甲狀腺腫瘤的護(hù)理

1、主講人主講人 中心中心icu張緒財張緒財一 病例資料病史；患者黃某，女，60歲。因“發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸前腫物11年 ” 于2013-5-50 入院。既往12年前行 “甲狀腺大部分切除術(shù) ”。8月前急性腦梗死，現(xiàn)語言能力受影。高血壓病多年，現(xiàn)在服藥控制可?，F(xiàn)收入院進(jìn)一步治療。體征：?？茩z查;頸軟，無抵抗，可見左甲狀腺明顯腫大，左頸前部可及一約3乘4乘4cm3等等腫物，右頸前部可及一6乘5乘4cm3的腫物，均無壓痛表面光滑，可以隨吞咽上下活動，頸動脈搏動正常，頸靜脈無充盈，無怒張，頸靜脈回流征（-），氣管居中。診療：完善相關(guān)檢查，于今天在全麻下行”雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)“。術(shù)后順利返回病房。于18：05分患

2、者出現(xiàn)呼之無反應(yīng)，spo2降至44%，心率78/分，會診后轉(zhuǎn)入icu。二 1甲狀腺的解剖形態(tài)呈h形 左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）甲狀軟骨下方，氣管兩旁上極平甲狀軟骨中點下極平第六氣管軟骨正常甲狀腺重量約30g 甲狀腺腫大指其體積超過正常1倍 二 2 甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。上下兩對，共四個。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟。分泌甲狀旁腺素（pth），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐 二 3 甲狀腺的血管甲狀腺的血供： 甲狀腺上動脈發(fā)自頸外動脈 甲狀腺下動脈發(fā)自鎖骨下動脈 甲狀腺動脈與氣管、食管動脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈： 甲狀

3、腺上、中靜脈匯入頸內(nèi)靜脈 甲狀腺下靜脈匯入無名靜脈二4 甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上，手術(shù)損傷會出現(xiàn)飲水嗆咳。外支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，失聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調(diào)降低 二 5 甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，左側(cè)鉤繞主動脈弓，右側(cè)鉤繞鎖骨下動脈，上行與甲狀腺背面的氣管與食管溝內(nèi)。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈在甲狀腺側(cè)葉下極的后方有復(fù)雜的交叉關(guān)系。喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難。三 甲狀腺的生理功能及作用甲狀腺的功能：合成、儲存和分泌甲狀

4、腺素t3、t4甲狀腺素的作用： 1 增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生 2 促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解 3 促進(jìn)人體的生長發(fā)育及組織分化，與年齡有 關(guān)，年齡越小，甲狀腺素缺乏的影響越大。四 甲狀腺腫瘤分類及臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺良性腫瘤一）甲狀腺良性腫瘤 主要為甲狀腺腺癌，約占甲狀腺疾病的60%。以女性為多，據(jù)國內(nèi)資料統(tǒng)計，女性與男性之比為3：1。 （二）甲狀腺惡性腫瘤（二）甲狀腺惡性腫瘤 1.甲狀腺癌其中乳頭狀腺癌約占60%；濾泡狀癌約20%；髓樣癌約占7%；未分化癌約占15%。 （三）（三）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)。稍硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下移動。

5、大部分患者無任何癥狀。腺瘤生長緩慢。 五 1 術(shù)后護(hù)理措施體位和引流 術(shù)后患者床頭抬高30 清醒后改為半臥位 病情觀察 監(jiān)測生命體征（體溫、脈率） 傷口滲血情況、引流液的色和量 鼓勵患者發(fā)音，有無聲音嘶啞 進(jìn)食后反應(yīng)，有無嗆咳 頸部情況 呼吸情況五 2 術(shù)后護(hù)理措施康復(fù)鍛煉康復(fù)鍛煉 保持頭頸部舒適，變換體位、起保持頭頸部舒適，變換體位、起 床、咳嗽時用手固定頭頸部，指導(dǎo)床、咳嗽時用手固定頭頸部，指導(dǎo) 深呼吸，有效排痰深呼吸，有效排痰飲食營養(yǎng)飲食營養(yǎng) 術(shù)后術(shù)后6 6小時后給予少量溫涼水，無小時后給予少量溫涼水，無 不適后進(jìn)食微溫流質(zhì)食物不適后進(jìn)食微溫流質(zhì)食物藥物應(yīng)用藥物應(yīng)用 霧化吸入、止痛、止血

