呼吸系統(tǒng)疾病總論P(yáng)PT課件

1、1. 發(fā)病率、死亡率高2. 多病種變化 3. 各種診療技術(shù)不斷提高4. 專(zhuān)科護(hù)理迅速發(fā)展呼吸系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)感染、慢阻肺、MT、彌漫性間質(zhì)纖維化日趨增多呼吸康復(fù)、醫(yī)療基礎(chǔ)理論和技術(shù)尚待深入研究（疾病預(yù)防、維護(hù)和恢復(fù)肺功能，提高生命質(zhì)量）第1頁(yè)/共152頁(yè)呼吸系統(tǒng)疾病分類(lèi)感染性疾病：支氣管炎（急慢性）、肺炎 支氣管擴(kuò)張、肺膿腫阻塞性肺部疾?。郝А⒎螝饽[、哮喘、支氣管擴(kuò)張傳染性疾?。悍谓Y(jié)核腫瘤：原發(fā)性支氣管肺癌、肺淋巴肉瘤職業(yè)?。簤m肺功能障礙：呼吸衰竭肺間質(zhì)性疾?。簭浡苑伍g質(zhì)纖維化第2頁(yè)/共152頁(yè) 呼吸系統(tǒng)的功能： 防御免疫 非特異防御 特異性防御 代謝功能（內(nèi)分泌功能）主要功能 氣體交換次要

2、功能第3頁(yè)/共152頁(yè)呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能 解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 功 能上 呼 吸 道鼻腔、鼻毛、鼻竇黏膜、毛細(xì)血管網(wǎng)咽喉、會(huì)厭、聲帶氣體通道、過(guò)濾、保濕、加溫、嗅覺(jué)加溫、濕潤(rùn)反射、發(fā)音呼吸道第4頁(yè)/共152頁(yè)下 呼 吸 道 解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 功 能傳導(dǎo)性氣道 通氣膜性氣道 換氣換氣功能 平衡氣體壓力 表面積大, 組成氣血屏障 Kohns孔肺泡支氣管0級(jí) 粗、直徑大、 截面積少23級(jí) 細(xì)、直徑小、 截面積大、 阻力小支氣管壁-黏膜層、黏膜下 層、固有層清除、分泌支撐呼吸道第5頁(yè)/共152頁(yè)氣管-支氣管樹(shù)的結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)性氣道氣體交換性氣道特點(diǎn)：呼吸道逐級(jí)分支 直徑逐漸變小、 總截面積增大、 氣體流速減慢。第六級(jí)

3、以下細(xì)支氣管 直徑約2mm，稱小 氣道。小氣道阻力占總氣道 阻力 1500ml/日， 增加蛋白質(zhì)和維生素， 尤其是VitC及VitE的攝入。第20頁(yè)/共152頁(yè)3病情觀察咳嗽的性質(zhì)、發(fā)生或持續(xù)時(shí)間、程度、音色等。 咳痰的顏色、量、性質(zhì)、氣味，以及正確收集痰標(biāo)本。第21頁(yè)/共152頁(yè)4促進(jìn)有效排痰 （胸部物理治療 - CPT） 利用機(jī)械的力量使呼吸道內(nèi)分泌物松動(dòng)并排出體外。深呼吸有效咳嗽胸部叩擊體位引流機(jī)械吸引第22頁(yè)/共152頁(yè)（1）深呼吸有效咳嗽- 坐位或半臥位 - 緩慢深呼吸數(shù)次 - 吸氣終了屏氣片刻 - 進(jìn)行23次短促有力咳嗽 - 咳嗽時(shí)腹肌收縮，或用手按壓上腹部。 - 每24h進(jìn)行1次

4、。第23頁(yè)/共152頁(yè)（2）胸部叩擊 方法： 取坐位或側(cè)臥位 手指摒攏呈扶碗狀，迅速而規(guī)律地叩擊。 從下往上，自外而內(nèi) 叩擊同時(shí)鼓勵(lì)病人作 深呼吸有效咳嗽。第24頁(yè)/共152頁(yè)背部叩擊時(shí)間： 每次叩擊515min 每一肺葉反復(fù)叩擊 1-3min 餐后2小時(shí)至 餐前半小時(shí)完成第25頁(yè)/共152頁(yè) 操作前： 向病人作簡(jiǎn)要說(shuō)明，取得病人 理解與配合，應(yīng)作肺部聽(tīng)診。 操作中： 要注意病人的反應(yīng)。 操作后： 詢問(wèn)病人的感受，做好口腔護(hù)理 觀察咳嗽、排痰情況 復(fù)查肺部呼吸音及羅音變化。注意事項(xiàng)：第26頁(yè)/共152頁(yè) 禁忌: 咯血、心血管功能狀況不穩(wěn)定、 未經(jīng)引流氣胸、肋骨骨折及有病理 性骨折史者。 避免在

5、骨骼突起部位進(jìn)行。 預(yù)防直接叩擊胸壁引起皮膚發(fā)紅， 宜用單層薄布保護(hù)皮膚。 叩擊時(shí)要避開(kāi)紐扣、拉練等。 叩擊力量要適中，以不使病人感到 疼痛為宜。 第27頁(yè)/共152頁(yè)（3）體位引流原理：利用重力使肺、支氣管內(nèi)分泌物 順支氣管排出體外。指征：有大量膿痰者禁忌：明顯呼吸困難、意識(shí)障礙、 紫紺、嚴(yán)重心血管疾病，近期 有大咯血。第28頁(yè)/共152頁(yè)方法：方法： 確定部位、體位確定部位、體位 餐前進(jìn)行餐前進(jìn)行 次日，持續(xù)次日，持續(xù)minmin次。次。 加強(qiáng)效果：霧化吸入、有效咳嗽、加強(qiáng)效果：霧化吸入、有效咳嗽、胸部叩擊。胸部叩擊。 應(yīng)有護(hù)士或家人陪同應(yīng)有護(hù)士或家人陪同第29頁(yè)/共152頁(yè)（4）機(jī)械吸引

6、指征：咳嗽反射減弱或消失者 意識(shí)不清 分泌物粘稠無(wú)力咯出者途徑： 經(jīng)鼻腔、 氣管插管 氣管切開(kāi)第30頁(yè)/共152頁(yè)二、肺源性呼吸困難護(hù)理評(píng)估 相關(guān)病史及特點(diǎn)、嚴(yán)重程度， 對(duì)人體功能影響，診斷、護(hù)理和 治療經(jīng)過(guò)。主要護(hù)理診斷 氣體交換受損 目標(biāo) 病人呼吸困難減輕第31頁(yè)/共152頁(yè)護(hù)理措施1.環(huán)境2.飲食護(hù)理3.心理護(hù)理4.保持呼吸道通暢,增加通氣量 深而慢的呼吸 縮唇、腹式呼吸 痰液引流5.用藥護(hù)理6.氧療和機(jī)械通氣第32頁(yè)/共152頁(yè)三、咯血 相關(guān)病史及特點(diǎn)、嚴(yán)重程度， 診斷、護(hù)理和治療經(jīng)過(guò)。 焦慮、恐懼，有窒息的危險(xiǎn) 病人緊張心情放松，咯血期間不發(fā)生窒息，或一旦發(fā)生能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。護(hù)理評(píng)估主要

