宮頸電環(huán)錐切術(shù)和冷刀錐切術(shù)對妊娠影響的對照分析

1、宮頸電環(huán)錐切術(shù)和冷刀錐切術(shù)對妊娠影響的對照分析【摘要】 目的探討宮頸LEEP(Loop electrosurgical excision procedure, LEEP)和CKC(cold knife conization)術(shù)對術(shù)后妊娠結(jié)局的影響。方法選擇2005年1月2009 年1月在本院行LEEP或CKC手術(shù)并有生育要求的宮頸上皮內(nèi)瘤變患者為研究對象,同時取同期行陰道鏡檢查，但未行任何宮頸治療，并有生育要求的患者為對照組,觀察三組間妊娠婦女妊娠結(jié)局的差異。治療組與對照組在年齡、產(chǎn)次及可導(dǎo)致早產(chǎn)的產(chǎn)科合并癥方面具有可比性。結(jié)果 CKC組早產(chǎn)率(14/36,38.88%)高于對照組(14/68

2、,20.59%)(P=0.048)，風(fēng)險比為2.455(1.0075.985)，LEEP組(10/48,20.83%)同對照組相比差異無顯著性，早產(chǎn)與錐切的深度密切相關(guān)，錐切深度大于15mm后早產(chǎn)風(fēng)險比明顯升高;CKC組平均孕周(36.9±2.4)低于對照組(37.8±2.6)(P=0.049)，LEEP組(38.1±2.4)同對照組相比，差異無顯著性;三組剖宮產(chǎn)率差異無顯著性;CKC組體重小于2500g的新生兒比率(15/36)明顯多于對照組(10/68)(P=0.005)，LEEP組(9/48)無明顯增多。結(jié)論CKC對術(shù)后妊娠結(jié)局有一定負(fù)面影響，而LEEP術(shù)相

3、對安全。LEEP術(shù)可以作為生育要求CIN患者優(yōu)先考慮的治療手段。 【關(guān)鍵詞】 宮頸錐切術(shù);宮頸電環(huán)錐切術(shù);冷刀錐切;宮頸上皮內(nèi)瘤變;妊娠結(jié)局AbstractObjectiveTo examine the consequences of cervical conisation in terms of adverse outcome in subsequent pregnancies. MethodsFrom 2005 January to 2009 January, patients with request of pregnancy, who received LEEP or CKC surg

4、ery at our hospital because of CIN lesions were chosen as the study subjects. Women , also with request of pregnancy, who only received colposcopic biopsy and no any other cervical surgery at the same time were appointed to the control group. The subsequent pregnancy outcomes including preterm, mean

5、 gestational weeks, mode of delivery, low neonatal birth weight were compared between LEEP or CKC group and the control group. Logistic regression analyses were used to evaluate association between cone characteristics and the subsequent risk of preterm delivery. The three groups were similar in age

6、 , gravidity and obstetric complications relevant to preterm pregnancy.ResultsThe proportion of preterm delivery was significantly higher in CKC group(14/36,38.88%) than the control group (14/68,20.59%)(P=0.048) and the odds risk increased to 2.455 (1.0075.985).While preterm rate in LEEP group (10/4

7、8,20.83%) had no difference compared with the control group. The occurrence of preterm pregnancy was associated with cone depth. Increasing cone depth was associated with increase in the risk of preterm delivery.When cone depth reached 15mm, the risk of preterm delivery increased significantly.The a

8、verage week in CKC group(36.9±2.4) was shorter than control group(37.8±2.6) (P=0.049). While LEEP group (38.1±2.4) had no difference with control group.There was no difference in caesarean section incidence among the three groups. The proportion of low neonatal birth weight less than

9、2500g in CKC group (15/36)was higher than the control(10/68) (P=0.005).But LEEP group hadn't increased.ConclusionsCKC can bring some adverse effects to subsequent pregnancy. LEEP is somewhat safer compared with CKC. Patients can choose LEEP as their first choice to treat CIN lesions if necessary

10、.Key wordscervical conization; Loop electrosurgical excision procedure; cold knife conization; cervical intraepithelial neoplasia, CIN; pregnancy outcome宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)是一組與浸潤性宮頸癌密切相關(guān)的癌前期病變。近年來，隨著宮頸篩查技術(shù)的發(fā)展和日益普及，許多CIN患者被及時發(fā)現(xiàn)，而且，這些患者多為生育年齡婦女，許多患者有生育要求。目前，治療CIN常采用宮頸錐切術(shù)，常

