后腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤手術(shù)

1、后腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤手術(shù) 作者：吳松江，孫方滸，張顯軍，張文剛，俞洪元【摘要】 目的 ：探討后腹腔鏡下保留腎單位治療腎腫瘤的方法。方法：后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)治療腎臟腫瘤患者12例，其中腎細胞癌6例，腎錯構(gòu)瘤6例。腫瘤直徑2.03.7 cm，平均2.7 cm。結(jié)果：12例手術(shù)均成功，手術(shù)時間60210 min，平均115 min。術(shù)中出血25150 mL，平均106 mL。腎蒂血流阻斷時間1843 min，平均28 min。術(shù)后住院47 d，平均5.7 d。6例腎細胞癌術(shù)后切緣均為陰性。術(shù)后隨訪618個月，平均11.3個月，復(fù)查B超及CT未見腫瘤殘留及復(fù)發(fā)，靜脈尿路造影（IVU）提示患側(cè)

2、殘腎顯影良好。結(jié)論：后腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，是替代開放手術(shù)治療小的腎腫瘤的安全方法。 【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；保留腎單位手術(shù)；腎腫瘤隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，保留腎單位的手術(shù)已在國內(nèi)外初步開展，有報道稱近期效果良好，其治療效果與開放性手術(shù)相當(dāng)，并且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等明顯優(yōu)勢，可能成為替代開放手術(shù)的重要微創(chuàng)術(shù)式。2005年2月至2008年2月，我們采用后腹腔鏡技術(shù)保留腎單位腎臟部分切除術(shù)治療腎臟實體性腫瘤患者12例，并采用自制的腎蒂阻斷裝置控制腎蒂，手術(shù)均取得成功，近期效果滿意。現(xiàn)報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料本組12例患者

3、，其中男7例，女5例；年齡3369歲，平均49歲。腫瘤位于左側(cè)8例，右側(cè)4例；腎中上極3例，腎中部外側(cè)共6例，腎下極3例。2例有患側(cè)腰酸脹感，8例為體檢時發(fā)現(xiàn)，術(shù)前均經(jīng)B超、CT和（或）MRI等檢查，診斷為腎癌或疑為腎癌。腫瘤直徑2.03.7 cm，平均2.7 cm。術(shù)前化驗?zāi)I功能正常，常規(guī)行IVU檢查患腎及對側(cè)腎顯影良好。1.2 手術(shù)方法患者術(shù)前常規(guī)準備，靜脈注射預(yù)防性抗生素。氣管插管全麻，健側(cè)臥位，稍墊高腰橋。采用3孔法建立腹膜后腔1，即先于腋中線髂脊上12 cm（A點）插入10 mm Trocar，由此套管置入自制水囊，注水400600 mL后放出水并取出水囊。腹膜后腔充二氧化碳，并維持

4、于15 cmH2O；在腹腔鏡直視下，分別于腋后線12肋下（B點）及腋前線與B點水平（C點）置入10 mm及5 mm的Trocar；沿腰大肌表面于腎脂肪囊外分離至腎蒂，游離出腎動脈，于腎動脈上以哈巴狗鉗阻斷腎動脈。由于哈巴狗鉗在操作過程中有脫落的可能，并且縫合好腎切口后松開觀察出血不方便，我們便自行設(shè)計了腎蒂阻斷套件。在觀察鏡直視下于腋后線平臍水平再放置一個5 mm的Trocar（D通道），于該通道放入直徑約2 mm的光滑的棉線作為血管束帶，一線頭留在體外，將該棉線一端繞過腎蒂后從D通道引出，將該棉線的兩端穿過一直徑5 mm、長約25 cm的空心塑料管（可以在鐵絲引導(dǎo)下），夾住兩個線端，將空心塑