7、護(hù)理診斷目標(biāo)第33頁(yè)/共152頁(yè)1.病情觀察2.合適體位3.止血措施4.心理護(hù)理5. 搶救物品準(zhǔn)備6.出現(xiàn)窒息立即采取急救護(hù)理護(hù)理措施第34頁(yè)/共152頁(yè)支氣管哮喘的護(hù)理進(jìn)展支氣管哮喘的護(hù)理進(jìn)展復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院王蓓玲王蓓玲第35頁(yè)/共152頁(yè)定義： 支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)，是一種以肥大細(xì)胞反應(yīng)、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的氣道慢性炎癥性疾病。臨床表現(xiàn)為突然的、反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽癥狀。第36頁(yè)/共152頁(yè)流行病學(xué) 哮喘是發(fā)達(dá)國(guó)家中發(fā)展最快、受累人 群最多的醫(yī)護(hù)問(wèn)題之一，其患病率和 死亡率均一直上升。 各國(guó)發(fā)病率113%不等。 亞洲國(guó)家5%左右 全世界哮喘患者億人。

8、我國(guó)發(fā)病率14%，40%有家屬史。第37頁(yè)/共152頁(yè)環(huán)境因素激發(fā)因子癥狀性哮喘遺傳易感個(gè)體炎細(xì)胞、細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮C及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)和功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性發(fā)病機(jī)制示意圖第38頁(yè)/共152頁(yè) 哮喘病的特點(diǎn): 起病急，病情變化快， 可在幾分鐘內(nèi)突然發(fā)作，甚至危及生命， 與外界環(huán)境和心理因素有關(guān)。 正確積極的護(hù)理措施可以避免哮喘發(fā)作，促進(jìn)哮喘發(fā)作的恢復(fù)，也是哮喘治療中不可缺少的一部分。第39頁(yè)/共152頁(yè)教 育規(guī)律隨訪病情監(jiān)測(cè)和 評(píng)價(jià)制定發(fā)作期 處理方案避免誘因 制定長(zhǎng)期管理用藥計(jì)劃WHO關(guān)于哮喘長(zhǎng)期系統(tǒng)管理計(jì)劃6部分鼓勵(lì)哮喘患者與醫(yī)護(hù) 人員建立伙伴關(guān)系避免和控制誘

9、發(fā)因素，減少?gòu)?fù)發(fā)規(guī)律的監(jiān)測(cè)肺功，客觀評(píng)價(jià)發(fā)作程度長(zhǎng)期定期隨訪保健第40頁(yè)/共152頁(yè)第一部分 教 育第41頁(yè)/共152頁(yè)一、 病人教育在疾病防治中的作用 病人教育是指醫(yī)務(wù)人員和健康教育工作者給病人和病人家屬傳授相關(guān)疾病的基本機(jī)理和防治知識(shí)，使病人由被動(dòng)治療轉(zhuǎn)為積極參與治療，達(dá)到更好的治療效果，提高病人的生活質(zhì)量，減少發(fā)病和死亡的目的。 病人教育是哮喘現(xiàn)代治療的重要內(nèi)容之一，在疾病診斷之后就開(kāi)始，并貫穿在疾病治療、護(hù)理的全過(guò)程中。 所有醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)參與病人教育。第42頁(yè)/共152頁(yè)二、哮喘病人教育的重要性 支氣管哮喘是一種需要長(zhǎng)期治療的慢性氣道炎性疾病，單純依靠醫(yī)院和醫(yī)生難以有效控制病情，任何

10、一種治療措施都需要取得病人的配合。 忽視緩解期治療，“臨時(shí)抱佛腳”僅在哮喘發(fā)作時(shí)才治療，易導(dǎo)致嚴(yán)重發(fā)作，久而久之發(fā)展成肺氣腫、肺心病、呼吸衰竭。第43頁(yè)/共152頁(yè) 在英國(guó)和威爾士近年的一項(xiàng)哮喘死亡原因調(diào)查中證實(shí)，在每年死于哮喘的1000余人中，相當(dāng)一部分是可以避免的，其原因： 1臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)哮喘發(fā)作的嚴(yán)重性估計(jì)不足或缺乏認(rèn)識(shí)；2病人對(duì)自己病情估計(jì)和認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致治療不足；3病人濫用藥物導(dǎo)致劑量過(guò)大；4病人不能正確掌握用藥技術(shù)。 上述因素中，后三項(xiàng)完全可通過(guò)對(duì)病人的教育而解決。盡快地對(duì)病人進(jìn)行教育，使病人盡快地建立起一套完整的自我管理體系(包括自我評(píng)價(jià)、自我預(yù)防、自我治療)非常重要。第44頁(yè)/

11、共152頁(yè)三、教育方式和對(duì)象1方式 最常用和較好的方式是舉辦哮喘病人學(xué)習(xí)班的，采用講解、咨詢、座談會(huì)、看幻燈、看錄像、聽(tīng)錄音的形式。家庭訪視。 通過(guò)各種學(xué)會(huì)組織教育活動(dòng):變態(tài)反應(yīng)學(xué)會(huì)、哮喘學(xué)會(huì)和呼吸學(xué)會(huì)。 文學(xué)宣教如報(bào)刊、雜志、科普叢書(shū)、黑板報(bào)。 通過(guò)新聞媒介如電視、廣播，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，社區(qū)健康教育機(jī)構(gòu)等開(kāi)展哮喘病人教育。 對(duì)兒童通過(guò)舉辦哮喘夏令營(yíng)或野營(yíng)等寓教于樂(lè)的方式進(jìn)行教育。第45頁(yè)/共152頁(yè) 把有關(guān)哮喘的知識(shí)編制成家教小冊(cè)子，分發(fā)給病人，讓病人可隨時(shí)利用時(shí)間閱讀。這種小冊(cè)子既要通俗易懂，又要有一定深度，既要全面又要重點(diǎn)突出，以進(jìn)一步幫助哮喘病人了解有關(guān)哮喘的多方面的知識(shí)。2對(duì)象 病人和患

12、者家屬； 必要時(shí)也可以邀請(qǐng)學(xué)生的老師、保姆參加。 教育者應(yīng)由具有豐富哮喘知識(shí)的醫(yī)生或護(hù)士擔(dān)任。三、教育方式和對(duì)象第46頁(yè)/共152頁(yè)四、教育內(nèi)容理解什么是哮喘理解哮喘的發(fā)病機(jī)理 氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性間的關(guān)系 (1)氣道炎癥氣道炎癥是一種變態(tài)反應(yīng)性炎癥，大多是由吸入性變應(yīng)原引起的。（2）氣道高反應(yīng)性在氣道炎癥的哮喘病人，氣道對(duì)各種刺激的反應(yīng)性增高，在受到對(duì)正常人無(wú)反應(yīng)的刺激時(shí)就會(huì)產(chǎn)生保護(hù)性支氣管收縮反應(yīng)，出現(xiàn)哮喘癥狀。第47頁(yè)/共152頁(yè)3.了解哮喘的特點(diǎn)： 支氣管哮喘是多種病因引起的； 哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥； 哮喘的特征是氣道高反應(yīng)性和支氣管痙攣； 臨床表現(xiàn)為突然的、反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難