11、見的有宮頸電環(huán)錐切(Loop electrosurgical excision procedure, LEEP) 和冷刀錐切(cold knife conization, CKC),手術(shù)對妊娠結(jié)局有無不良影響已引起廣泛關(guān)注，但仍無一致性結(jié)論。筆者對本院2005年1月2009 年1月因CIN病變行LEEP術(shù)后48例和CKC術(shù)后36例妊娠患者的妊娠結(jié)局進(jìn)行了隨訪,并與同期行陰道鏡檢查活檢但未行手術(shù)的68例妊娠患者的妊娠結(jié)局進(jìn)行了對照分析。1資料與方法1.1一般資料研究對象為2005年1月2009 年1月在本院因CIN行LEEP或CKC術(shù),并有生育要求的患者，CIN診斷以陰道鏡定位活檢和錐切術(shù)后病檢

12、的最高病理級別為最后診斷?；颊咝g(shù)前均無不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的證據(jù)，均無吸煙嗜好，均隨訪至術(shù)后2年。其中接受LEEP術(shù)后妊娠者共48例，患者年齡2039歲，平均29.8±5.1歲，其中CINI患者12例，CIN患者23例，CIN患者13例;接受CKC術(shù)的患者術(shù)后妊娠者36例，患者年齡2238歲，平均(31.8±3.8)歲，其中CIN患者11例，CIN患者25例。同時取同期行陰道鏡檢查，但未行任何宮頸治療，并有生育要求的患者為對照組68例，年齡2139歲，平均(31.0±4.0)歲。1.2方法在月經(jīng)干凈37天行LEEP或CKC手術(shù)，用復(fù)方碘溶液觀察宮頸病變范圍，在碘

13、不著色范圍外緣25mm進(jìn)行環(huán)切或者冷刀錐切，切除深度622mm不等，切除組織標(biāo)記定位并記錄錐體的高度，送病理檢查。術(shù)后創(chuàng)面電凝止血或縫扎止血，并陰道內(nèi)填塞紗布，24h后取出，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后36個月復(fù)查無明顯異常，囑患者考慮懷孕，并記錄妊娠時間，了解妊娠情況及結(jié)局。對照組觀察陰道鏡活檢術(shù)后的妊娠情況及結(jié)局。本研究不包括術(shù)后不孕及早孕流產(chǎn)，宮外孕的情況以及多次錐切手術(shù)或切緣陽性者。1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0版本進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用2檢驗。早產(chǎn)有關(guān)因素分析采用Logistic 回歸分析。2結(jié)果2.1治療組和對照組一般情況比較治療組與對照組在年齡、產(chǎn)次及可導(dǎo)致早產(chǎn)

14、的產(chǎn)科合并癥方面如前置胎盤、子癇前期、妊娠合并糖尿病、雙胎妊娠等差異無顯著性,見表1 。表1LEEP和CKC治療組與對照組臨床一般情況的比較2.2分娩時孕周情況的比較兩治療組中均未發(fā)生中孕流產(chǎn)，LEEP組中早產(chǎn)10例，其中未足月胎膜早破(PROM)4例，有2例早產(chǎn)發(fā)生于34周前，早產(chǎn)率20.83%，足月分娩38例，37周38周者 10例, 38周39孕周者8例, 39周孕周<40周者10例,40周孕周<42周者10例，未發(fā)現(xiàn)過期妊娠,平均孕周(38.1±2.4)周;CKC組早產(chǎn)14例，其中未足月胎膜早破5例，有3例早產(chǎn)發(fā)生于34周前，早產(chǎn)率38.88%，足

15、月分娩22例，其37周孕周38周者6例,38周孕周<39周者8例,39周孕周<40周者6例,40周孕周<41周者2例，未發(fā)現(xiàn)過期妊娠,平均孕周(36.9±2.4)周;對照組未足月分娩14例，其中未足月胎膜早破6例，1例發(fā)生于中期妊娠，有3例早產(chǎn)發(fā)生于34周前，未足月分娩率20.59%，足月分娩54例，其37周孕周<38周者13例, 38周孕周<39周者14例,39周孕周<40周者16例, 40周孕周<42周者11例，未發(fā)現(xiàn)過期妊娠,平均孕周(37.8±2.6)周。見圖1和表2。

16、CKC組早產(chǎn)率高于對照組(P=0.048)，風(fēng)險比為2.455(1.0075.985)，CKC組平均孕周低于對照組(P=0.049)。圖1LEEP組、CKC組與對照組分娩時孕周的構(gòu)成比分布圖表2LEEP組、CKC組與對照組分娩時孕周及風(fēng)險比的比較2.3早產(chǎn)因素分析進(jìn)一步研究了早產(chǎn)的有關(guān)因素，是與切除的深度、面積有關(guān)，還是與病變程度有關(guān)。如表3所示，早產(chǎn)與宮頸切除的深度關(guān)系密切。表3早產(chǎn)有關(guān)因素的logistic 回歸分析圖2錐切深度與早產(chǎn)風(fēng)險比的關(guān)系示意圖2.4分娩方式 LEEP組48例中，20例經(jīng)陰道分娩，無急產(chǎn), 無滯產(chǎn)者，產(chǎn)程時間均在正常范圍;28例剖宮產(chǎn)中，指征為社會因素者8例,胎兒宮

