齒侵蝕損傷牙齒侵蝕損傷食管外的癥狀食管外的癥狀 蒙特利爾蒙特利爾gerdgerd定義與分類定義與分類 推測與返流推測與返流 相關(guān)的疾病相關(guān)的疾病鼻竇炎鼻竇炎肺部纖維化肺部纖維化咽炎咽炎反復(fù)發(fā)作的中耳炎反復(fù)發(fā)作的中耳炎（vakil et al, am j gastroenterol 2006癥狀是診斷癥狀是診斷gerd的重要工具的重要工具n典型的不適癥狀 (燒心、返酸或胃內(nèi)容物返流)有助于

18、診斷gerdn典型的返流癥狀在診斷gerd的敏感度上是適中的n典型的返流綜合征(燒心和返流)非常具有特異性vakil et al, am j gastroenterol 2006, klauser et al, lancet 1990? x2 每天質(zhì)子泵抑制劑每天質(zhì)子泵抑制劑+ h2受體拮抗劑治療受體拮抗劑治療x2 daily ppix1 daily ppix1每天每天劑量的劑量的質(zhì)子泵抑制劑治療質(zhì)子泵抑制劑治療胃腸道動力藥物胃腸道動力藥物+ h2受體拮抗劑治療受體拮抗劑治療胃腸道動力藥物胃腸道動力藥物*抗酸治療抗酸治療+生活方式生活方式抗酸治療抗酸治療生活方式生活方式h2受體拮抗劑受體拮抗劑*或或最好療效最好療效最差療效最差療效gerd治療方法的主流選擇治