13、、胸悶和咳嗽。 氣道阻塞是可逆性的，可自行緩解或用藥后緩解。四、教育內(nèi)容第48頁(yè)/共152頁(yè)4.了解致敏因素和激發(fā)因素 可引起或加重氣道炎癥、誘發(fā)哮喘的物質(zhì)，稱為致敏因素或誘發(fā)因素。包括吸入、食入、接觸等。 吸入性變應(yīng)原是目前最重要的氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性的誘發(fā)因素。有室內(nèi)、室外、和職業(yè)致敏物質(zhì)四、教育內(nèi)容第49頁(yè)/共152頁(yè) 室內(nèi)變應(yīng)原：室塵螨、動(dòng)物變應(yīng)原、蟑螂變應(yīng)原和真菌。 室外變應(yīng)原：花粉和真菌。主要花粉來(lái)源于樹(shù)木、牧草和雜草花粉，而不是觀賞花的花粉。霉菌和酵母也是室外的氣傳變應(yīng)原。 職業(yè)性致敏物質(zhì)發(fā)生在一些接觸動(dòng)物皮屑和尿蛋白、植物蛋白、無(wú)機(jī)和有機(jī)化學(xué)物質(zhì)的制造、管理、運(yùn)輸和使用等行業(yè)

14、。四、教育內(nèi)容第50頁(yè)/共152頁(yè) 激發(fā)因素：可發(fā)生支氣管痙攣和哮喘癥狀，但不引起氣道炎癥的刺激，稱為激發(fā)因素。它們激發(fā)的氣道梗阻和哮喘癥狀的嚴(yán)重程度和病人的氣道反應(yīng)性和氣道炎癥的程度相關(guān)， 激發(fā)因素包括運(yùn)動(dòng)、冷空氣、吸煙、大笑、情緒波動(dòng)和一般濃度的吸人性刺激物質(zhì)。四、教育內(nèi)容第51頁(yè)/共152頁(yè)5.理解緩解期治療的重要性 要讓病人熟悉哮喘藥物治療方法。 讓病人掌握用藥的時(shí)間、頻率、用藥技術(shù)等。 認(rèn)識(shí)吸入治療是主要的給要方式。 知道哮喘治療的藥物種類(lèi) 抑制氣道變應(yīng)性炎癥 糖皮質(zhì)激素 緩解支氣管平滑肌痙攣 2腎上腺素受體激動(dòng)劑 茶堿類(lèi) 抗膽堿藥 炎癥介質(zhì)拮抗劑四、教育內(nèi)容第52頁(yè)/共152頁(yè)四、

15、教育內(nèi)容 藥物制劑 糖漿、片劑(速效、長(zhǎng)效和緩釋)、定量吸入器、干粉吸入器、霧化溶液等 還應(yīng)讓病人了解哮喘急性發(fā)作的先兆，用藥時(shí)機(jī)、何時(shí)求醫(yī)。第53頁(yè)/共152頁(yè)第二部分避免誘因第54頁(yè)/共152頁(yè)一、 居室的安排（一）保持空氣潔凈 哮喘病人由于氣道炎癥導(dǎo)致的氣道高反應(yīng)性，對(duì)正常人“無(wú)明顯影響”的各種刺激物則可導(dǎo)致哮喘病人氣道阻塞。所以室內(nèi)應(yīng)保持空氣新鮮、流通、無(wú)刺激性氣味。第55頁(yè)/共152頁(yè)（二）避免過(guò)敏原的存在1室內(nèi)物品應(yīng)簡(jiǎn)單、不鋪地毯、不放花草；2避免使用陳舊被褥；3不用羽絨、絲制品；4濕式掃除，最好使用吸塵器以免掃地和整 理床鋪時(shí)室內(nèi)塵土飛揚(yáng)；5空氣流通、降低濕度，抑制室內(nèi)螨的繁殖

16、和霉菌的生長(zhǎng)；6有條件者定期灑殺螨劑。第56頁(yè)/共152頁(yè)（三）保持室溫 室內(nèi)溫暖、干燥，因哮喘患者對(duì)冷空氣刺激較敏感，易導(dǎo)致氣道收縮、哮喘發(fā)作。 四、必備物品1.床邊備有2 2 受體激動(dòng)劑類(lèi)氣霧劑，如喘康速或喘樂(lè)寧；2.備有配套使用的霧化吸入裝置；3.病室內(nèi)備有氧氣瓶，以便發(fā)作時(shí)應(yīng)急使用。4.峰速儀及記錄表也是必備物品。第57頁(yè)/共152頁(yè)（四）病室的安排1.同一病室不宜同時(shí)居住多個(gè)哮喘病人，因?yàn)橄〉陌l(fā)作常與精神因素有一定關(guān)系。2. 不宜將病情較重、發(fā)作較頻繁的哮喘病人安排在大房間內(nèi)。由于哮喘病常在夜間發(fā)作，要避免妨礙他人。3.讓一些與醫(yī)務(wù)人員配合較好、病情控制較成功的哮喘病人現(xiàn)身說(shuō)法，

17、教育那些病情未控制、缺乏信心的哮喘病員，可有意識(shí)地把他們安排在一個(gè)病室內(nèi)。第58頁(yè)/共152頁(yè)二、 飲食護(hù)理 約20的成年人和50的哮喘患兒可因不適當(dāng)?shù)娘嬍扯ぐl(fā)或加重哮喘。 這類(lèi)食物種類(lèi)很多，因人而異，其中以牛奶、蛋類(lèi)、花生、芝麻及魚(yú)類(lèi)等為常見(jiàn)。 護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者找出與哮喘發(fā)作有關(guān)的食物，選擇地“忌嘴”。不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)“忌嘴”，以免造成營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力低下。 飲食要清淡、易于消化。過(guò)飽、太甜、太咸、過(guò)于油膩等都不利于病情控制。第59頁(yè)/共152頁(yè) 胃食道反流的哮喘病人晚餐不宜過(guò)遲，應(yīng)避免進(jìn)食過(guò)多，進(jìn)食后至少3小時(shí)方可睡覺(jué)。 哮喘病人不宜進(jìn)食具有刺激性的食物如辣椒、大蒜、洋蔥、薄荷等，不宜飲用

18、具有刺激性的飲料如濃茶、酒、咖啡、可口可樂(lè)等。 許多食物添加劑如亞硝酸鹽及加入到桔子汁和汽水內(nèi)的酒石黃等，可能誘發(fā)部分患者的哮喘發(fā)作。第60頁(yè)/共152頁(yè)三、 心理護(hù)理（一）心理因素與哮喘目前認(rèn)為哮喘屬心身性疾病范疇，即精神因素在疾病的發(fā)生、演變過(guò)程中起著重要的作用。醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究的結(jié)果提示哮喘患者的性格特征是以自我為中心，依賴性較大，希望別人同情，過(guò)分要求別人愛(ài)護(hù)、照顧和注意，幼稚，情緒不穩(wěn)定，過(guò)于敏感，欲望過(guò)高，性格內(nèi)向，郁悶，自卑，暗示性高。第61頁(yè)/共152頁(yè)如： 1精神刺激誘發(fā)哮喘；2看到其他患者發(fā)病，自己也會(huì)發(fā)生哮喘；3條件反射性： 某些患者以前對(duì)花粉過(guò)敏，以后即使看到人造紙花也會(huì)

19、發(fā)生哮喘。有的患者對(duì)DDV過(guò)敏，看到別人拿噴霧器就會(huì)過(guò)敏；4還有些患者總希望能引起家人或醫(yī)務(wù)人員的同情和注意 ，當(dāng)無(wú)家人或醫(yī)務(wù)人員在身邊時(shí)，可以下床活動(dòng)，也能平臥。一旦家屬來(lái)探望，或醫(yī)務(wù)人員來(lái)巡視便氣喘加重，但等家屬、醫(yī)務(wù)人員離開(kāi)后哮喘可很快緩解。第62頁(yè)/共152頁(yè)（二）心理方面的護(hù)理 哮喘的治療和護(hù)理除進(jìn)行軀體治療和生活護(hù)理外，還應(yīng)針對(duì)其精神因素、情緒異常進(jìn)行心理治療。培養(yǎng)良好的情緒和戰(zhàn)勝疾病的信心，是哮喘心理治療和護(hù)理工作的重要內(nèi)容。第63頁(yè)/共152頁(yè)（二）心理方面的護(hù)理 1.了解病人軀體癥狀的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，還應(yīng)了解工作學(xué)習(xí)情況、家庭生活情況、經(jīng)濟(jì)狀況等。 2.訓(xùn)練哮喘患者使其逐漸學(xué)會(huì)

20、放松療法，去掉不良的精神刺激； 3.通過(guò)暗示、說(shuō)服、示范、解釋讓患者學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)移自己的注意力； 4.高度同情、體諒患者的痛苦，尤其是對(duì)于那 些長(zhǎng)期慢性哮喘治療效果不佳的患者更應(yīng)關(guān)心和體諒。并向其家屬、同事進(jìn)行宣傳，讓大家一起來(lái)關(guān)心、同情患者，幫助患者努力適應(yīng)社會(huì)環(huán)境，改善人際關(guān)系。第64頁(yè)/共152頁(yè)第三部分評(píng)價(jià)和監(jiān)護(hù)第65頁(yè)/共152頁(yè)一、 哮喘病人的病情觀察 1. 認(rèn)識(shí)哮喘發(fā)作的先兆癥狀 如咽癢、流淚；流涕、噴嚏、胸部悶脹、干咳等。若出現(xiàn)上述癥狀，立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理，終止發(fā)作。2. 密切觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 如自發(fā)性氣胸、脫水、酸中毒、肺不張、呼吸衰竭。3. 觀察藥物不良反應(yīng) 應(yīng)用茶堿類(lèi)藥物

21、時(shí)，注意觀察有無(wú)惡心、嘔吐、心律失常及中樞興奮等副作用。 應(yīng)用2激動(dòng)劑時(shí)注意心律、心率變化，骨骼肌震顫情況。4. 觀察生命體征 密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志等變化，及時(shí)采血作動(dòng)脈血?dú)夥治?，掌握病情進(jìn)展情況。（危重住院）第66頁(yè)/共152頁(yè)二、自我評(píng)價(jià)病情 哮喘病情是多變的，通過(guò)癥狀和臨床體征的評(píng)估確定哮喘的嚴(yán)重度。 非急性發(fā)作期：間歇、輕度、中度或重度； 急性發(fā)作期：輕、中、重或危重。 應(yīng)用便攜式峰流速儀(PEF)測(cè)量可以提供更有價(jià)值的客觀資料。 哮喘的治療可采取階梯式的方式來(lái)進(jìn)行。當(dāng)哮喘嚴(yán)重程度加重時(shí)，治療也隨之增加(升級(jí))，當(dāng)哮喘被持續(xù)控制得較好時(shí)，治療就減少(降級(jí))。第67頁(yè)/共152

22、頁(yè)三、使用峰流速儀 定義：峰流速(PEF)是指吸氣至肺總量位后用力呼氣時(shí)的最快速率。 優(yōu)點(diǎn)：峰流速儀很小，便于攜帶，使用方便，價(jià)格便宜，它不僅可以用于醫(yī)院和門(mén)診，也可以用于家庭和醫(yī)務(wù)室。 作用：幫助診斷哮喘，評(píng)估嚴(yán)重度和評(píng)價(jià)療效。 預(yù)防作用：峰流速儀更可作為一個(gè)早期警報(bào)系統(tǒng)，因?yàn)椴∪说腜EF變化可能在出現(xiàn)癥狀前幾小時(shí)已出現(xiàn)變化，使能有足夠的時(shí)間采取行動(dòng)預(yù)防發(fā)作。第68頁(yè)/共152頁(yè)正確使用峰流速儀的基本步驟： 1在峰流速儀上可安裝一次性處理口器；2站立位，水平手持峰流速儀，將油標(biāo)放在刻度的最低位；3深吸氣，嘴唇包住口器，盡可能用力呼氣；4記錄結(jié)果；5重復(fù)二次，選擇2次中高的一次數(shù)值。用病人的峰

23、流速值與正常預(yù)計(jì)值比較。PEF低于預(yù)計(jì)值80，提示氣道狹窄和氣流受阻。第69頁(yè)/共152頁(yè)四、評(píng)價(jià)吸入技術(shù)一搖、二呼、三吸、四屏氣第70頁(yè)/共152頁(yè) 示范正確的吸藥技術(shù)并讓病人反復(fù)練習(xí)，直至病人能正確使用吸入器。 基本步驟：1取下蓋帽并搖晃吸入器；2緩慢且平穩(wěn)地呼氣；3將吸入器放入口中，如用儲(chǔ)霧器，將口器 放入口中；4下按藥瓶以釋放出一次吸入劑量的藥物， 同時(shí)盡可能同步持續(xù)吸氣；5屏氣10秒鐘；6然后緩慢且平穩(wěn)地呼氣。 病人使用吸入器最常見(jiàn)的錯(cuò)誤是吸氣太快而不能與他們氣霧劑釋放藥物相同步。第71頁(yè)/共152頁(yè)第四部分建立個(gè)人擋案第72頁(yè)/共152頁(yè)意義： 對(duì)病情演變進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。 摸索發(fā)病規(guī)

24、律。 在家中自我管理和調(diào)整治療方案。 有利于醫(yī)生判斷病情演變和治療效果。記錄“哮喘日記”第73頁(yè)/共152頁(yè)完整的“哮喘日記”應(yīng)包括：一、癥狀1.夜間睡眠情況分4級(jí): 良好 因喘而覺(jué)醒一次 因喘而覺(jué)醒二次或以上 大部分時(shí)間失眠2.白天哮喘分4級(jí) 無(wú)發(fā)作 發(fā)作12小時(shí) 經(jīng)常發(fā)作 嚴(yán)重發(fā)作第74頁(yè)/共152頁(yè)二、最大呼氣流速 每天記錄上下午各一次。一般在清晨6點(diǎn)和傍晚6點(diǎn)測(cè)定。三、用藥情況 各種藥物24小時(shí)的用量四、誘發(fā)因素 吸入物、飲食、氣溫、勞累、 呼吸道感染等。第75頁(yè)/共152頁(yè)第五部分急性發(fā)作處理方案和 長(zhǎng)期管理用藥計(jì)劃第76頁(yè)/共152頁(yè)一、明確哮喘治療目標(biāo) 病人和家屬必須明確哮喘治療

25、目標(biāo)，哮喘分度是人為的，它們之間沒(méi)有明顯的界限。治療藥物也要因人而異。選擇適合自己病情的治療方法。大體的治療目標(biāo)如下： (1)盡量減少和減輕哮喘急性加劇，一段時(shí)間內(nèi)不出現(xiàn)急性加劇情況。 (2)盡量減輕或消除慢性哮喘癥狀，避免形成不可逆的慢性阻塞性肺病。 (3)恢復(fù)和維持正?；顒?dòng)能力，提高生命質(zhì)量。第77頁(yè)/共152頁(yè)二、因人而異，個(gè)體化的治療原則1. 輕度哮喘 (1)輕度間斷性哮喘： 間斷喘癥狀，每周1次； 有短暫的哮喘發(fā)作(數(shù)小時(shí)到數(shù)日)； 夜間哮喘癥狀每月2次； 在發(fā)作間隔期沒(méi)有癥狀和肺功能異常； PEF或FEV，80預(yù)計(jì)值，晝夜變異20。 治療:吸入短效的2 2興奮劑控制癥狀； 根據(jù)嚴(yán)重

26、程度，口服皮質(zhì)類(lèi)固醇。第78頁(yè)/共152頁(yè) (2)輕度持續(xù)性哮喘： 治療前每周癥狀1次但每天2次； PEF或FEVt80預(yù)計(jì)值，晝夜變異在20一30； 治療: 長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑、 抗炎藥物(尤其是夜間癥狀)。 第79頁(yè)/共152頁(yè)2中度持續(xù)性哮喘 治療前每天有癥狀； 哮喘發(fā)作影響活動(dòng)和睡眠； 夜間癥狀每周1次； 每日應(yīng)用吸入型短效2 2興奮劑； PEF或FEV在預(yù)計(jì)值的60一80之間，晝夜變異30。 治療: 吸入型皮質(zhì)類(lèi)固醇 長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑。第80頁(yè)/共152頁(yè)3重度持續(xù)性哮喘 治療前有持續(xù)的哮喘癥狀； 頻繁的哮喘發(fā)作； 夜間癥狀每周1次； 哮喘癥狀限制體力活動(dòng)； PEF或FEV60預(yù)計(jì)值，

27、晝夜變異大于30。 每日需要應(yīng)用多種哮喘控制藥物： 長(zhǎng)期的大劑量吸入型皮質(zhì)類(lèi)固醇、長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑或口服皮質(zhì)類(lèi)固醇。 第81頁(yè)/共152頁(yè)三、掌握到醫(yī)院急診就診的指征 在家中的自我治療能力是有限度的。當(dāng)出現(xiàn)以下癥狀和體征時(shí)，應(yīng)立即到急診就診。 1趾甲和指甲的甲床和口唇紫紺。 2呼吸、行走和說(shuō)話困難。 3頸部和肋間肌凹陷，鼻翼扇動(dòng)。 4應(yīng)用藥物控制支氣管哮喘無(wú)效或加重。 5治療后呼氣峰流速值直線下降或降到預(yù)計(jì)值的50以下。第82頁(yè)/共152頁(yè)第六部分規(guī)律隨訪第83頁(yè)/共152頁(yè)定期和不定期的隨訪和聯(lián)系：1可保證長(zhǎng)期防治計(jì)劃的貫徹執(zhí)行，2是哮喘長(zhǎng)期防治成敗的關(guān)鍵第84頁(yè)/共152頁(yè)哮喘病人出院護(hù)囑

28、 經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)或消失的患者在出院前可給一份詳細(xì)的出院指導(dǎo)供他們使用。 同志 經(jīng)過(guò)我們共同努力，您的哮喘得到了較好的控制，您很快就要出院回到家中，開(kāi)始與正常人一樣生活、工作和學(xué)習(xí)。為了進(jìn)一步鞏固療效，使病情得到長(zhǎng)期的緩解和穩(wěn)定，謹(jǐn)提出以下忠告和建議（根據(jù)病人具體情況），供您參考。1避免誘因 2監(jiān)測(cè)病情 3用藥 4 住院的時(shí)間是短暫的，但來(lái)日方長(zhǎng)，哮喘病的家庭預(yù)防和治療更為重要，希望您嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。愿今后繼續(xù)保持聯(lián)系，假如今后遇到與哮喘有關(guān)的任何問(wèn)題需要我們的幫助，可隨時(shí)打電話來(lái)咨詢，我們?cè)敢馓峁┍匾膸椭?電話： X X X X X X X XX X X 病區(qū)護(hù)士 祝您健康、幸福、快樂(lè)。第8

29、5頁(yè)/共152頁(yè)謝謝！第86頁(yè)/共152頁(yè)肺癌介入治療和護(hù)理肺癌介入治療和護(hù)理復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院王蓓玲王蓓玲第87頁(yè)/共152頁(yè)概述概述 原發(fā)性支氣管肺癌原發(fā)性支氣管肺癌,簡(jiǎn)稱肺癌簡(jiǎn)稱肺癌,是肺部是肺部最最 常見(jiàn)的原發(fā)性惡性腫瘤。常見(jiàn)的原發(fā)性惡性腫瘤。 近近10年來(lái)世界肺癌的發(fā)病率占全部年來(lái)世界肺癌的發(fā)病率占全部惡惡 性腫瘤的性腫瘤的10.4%，死亡率居男性惡，死亡率居男性惡性性 腫瘤的首位，女性位居第腫瘤的首位，女性位居第23。已。已成成 為人類(lèi)癌癥死亡的主要原因。為人類(lèi)癌癥死亡的主要原因。 第88頁(yè)/共152頁(yè) 肺癌起病隱匿，臨床發(fā)現(xiàn)的病例約2/3失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)，雖經(jīng)積極治

30、療效果亦遜。 近年來(lái)，在肺癌早期診斷、多學(xué)科綜合治療方面取得了較大進(jìn)展，但5年平均生存率仍在13%左右。 近年，介入技術(shù)在肺癌的診治中得到廣泛應(yīng)用，取得了顯著臨床效果，為肺癌早期診斷和有效治療開(kāi)辟了新的途徑。第89頁(yè)/共152頁(yè)一、手術(shù)治療二、化學(xué)治療三、放射治療四、局部治療（介入治療）五、生物緩解調(diào)解劑 六、中醫(yī)藥治療肺癌的綜合治療方法第90頁(yè)/共152頁(yè)什么是介入診療學(xué)? 通過(guò)介入診療技術(shù)在X線、超聲波、內(nèi)鏡等監(jiān)視或直視下將導(dǎo)管、針等器械插入臟器，達(dá)到 對(duì)疾病的診斷和治療的目的。 介入放射學(xué)：以放射技術(shù)為導(dǎo)向，通過(guò)穿刺取得組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)等材料，以明確疾病的診斷。同時(shí)應(yīng)用放射診斷學(xué)的