17、內(nèi)窘迫2 例,臀位2例，相對頭盆不稱1例，因妊娠期合并癥者9例，6例因?qū)m頸LEEP 術(shù)后未經(jīng)陰道試產(chǎn)行剖宮產(chǎn);CKC組36例中，16例經(jīng)陰道分娩,無急產(chǎn), 無滯產(chǎn)者，產(chǎn)程時間均在正常范圍，20例剖宮產(chǎn)中，指征為社會因素者5例,胎兒窘迫2 例,臀位1例，因活躍期延長位轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)1例，因妊娠期合并癥者6例，5例因?qū)m頸錐切術(shù)后未經(jīng)陰道試產(chǎn)行剖宮產(chǎn)。對照組68例,其中29例經(jīng)陰道順產(chǎn),產(chǎn)程時間均在正常范圍，無急產(chǎn)及滯產(chǎn)者，38例剖宮產(chǎn)中,其指征為社會因素者12例,胎兒窘迫6 例,臀位2 例，橫位1例，相對頭盆不稱2例,羊水過少3例，因持續(xù)性枕后位轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)1例，因妊娠期合并癥者11例。三組剖宮產(chǎn)率經(jīng)2

18、檢驗, 2 = 0.065,P=0.968，三組之間差異無顯著性。2.5胎兒情況 LEEP組48例中，新生兒出生體重1450g3850g，平均3350g，其中9例體重小于2500g，無巨大兒，所有新生兒1 分鐘Apgar 評分均大于7分;CKC組36例中，新生兒出生體重1050g3800g，平均2950g，其中15例體重小于2500g ，無巨大兒，2例新生兒1 分鐘Apgar 評分小于7分，其余新生兒1分鐘Apgar 評分均大于7分;對照組68 例中,新生兒出生體重6504200g，平均3450g，其中10例體重小于2500g，3例巨大兒，1例中期妊娠新生兒死亡，3例新生兒1 分鐘Apgar

19、評分小于7分，其余新生兒1分鐘Apgar 評分均大于7分。CKC組體重小于2500g的新生兒比率明顯多于對照組(2=7.952,P=0.005)。3討論CIN已成為生育年齡婦女的常見病，錐切術(shù)是治療生育年齡婦女CIN的常用手段，常用宮頸錐切術(shù)有LEEP術(shù)和CKC，其他還有激光錐切、電刀錐切等，錐切術(shù)對妊娠有無不良影響是患者和醫(yī)生關(guān)心的問題。LEEP是利用高頻電波通過電極作用于組織細(xì)胞，使其產(chǎn)生阻抗，細(xì)胞由水分子振蕩瞬間產(chǎn)生高熱，蒸發(fā)而細(xì)胞破裂，組織分開達(dá)到切割、止血等目的。對周圍組織則輻射少，手術(shù)快捷，出血少，不同形態(tài)的輻射極處理不同病變，使操作簡便、精細(xì)、微創(chuàng)，操作者也省力、輕松，手術(shù)時間短

20、，費用低且不需要住院，是目前治療宮頸疾病的常見有效方法。CKC則是應(yīng)用冷刀(即手術(shù)刀)切除宮頸病變組織，具有可隨意控制切除的范圍和深度，且對組織無影響，通常用于CIN的處理。宮頸主要由結(jié)締組織構(gòu)成，同時含少量平滑肌纖維、血管及彈力纖維，在妊娠與分娩中占有重要地位。錐切術(shù)中切除組織過多可能致宮頸口松弛或?qū)m頸機(jī)能不全，可能導(dǎo)致早產(chǎn)及流產(chǎn)發(fā)生率增高。宮頸組織的部分切除或破壞可能會對其功能造成影響，特別是隨后妊娠的不良影響1。錐切是否影響以后妊娠，目前國內(nèi)外學(xué)者觀點不一致，國內(nèi)大多報道LEEP和CKC對以后妊娠無不良影響，但國內(nèi)研究多病例回顧性分析，常缺乏對照，病例數(shù)少2,3;國外大規(guī)模、多中心的病例