5、料管推向腎蒂旁，阻斷腎蒂，開始計時。分離腫瘤部位腎周筋膜和腎脂肪囊，在腎實質(zhì)表面用超聲刀分離腎實質(zhì)與腎周脂肪間隙，充分顯露腫瘤部位，在距腫瘤邊緣約0.51 cm處用電凝鉤切出手術(shù)邊緣做標(biāo)記。這時先夾閉腎動脈，使腎缺血，收緊棉線將塑料管向腎蒂推緊阻斷腎蒂，抓鉗抓住并提起腫瘤表面的組織，剪刀沿標(biāo)記邊緣剪開，剪下腫瘤及部分腎組織。用止血紗布填壓創(chuàng)面并“8”字縫合固定。松開腎蒂阻斷，觀察創(chuàng)面，如有出血，加縫止血，創(chuàng)面噴生物蛋白膠。用標(biāo)本袋將標(biāo)本取出體外，腹膜后置引流皮管一根，關(guān)閉切口。術(shù)后留置切口皮管2 d，留置導(dǎo)尿24 h，絕對臥床休息72 h。1.3 結(jié)果12例手術(shù)均成功，手術(shù)時間60210 mi

6、n，平均115 min。術(shù)中出血25150 mL，平均106 mL。腎蒂血流阻斷時間1843 min，平均28 min。術(shù)后住院47 d，平均5.7 d。術(shù)后病理檢查報告：6例為血管平滑肌脂肪瘤，6例為腎細胞癌（其中透明細胞癌5例，顆粒細胞癌1例），切緣均為陰性。術(shù)后均獲隨訪618個月，平均11.3個月，復(fù)查B超及CT未見腫瘤殘留及復(fù)發(fā)，IVU提示患側(cè)殘腎顯影良好。無尿漏、繼發(fā)出血等嚴重并發(fā)癥。2 討論經(jīng)過長期研究發(fā)現(xiàn)，直徑小于4 cm的腎癌行保留腎單位手術(shù)（nephron sparing surgery，NSS），其無瘤生存率與根治性腎切除相同2，為NSS治療小體積腎癌的推廣應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

7、隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)已可用于NSS，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)效果好等優(yōu)點，目前已在國外逐漸開展，國內(nèi)亦有開展，但尚處于起步階段。Gill等3通過多中心回顧性分析研究，比較腹腔鏡保留腎單位手術(shù)(LPN)與開放保留腎單位手術(shù)（open par-tial nephrectomy，OPN），發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開放組，術(shù)后住院時間、體力恢復(fù)情況明顯好于開放組，近期效果良好，而LPN組術(shù)后腎功能及對腫瘤的治療效果與OPN組相當(dāng)。同樣Lane等4報道LPN和OPN的5年隨訪結(jié)果，在腎功能及腫瘤學(xué)方面無明顯差別。LPN有經(jīng)腹膜腔內(nèi)和經(jīng)腹膜后腔兩種途徑。經(jīng)腹膜腔內(nèi)入路，操作空間較大，解剖標(biāo)志明確，立

8、體感強，可降低操作難度，但其易受腹腔手術(shù)及感染史的限制，有潛在腹腔臟器損傷、感染、腫瘤腹腔種植的風(fēng)險。經(jīng)腹膜后腔入路，具有對腹膜腔臟器干擾小、不受腹腔黏連等因素的影響，也符合泌尿外科醫(yī)生開放手術(shù)的習(xí)慣，其缺點是空間狹小，解剖標(biāo)志不清，人工建立的操作空間結(jié)構(gòu)表面不平整，對手術(shù)技術(shù)的要求更高。本組病例均采用了我們比較熟悉的經(jīng)腹膜后腔入路，剛開始選擇的病例都是腫瘤直徑小于3 cm，隨著經(jīng)驗增多及技術(shù)提高，我們也選擇3 cm以上的病例。 LPN術(shù)中對出血的控制是實施LPN術(shù)的最基本的前提，阻斷腎蒂LPN術(shù)目前已被廣大臨床醫(yī)生所接受5-6。Gettman等7報道，在不阻斷腎蒂下的LPN術(shù)雖可避免對腎實質(zhì)

9、熱缺血的影響，但我們認為這樣做使術(shù)中出血量增加，手術(shù)視野模糊不清，甚至因無法控制的大出血必須中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。有學(xué)者應(yīng)用無損傷鉗（哈巴狗鉗）鉗夾腎蒂控制出血，但有報道稱在腫瘤切割時因無損傷鉗滑脫致無法控制的嚴重出血，被迫中轉(zhuǎn)開放手術(shù)6。本組病例開始3例亦采用此法阻斷腎動脈，后因擔(dān)心哈巴狗鉗術(shù)中滑脫而自行設(shè)計腎蒂阻斷裝置，經(jīng)過9例臨床驗證，可快速、安全地阻斷腎蒂。在阻斷腎蒂前選夾閉腎動脈，使腎內(nèi)血內(nèi)流，這樣操作可在基本無血的狀態(tài)下進行，從而使腫瘤和正常組織的邊界清晰可見，更能確保切緣的陰性。另外，我們將腎蒂阻斷裝置置于位于腋后線約平臍水平的套管內(nèi)，對切除腫瘤的操作基本無影響。本組12例均借鑒國內(nèi)外大

10、多數(shù)學(xué)者的方法6，8，采用剪刀銳性切除帶腫瘤的部分腎實質(zhì)。手術(shù)切面干燥清潔，切除范圍清晰可見，可確保腫瘤的完整切除；并可縮短腫瘤切除時間（通常在3 min內(nèi)），減少腎實質(zhì)的熱缺血時間，更好地保護殘腎功能。國內(nèi)外有些學(xué)者采用單極電刀、雙極電刀、超聲刀切除腫瘤，希望能利用高溫電凝或者超聲刀封閉腎血管以達到止血。而我們認為腎血管豐富，血液灌注量大而壓力高，上述方法不能達到確切的止血目的，并且電刀及超聲刀切割時會產(chǎn)生大量的煙霧及水霧，妨礙視野，切面亦不平整，影響切面的觀察；同時，其切割速度較慢，延長了熱缺血時間。創(chuàng)面的處理方法很多，有生物蛋白膠噴灑、電凝氬氣燒灼等。我們認為這些方法復(fù)雜、手術(shù)時間長、止

11、血不完全，有些方法還可能損傷創(chuàng)面的大量腎細胞。國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者普遍認為縫合創(chuàng)面仍是比較安全可靠的止血方法6，9-10。國外有學(xué)者用可吸收夾將縫合的線頭固定來代替打結(jié)，以減少手術(shù)時間及腎熱缺血時間6。我們的體會是，腎臟因缺血而比較柔軟，容易縫合，我們采用的0號可吸收線全層“8”字縫合腎切口，打結(jié)勿需太緊，待腎恢復(fù)血供后，因腎臟充血使縫合線進一步收緊，效果確切，均一次成功。本組病例腫瘤均為外生性，術(shù)中未損傷至集合系統(tǒng)。若發(fā)生損傷，可用腔內(nèi)吻合技術(shù)封閉集合系統(tǒng)，并靜脈推注美藍和速尿檢查有無漏尿9，11。減少腎缺血時間是保護腎功能最有效的手段，一般認為熱缺血時間在30 min內(nèi)對腎臟無明顯影響。近期，

12、一項對孤立腎豬模型的實驗研究顯示，LPN的熱缺血時間可以耐受到90 min12，其原因可能是氣腹對腎實質(zhì)的保護作用12，但其結(jié)果是否適用人類，有待于進一步研究。近年來，隨著腹腔鏡器械的發(fā)展及止血新手段的出現(xiàn)，腹腔鏡技術(shù)在保留腎單位的腎腫瘤治療中有了巨大的發(fā)展。我們所采用的手術(shù)方法沒有特殊器械及設(shè)備限制，可以在大多數(shù)開展腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)院中應(yīng)用?！緟⒖嘉墨I】 1孫方滸, 張文剛, 朱汝建, 等. 后腹腔間隙的改進及臨床應(yīng)用J.中國微創(chuàng)外科雜志, 2008, 8(10):901-903.2Krejci KG, Blute ML, Cheville JC, et al. Nephron-sparing

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