6、、消炎、營養(yǎng)霧化吸入、止痛、止血、消炎、營養(yǎng)六 1并發(fā)癥護(hù)理措施1）術(shù)后切口出血的護(hù)理原因：咳嗽、嘔吐、頻繁活動、說話過多、血管結(jié)扎 脫落、切口止血不徹底出血時間：術(shù)后2448小時內(nèi)，以24小時內(nèi)為多 動脈出血、靜脈出血自覺癥狀：頸部有壓迫感、呼吸不暢、睡眠中驚醒 發(fā)現(xiàn)出血，協(xié)助醫(yī)生床邊止血 繼續(xù)出血，送手術(shù)室進(jìn)行止血 六 2并發(fā)癥的護(hù)理措施2）呼吸困難或窒息的護(hù)理原因: 切口出血、喉頭水腫、痰液阻塞、雙側(cè)切口出血、喉頭水腫、痰液阻塞、雙側(cè) 喉返神經(jīng)損傷、氣管軟化塌陷喉返神經(jīng)損傷、氣管軟化塌陷癥狀: 頸部壓迫感、呼吸困難、憋氣、煩躁、頸部壓迫感、呼吸困難、憋氣、煩躁、 汗多、心率增加汗多、心率

7、增加并發(fā)癥的護(hù)理措施2）呼吸困難或窒息的護(hù)理床邊備有氣管切開包、麻醉盤，觀察呼吸、脈搏、 血壓、切口滲血情況吸氧，霧化吸入、稀釋痰液，必要時吸痰全麻術(shù)后，插管損傷引起喉頭水腫，遵醫(yī)囑予地 塞米松，出現(xiàn)呼吸困難，協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)備行氣管切開發(fā)生氣管塌陷：術(shù)后24小時內(nèi)，多發(fā)于45小時 主要表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，煩躁不安，頭部出汗 等并呈進(jìn)行性加重，協(xié)助醫(yī)生氣管插管或氣管切開 六 3 并發(fā)癥的護(hù)理措施3)喉返、喉上神經(jīng)損傷的觀察及護(hù)理喉返神經(jīng)損傷：一側(cè)：聲音嘶啞雙側(cè)：失音、呼吸困難、窒息護(hù)理：認(rèn)真作好安慰解釋工作、理療，中藥，適當(dāng)用維生素b1、b6等藥物，促進(jìn)供血。36月后可逐漸恢復(fù)功能喉上神經(jīng)損傷：外

8、支：聲帶松弛、聲調(diào)降低內(nèi)支：反射性咳嗽、誤咽、嗆咳護(hù)理：關(guān)心病人飲食，應(yīng)協(xié)助患者坐起進(jìn)食或進(jìn)半流食、半固體食物，理療后可恢復(fù) 六 4 并發(fā)癥的護(hù)理措施4)手足抽搐的觀察和護(hù)理：甲狀旁腺術(shù)中受損傷或被切除，出現(xiàn)低血鈣多發(fā)生于術(shù)后13天面部、口唇手足有針刺感和麻木感，重者出現(xiàn)面肌和手足陣發(fā)性痛性痙攣靜推鈣劑或口服鈣片血清鈣、磷測定飲食限制含磷較高的食物，如瘦肉、蛋黃、魚類， 多用大米、水果、蔬菜等食物。定期復(fù)檢血鈣、磷及尿鈣、磷六 5 并發(fā)癥的護(hù)理措施5）甲狀腺危象的觀察與護(hù)理: 甲狀腺危象多發(fā)生在術(shù)后1236小時 觀察是否出現(xiàn)高熱(39以上)，煩躁、多 汗、博脈加快、血壓增高、食欲減退、惡 心、腹瀉，5）甲狀腺危象的觀察與護(hù)理1 保持環(huán)境安靜，避免不良刺激2 絕對臥床休息，監(jiān)測體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志3 體溫達(dá)