31、有關(guān)器械、技術(shù)和方法，達(dá)到對(duì)疾病的治療目的。 介入性超聲診治技術(shù)：是在B超導(dǎo)向定位下進(jìn)行穿刺活檢，并在穿刺基礎(chǔ)上注射藥物進(jìn)行治療。 介入性氣道內(nèi)鏡技術(shù)：是以內(nèi)鏡作為介入工具深入臟器對(duì)呼吸系統(tǒng)疾患和胸膜疾患進(jìn)行有創(chuàng)治療和診斷的技術(shù)。第91頁(yè)/共152頁(yè) 介入性肺病學(xué)技術(shù)一、經(jīng)氣道的氣道內(nèi)鏡介入技術(shù) 1. 氣道硬質(zhì)氣管鏡技術(shù)2. 經(jīng)支氣管針吸活檢3. 自體熒光纖維支氣管鏡技術(shù)4. 氣道內(nèi)冷凍和電灼 5. 氣道內(nèi)超聲6. 氣道內(nèi)支架置入7. 氣道內(nèi)消融技術(shù)(電熱、微波、激光、射頻)8. 氣道內(nèi)微小球囊置入術(shù)9. 氣道腔內(nèi)后裝放射治療10. 光動(dòng)力學(xué)治療第92頁(yè)/共152頁(yè)二、通過(guò)內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)行的診療

32、技術(shù)：三、通過(guò)血管導(dǎo)管介入技術(shù)經(jīng)支氣管動(dòng)脈栓塞經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療2. 血管濾網(wǎng)置入3. CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)第93頁(yè)/共152頁(yè)介入治療的適應(yīng)證1. 氣管支氣管內(nèi)原發(fā)與轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤 無(wú)條件手術(shù)的大氣道惡性腫瘤伴氣道狹窄和 阻塞拒絕手術(shù)治療者手術(shù)、放療后局部殘留或復(fù)發(fā)的小腫瘤不能堅(jiān)持化療或化學(xué)治療效果不明顯者高齡、體弱、有心肝、腎功能不全、中風(fēng)、糖尿病等并發(fā)癥者。第94頁(yè)/共152頁(yè) 介入術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理 向病人耐心細(xì)致地說(shuō)明檢查操作的目的、意義、安全性以及配合檢查的有關(guān)事項(xiàng)，就術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題與患者進(jìn)行溝通；消除緊張、恐懼心理。 必要時(shí)適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜安神藥。第95頁(yè)/共152頁(yè)

33、2.術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備 評(píng)估患者的一般情況，是否能耐受操作。如：心血管功能、呼吸功能 進(jìn)行必要的血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝功及心電圖檢查。 術(shù)前禁食6h 確認(rèn)患者取出義齒 進(jìn)行表面麻醉、留置靜脈通道第96頁(yè)/共152頁(yè)介入術(shù)中護(hù)理1.嚴(yán)密觀察生命體征的變化和患者反應(yīng)，及時(shí)把信息反饋給操作者。2.做好一切搶救準(zhǔn)備，能及時(shí)有效地協(xié)助處理各種突發(fā)情況：氣道痙攣、血管迷走反射、 出血、呼吸心跳停止。3.正確協(xié)助鉗取和處理標(biāo)本等。第97頁(yè)/共152頁(yè)介入術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后禁食、水23 h，防止誤吸，少講話，適當(dāng)休息，使聲帶功能盡快恢復(fù)。保持呼吸道通暢。2.觀察生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺水腫、咯血、發(fā)熱等并發(fā)癥。3.囑

34、患者將痰液咳出，防止窒息，4.對(duì)年老體弱患者，術(shù)后給予高濃度吸氧12 h后改用低流量吸氧或撤除。5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力，預(yù)防上呼吸道感染，酌情使用肺炎球菌疫苗和免疫調(diào)節(jié)劑。第98頁(yè)/共152頁(yè)氣道內(nèi)激光消融技術(shù)氣道內(nèi)激光消融技術(shù)第99頁(yè)/共152頁(yè)一、激光治療氣道內(nèi)病變的原理 激光治療內(nèi)腔腫瘤主要是利用激光的熱效應(yīng)，使受照射組織出現(xiàn)凝固、氣化或碳化而達(dá)到消除病變的目的。 激光治療組織學(xué)變化與內(nèi)鏡所見(jiàn) 溫度() 組織學(xué)變化 內(nèi)鏡所見(jiàn)4348 細(xì)胞死亡、水腫、 局部充血、水腫 內(nèi)皮損傷和血管擴(kuò)張 5560 蛋白凝固組織灼傷，呈灰棕色 血液呈黑色80 變性膠原纖維攣縮、血管收縮 組織皺縮100

35、 組織水沸騰 組織氣化、產(chǎn)生210 脫水組織燃燒 組織碳化、 燃燒或氣化第100頁(yè)/共152頁(yè)第101頁(yè)/共152頁(yè)第102頁(yè)/共152頁(yè)1氣管-支氣管腔外壓迫性狹窄 消融治療會(huì)造成氣管-支氣管壁穿孔。2氣道長(zhǎng)距離漏斗狀狹窄伴黏膜下浸潤(rùn)3氣道完全閉塞 治療棘手，如阻塞遠(yuǎn)端肺組織喪失氣體交換能力，則消融治療已無(wú)必要。二、 禁忌證第103頁(yè)/共152頁(yè)4腫瘤侵蝕氣管后壁并影響食管 長(zhǎng)期接受廣泛性放療的肺癌者，易發(fā)生氣管壁扭曲、軟化，消融治療時(shí)易致穿孔。5肺上葉病變 該位置接近大血管，不慎易致大出血。6小細(xì)胞肺癌和淋巴瘤呈彌漫性病變7有出血傾向、電解質(zhì)紊亂、低血壓狀態(tài)、嚴(yán)重感染等。第104頁(yè)/共15

36、2頁(yè)三、注意事項(xiàng)1.激光燒灼時(shí)盡量不同時(shí)吸氧，以免發(fā)生氧燃燒，若需吸氧，吸氧濃度應(yīng)低于40。2.激光為一種姑息性治療，宜和其他方法如氣道內(nèi)支架、放療、化療等相結(jié)合，以達(dá)到更理想的遠(yuǎn)期療效。3. 嚴(yán)格掌握激光的適應(yīng)證 對(duì)惡性腫瘤廣泛粘膜下浸潤(rùn)、外壓性狹窄等病變效果不佳。第105頁(yè)/共152頁(yè)四、并發(fā)癥及護(hù)理 激光治療比較安全，并發(fā)癥少，文獻(xiàn)報(bào)道約為65，主要有：（一）低氧血癥 1.立即停止治療，吸氧或加大吸氧濃度，及時(shí)清除氣道內(nèi)壞死組織及分泌物，必要時(shí)行機(jī)械通氣。2.術(shù)后早期加強(qiáng)護(hù)理及氣道濕化，術(shù)后2天內(nèi)再次行纖支鏡檢查清除氣道內(nèi)壞死組織及分泌物。第106頁(yè)/共152頁(yè)（二）大出血1.立即停止激

37、光治療2.即取患側(cè)臥位，及時(shí)清除健側(cè)血液。3.用冰鹽水沖洗，氣道內(nèi)注入腎上腺素或凝血酶，并配合靜脈應(yīng)用垂體后葉素治療；4.若出血不止，找到出血部位后，可用激光直接照射止血，或通過(guò)纖支鏡置入雙腔球囊導(dǎo)管壓迫止血。第107頁(yè)/共152頁(yè)（三）氣胸少量氣胸?zé)o須特殊處理，嚴(yán)重時(shí)須抽氣或胸腔引流。（五）縱隔氣腫與氣道穿孔及氣胸有關(guān)。（六）氧燃燒 1.使用硬鏡時(shí)，降低吸氧濃度或不吸氧 2.一旦出現(xiàn)氧燃燒，應(yīng)立即撤離纖支鏡、光導(dǎo)纖維及呼吸機(jī)，以免損壞纖支鏡及呼吸機(jī)。（七）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 有心梗、心動(dòng)過(guò)緩、心臟停搏等，此類(lèi)并發(fā)癥很難預(yù)防。通過(guò)心電監(jiān)護(hù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)。第108頁(yè)/共152頁(yè)小結(jié) 激光技術(shù)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用已

38、有近十年時(shí)間，短期內(nèi)（36個(gè)月）可明顯改善患者呼吸困難指數(shù)、Karnofsky生活質(zhì)量評(píng)分、氣道管徑、肺功能等。 激光技術(shù)具有消融速度快、視野干凈、出血少等優(yōu)點(diǎn)，但設(shè)備昂貴； 該項(xiàng)技術(shù)的臨床療效主要與操作者對(duì)相應(yīng)設(shè)備的熟悉程度和操作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。第109頁(yè)/共152頁(yè)高頻電灼高頻電灼第110頁(yè)/共152頁(yè) 利用高頻電流傳遞給病變組織后的熱效應(yīng)，達(dá)到燒灼止血、凝固、氣化病變組織的治療目的。一、原理第111頁(yè)/共152頁(yè)二、禁 忌 證 1安裝心臟起搏器者2外壓性氣道狹窄3血管瘤4嚴(yán)重氣道狹窄、不能耐受纖支鏡檢查者。 第112頁(yè)/共152頁(yè)三、并發(fā)癥及護(hù)理 高頻電灼是一種較為安全的治療手段，但作為有創(chuàng)治

39、療手段，也有一定的并發(fā)癥。（一）出血 病灶血管豐富，或有血管病變的疾病時(shí)（二）氣胸縱隔氣腫 治療中對(duì)氣管壁的損傷。 1.操作時(shí)應(yīng)做好局部麻醉， 2.必要時(shí)予中樞鎮(zhèn)咳藥，使患者在安靜的狀態(tài)下接受治療。第113頁(yè)/共152頁(yè)（三）感染 多因無(wú)菌操作不嚴(yán)格所致，也可能系電燒灼后局部組織壞死、腫脹、分泌物引流不暢等原因所致。電燒灼治療后23天應(yīng)復(fù)查纖支鏡，了解局部病灶情況，及時(shí)清除壞死組織。（四）窒息1.行電切或圈套器治療時(shí)腫瘤脫落。術(shù)后注意觀察呼吸情況。 2.對(duì)較大的腫瘤宜分次治療。 3.如有腫瘤脫落堵塞氣管，應(yīng)即經(jīng)纖支鏡將腫瘤推至一側(cè)氣道，保證一側(cè)氣道通氣后，再進(jìn)一步處理。第114頁(yè)/共152頁(yè)（

40、五）氣道、食管穿孔（六）心血管系統(tǒng) 有心血管疾患者做好心電監(jiān)護(hù)。避免出現(xiàn)心率增快，血壓升高，（七）氧燃燒 電燒灼時(shí)局部可產(chǎn)生火花，如患者吸入高濃度的氧，則可引起氧燃燒、爆炸。因此，電燒灼時(shí)應(yīng)低濃度吸氧。（八）纖維化 第115頁(yè)/共152頁(yè)四、臨床應(yīng)用的評(píng)價(jià) 高頻電灼技術(shù)要求相對(duì)簡(jiǎn)單、設(shè)備簡(jiǎn)單、起效快速、療效確切、費(fèi)用較低、副作用較少，是肺介入治療手段的選擇之一。 對(duì)不能手術(shù)的大氣道惡性腫瘤 近期療效、姑息性效果確切 縮小腫瘤、管腔復(fù)通的效果可與激光媲美 副作用的發(fā)生率低于激光第116頁(yè)/共152頁(yè) 表: 不同肺介入治療手段的特點(diǎn)和并發(fā)癥治療方法 設(shè)備技術(shù) 療 效 并發(fā)癥機(jī)械切除 標(biāo)準(zhǔn)，全麻 短

41、期，立即起效 出血冷凍治療 大多數(shù)局麻 起效慢，保護(hù)軟骨 繼發(fā)壞死高頻電灼 標(biāo)準(zhǔn)，局麻全麻 馬上起效，表面起作用 纖維化 硬鏡和纖支鏡激光 大多數(shù)全麻， 馬上起效，深部效應(yīng) 穿孔 硬鏡和纖支鏡后裝放療 局麻， 起效慢，深部效應(yīng) 放射性支氣管炎， 狹窄，瘺道PDT 局麻，光敏劑 保護(hù)軟骨，后續(xù)效應(yīng) 皮膚光敏， 和深部效應(yīng) 繼發(fā)壞死 第117頁(yè)/共152頁(yè)光動(dòng)力療法（PDT）第118頁(yè)/共152頁(yè) 一、原理 又稱光敏療法或光化學(xué)療法 是利用光敏物質(zhì)血卟啉衍生物(HpD)與腫瘤組織親和力強(qiáng)、潴留時(shí)間長(zhǎng)的特性，應(yīng)用特定波長(zhǎng)的光照射該組織，繼而發(fā)生一系列光化學(xué)反應(yīng)而殺滅腫瘤細(xì)胞的一種治療方法。 第119

42、頁(yè)/共152頁(yè)二、光動(dòng)力療法的療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 各國(guó)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，但基本上大同小異。1984年我國(guó)在全國(guó)激光血卟啉研究會(huì)議期間制定了全國(guó)統(tǒng)一的光動(dòng)力療法治療腫瘤的療效標(biāo)準(zhǔn)：（一）完全效應(yīng)（completeremission，CR） 指腫瘤完全消失，活檢癌細(xì)胞轉(zhuǎn)陰，觀察時(shí)間超過(guò)一個(gè)月。（二）明顯效應(yīng)(signitTeantremission，SR) 指腫瘤最大徑和其垂直徑或腫瘤高度的乘積縮小50以上，并且持續(xù)一個(gè)月以上。（三）稍有效果(mildremission，MR） 指腫瘤最大徑和其垂直徑或腫瘤高度的乘積縮小不足50，并且持續(xù)一個(gè)月以上。（四）無(wú)效 指腫瘤無(wú)縮小或增加。第120頁(yè)/共15

43、2頁(yè)三、光動(dòng)力療法的安全性（一）安全性 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示多次應(yīng)用無(wú)劑量累積效應(yīng)。 PDT系冷光化學(xué)反應(yīng)，無(wú)組織發(fā)熱，不破壞結(jié)締組織如膠原、彈力纖維，不對(duì)組織結(jié)構(gòu)的完整性造成破壞。第121頁(yè)/共152頁(yè)（二）不良反應(yīng)觀察及護(hù)理1.光過(guò)敏 光敏物質(zhì)在皮膚潴留時(shí)間超過(guò)46周，此期間病人均應(yīng)住暗房，戴墨鏡，嚴(yán)格遮避太陽(yáng)光線。室內(nèi)應(yīng)有一定的弱光線，因?yàn)樽屍つw暴露于柔和的室內(nèi)光線、電視和電腦光線，可通過(guò)光漂白反應(yīng)促發(fā)殘存的光敏劑滅活。 皮膚典型反應(yīng)為輕至中度紅斑，重者發(fā)生腫脹、瘙癢、燒灼感或水泡。 眼部不適感，防紫外線眼罩無(wú)效。 部分病人在治療90天后仍呈光敏性。 病人應(yīng)逐步過(guò)渡到暴露日光。在暴露強(qiáng)光前應(yīng)作暴

44、露試驗(yàn)，先暴露一小塊皮膚，如24小時(shí)內(nèi)發(fā)生紅、腫、水泡，應(yīng)更慢地逐步過(guò)渡到室外活動(dòng)。第122頁(yè)/共152頁(yè)2.其他少見(jiàn)不良反應(yīng)有： 胸痛、發(fā)熱可能與腫瘤組織壞死后炎癥有關(guān)，使用止痛藥可緩解。 惡心和便秘一般在48-72小時(shí)內(nèi)消失，無(wú)須特殊處理。第123頁(yè)/共152頁(yè) 三、并發(fā)癥1呼吸困難或窒息 術(shù)后粘膜水腫、組織壞死物脫落所致。如須行雙側(cè)主支氣管照射，宜先置入氣管支架后再行光動(dòng)力治療。2大出血 PDT治療后腫塊壞死脫落所致3急性粘膜水腫 治療48小時(shí)后出現(xiàn)支氣管及喉頭水腫，可引起呼吸道阻塞。4狹窄 治療后局部纖維化瘢痕形成所致。 第124頁(yè)/共152頁(yè)四、禁忌證 PDT治療肺癌的禁忌證相對(duì)較少

45、。主要有：1.已知卟啉類(lèi)藥物過(guò)敏患者。2.光纖無(wú)法到達(dá)部位的腫瘤如周?chē)头伟?.腫瘤已侵犯大血管壁者。4.氣管腫物致重度狹窄者(但在放置氣管支架后可進(jìn)行PDT)。第125頁(yè)/共152頁(yè)五、優(yōu)點(diǎn)1. 光敏制劑選擇性被腫瘤細(xì)胞吸收并保留，作用光波不為正常組織吸收，治療只針對(duì)病變組織而保證正常組織細(xì)胞無(wú)損傷。2.治療過(guò)程基于較強(qiáng)的藥物定位效應(yīng)，所以治療較徹底、復(fù)發(fā)率小，多數(shù)早期粘膜表層癌癥可完全治愈。3. 制劑本身無(wú)毒，機(jī)體不會(huì)對(duì)光敏制劑產(chǎn)生抗藥性，故可反復(fù)使用。第126頁(yè)/共152頁(yè)5.光動(dòng)力療法不受手術(shù)治療、放療和化療的影響，可單獨(dú)應(yīng)用，也可配合其他療法作為輔助手段使用。6.無(wú)須住院，治療耗時(shí)

46、短、相對(duì)創(chuàng)傷小，患者痛苦也較少。7.治療設(shè)備操作簡(jiǎn)單，治療過(guò)程易于掌握，且設(shè)備的故障率低、維護(hù)開(kāi)支小。第127頁(yè)/共152頁(yè)六、缺點(diǎn) 治療期間唯一不便的是患者需居暗室、避強(qiáng)光，但多數(shù)患者表示可以忍受。第128頁(yè)/共152頁(yè)七、小結(jié) 光動(dòng)力療法是傳統(tǒng)癌癥治療理念上的一次突破。 早期氣管支氣管內(nèi)膜癌PDT能達(dá)到根治目的， 晚期肺癌PDT能達(dá)到姑息性治療的目的。 PDT作為一種新的腫瘤治療方法，在腫瘤治療 中的確切作用和地位有待進(jìn)一步的臨床研究。 未來(lái)的研究方向： 評(píng)估PDT究竟對(duì)哪種腫瘤最為有效； 研制對(duì)皮膚和眼睛的光敏作用更弱、腫瘤選擇性更強(qiáng)、吸收波譜更長(zhǎng)、穿透力強(qiáng)的光敏制劑；第129頁(yè)/共15

47、2頁(yè)氣道內(nèi)支架氣道內(nèi)支架第130頁(yè)/共152頁(yè)一、概述1.支架可用于氣道外壓性狹窄、氣道自身疾病導(dǎo)致的狹窄、軟骨破壞使氣道失去支持形成的狹窄。2.支架短期置入氣道可為患者進(jìn)一步治療提供通氣保障。第131頁(yè)/共152頁(yè)第132頁(yè)/共152頁(yè)第133頁(yè)/共152頁(yè)二、并發(fā)癥觀察及護(hù)理（一）近期并發(fā)癥（術(shù)后2周內(nèi)） 5%1喉痛 與術(shù)中氣管插管和硬鏡損傷有關(guān)。3天后癥狀減輕，1周后全部消失。2感染、病變局部痰液潴留 全身應(yīng)用抗感染藥物 纖支鏡協(xié)助排痰后治愈。3少量咯血 一般無(wú)須處理第134頁(yè)/共152頁(yè)4皮下氣腫 術(shù)后第2天出現(xiàn)左側(cè)頸部和胸壁皮下氣腫，可自行消失。5支架移位 6心力衰竭 與長(zhǎng)期氣道狹窄

48、引起缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、全麻后心臟負(fù)荷增加有關(guān)。 術(shù)后維持機(jī)械通氣改善全身氧供和對(duì)癥處理后能治愈。第135頁(yè)/共152頁(yè)（二）遠(yuǎn)期并發(fā)癥(2周6月以上) 10 1支架腔內(nèi)肉芽或腫瘤組織生長(zhǎng) 增生的組織通過(guò)支架網(wǎng)眼向支架腔內(nèi)生長(zhǎng)，形成新的氣道狹窄，尤其在繼發(fā)感染情況下更易形成肉芽。 臨床出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難。2支架移位 置入支架后，如出現(xiàn)氣促、劇烈咳嗽或呼吸困難，應(yīng)作胸部放射學(xué)檢查或內(nèi)鏡檢查， 若發(fā)現(xiàn)支架已移位，可支架，需要時(shí)再置入；如不宜取出，則選用可置換的硅酮支架。第136頁(yè)/共152頁(yè) 3支架遠(yuǎn)端分泌物阻塞 支架的放置影響氣道的纖毛活動(dòng)，并使氣道在呼吸周期的舒縮功能喪失，分泌物易潴留于支架的遠(yuǎn)端。如果患者年齡大，肺部病變嚴(yán)重，肺功能差，分泌物則更難排除。 放置支架后應(yīng)常規(guī)給予抗感染治療，鼓勵(lì)患者咳嗽，經(jīng)常霧化吸人，必要時(shí)使用纖支鏡協(xié)助排痰。 4出血 支架壓迫周?chē)笱茉斐汕治g、糜爛。發(fā)生極為快速，死亡率極高。臨床上只能預(yù)防，即選用型號(hào)相對(duì)小的支架置入。第137頁(yè)/共152頁(yè)5支架置入后再狹窄 支架置人后4小時(shí)內(nèi)，患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，急癥纖支鏡檢查可發(fā)現(xiàn)支架表面覆蓋一層厚的