21、對照分析和薈萃分析大都得出了LEEP和CKC會對將來妊娠產(chǎn)生一定程度的負(fù)面影響的結(jié)論46。筆者選擇同期行陰道鏡檢查活檢但未做任何宮頸手術(shù)的妊娠者做對照，觀察LEEP和CKC手術(shù)對妊娠結(jié)局有無不良影響。結(jié)果提示，CKC組早產(chǎn)率明顯升高，OR值2.455(1.0075.985)，而LEEP組早產(chǎn)率并沒有明顯升高;同時發(fā)現(xiàn)，CKC組妊娠時間也明顯短于對照組，體重2500g以下新生兒相對增多，但剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率沒有增加。國內(nèi)潘凌亞等3的結(jié)果認(rèn)為，CKC對妊娠無不良影響，可能與所觀察的病例數(shù)和入選條件不同有關(guān)，本文結(jié)果與國外大部分研究結(jié)果相同,CKC對術(shù)后妊娠有負(fù)面影響，表現(xiàn)為早產(chǎn)風(fēng)險增加，低體重

22、兒比例升高等。但LEEP術(shù)結(jié)果與CKC不同，同對照組相比，對術(shù)后妊娠無明顯不良影響，可能與所觀察的病例數(shù)尚不夠多有關(guān)。國內(nèi)對LEEP術(shù)對妊娠影響的研究幾乎均未發(fā)現(xiàn)它對妊娠有不良影響，與國外研究是不同的。是否說明，結(jié)果不同還可能與種族有關(guān)，但同時可能啟示我們，LEEP手術(shù)相對于CKC可能更安全，對于有生育要求的CIN患者，能選擇LEEP手術(shù)的，不建議CKC。另外，報道的由于宮頸組織的部分切除導(dǎo)致宮頸管長度的縮短，破壞宮頸局部腺體上皮免疫防護(hù)系統(tǒng)，改變宮頸陰道菌落，可使胎膜早破發(fā)生風(fēng)險增加，本文的病例數(shù)不多，未觀察到此現(xiàn)象。本文還進(jìn)一步觀察了宮頸錐切術(shù)后早產(chǎn)的相關(guān)因素，在宮頸病變程度、錐切深度和錐

23、切面積三種因素中，早產(chǎn)與宮頸錐切深度關(guān)系密切，與Noehr1,4等的研究一致。而且，筆者還發(fā)現(xiàn)，錐切深度在10mm以下時幾乎不增加早產(chǎn)風(fēng)險，深度達(dá)15mm時風(fēng)險比為1.259，大于15mm后早產(chǎn)風(fēng)險比明顯升高。據(jù) Crane7統(tǒng)計 ,在錐切深度小于10mm時,切除的宮頸組織不會對妊娠的結(jié)果造成顯著影響。Houlard等8認(rèn)為 ,在宮頸 LEEP切除深度 > 20mm的時候 ,術(shù)后宮頸狹窄發(fā)病率有明顯增高的趨勢。Sadler等 9 的統(tǒng)計結(jié)果中 ,宮頸切除錐形深度 17mm以上 (包括 17mm)的婦女胎兒膜早破的發(fā)病率是對照的 3倍以上。但是也有早產(chǎn)與錐切深度無關(guān)的研究或者不良妊

24、娠結(jié)局與錐形組織體積有關(guān)的報道10。在保證充分切除病變的同時控制錐切的深度不超過15mm，可能有助于減少術(shù)后早產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險。無論是LEEP還是CKC手術(shù)，其對妊娠影響還包括術(shù)后宮頸管狹窄，術(shù)后盆腔感染導(dǎo)致不孕及宮外孕發(fā)生風(fēng)險的增加。有待于日后進(jìn)一步研究。綜上所述，本文的初步研究表明，CKC術(shù)后對妊娠可能有一些負(fù)面影響，LEEP術(shù)后妊娠是相對安全的，對妊娠的結(jié)局并無明顯影響。掌握好宮頸錐切的深度，在充分切除病變的同時，盡可能使錐切深度控制在15mm以下，有助于控制錐切術(shù)后早產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險。但在本次研究中，患者病例數(shù)較少，隨訪時間較短，及影響妊娠結(jié)果因素較多，今后應(yīng)行更大樣本的觀察和隨訪?！緟⒖嘉墨I(xiàn)

25、】 1Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, et al. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet, 2006, 367: 489-498.2錢德英，曾仁海，洪淡華.子宮頸上皮內(nèi)瘤變患者行宮頸環(huán)切除術(shù)對妊娠結(jié)局的影響.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39(5)：326-328.3賀豪杰，潘凌亞，黃惠芳，

26、等. 宮頸錐切術(shù)對宮頸上皮內(nèi)瘤變患者妊娠及其結(jié)局的影響.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42(8):515-517.4Noehr B，Jensen A, Frederiksen K,et al. Depth of Cervical Cone Removed by Loop Electrosurgical Excision Procedure and Subsequent Risk of Spontaneous Preterm Delivery . Obstet Gynecol,2009, 114:1232-1238.5Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C, et al. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment