痰培養(yǎng)的采集與研判

1、 痰是人體呼吸道的分泌物，通過(guò)支氣管纖毛上皮纖毛的運(yùn)動(dòng)，從肺部向上呼吸道推動(dòng)，最后，從氣管內(nèi)咳出排出體外。 痰其實(shí)就是肺里的膿液，細(xì)菌就包藏在膿液中。 正常人痰很少，只是保持呼吸道濕潤(rùn)而分泌的少量粘液。 吸入刺激性氣體、塵埃、致病細(xì)菌、病毒等吸入刺激性氣體、塵埃、致病細(xì)菌、病毒等 上呼吸道發(fā)生炎癥上呼吸道發(fā)生炎癥 或或 肺部發(fā)生疾病肺部發(fā)生疾病 呼吸道分泌增加呼吸道分泌增加 痰量增加痰量增加 痰的性質(zhì)發(fā)生變化痰的性質(zhì)發(fā)生變化（粘痰變成黃膿痰）（粘痰變成黃膿痰）檢查痰液中的致病菌。可根據(jù)需要進(jìn)行需氧菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌培養(yǎng)、或真菌培養(yǎng)，用于呼吸道感染的病因診斷。痰培養(yǎng)的理論依據(jù)是致病菌應(yīng)

2、高于污染菌，據(jù)此，對(duì)痰液進(jìn)行定量培養(yǎng)和半定量培養(yǎng)。常與藥物敏感試驗(yàn)一起進(jìn)行。在抗菌素使用前采集價(jià)值高。最好注明相關(guān)體征、感染指標(biāo)、前期用藥情況。痰液標(biāo)本的采集以清晨為好，因此時(shí)痰量多，含痰液標(biāo)本的采集以清晨為好，因此時(shí)痰量多，含菌量大菌量大 。在醫(yī)生或護(hù)士指導(dǎo)下取樣。在醫(yī)生或護(hù)士指導(dǎo)下取樣。囑病人漱口三遍以除去淺表固有定植菌。囑病人漱口三遍以除去淺表固有定植菌。指導(dǎo)病人深咳以取得下呼吸道標(biāo)本（而不是指導(dǎo)病人深咳以取得下呼吸道標(biāo)本（而不是唾液唾液及鼻咽部的分泌物及鼻咽部的分泌物 ）置于一無(wú)菌容器）置于一無(wú)菌容器 。注意注意: :咳痰不能做厭氧培養(yǎng)咳痰不能做厭氧培養(yǎng)! 如患者昏迷或無(wú)力咳嗽，先協(xié)助

3、患者取合適體如患者昏迷或無(wú)力咳嗽，先協(xié)助患者取合適體位，叩背以使痰液松動(dòng)，再用吸痰器吸引，在吸位，叩背以使痰液松動(dòng)，再用吸痰器吸引，在吸引器吸管中段接收集器，按吸痰法將痰液吸入集引器吸管中段接收集器，按吸痰法將痰液吸入集痰器內(nèi)。痰器內(nèi)。 人工氣道：氣管內(nèi)吸引，可避免口腔正常菌群的污染。敏人工氣道：氣管內(nèi)吸引，可避免口腔正常菌群的污染。敏感性（感性（38%-100%38%-100%）特異性（）特異性（14%-100%14%-100%） PSB:PSB:保護(hù)性毛刷采樣獲取下呼吸道分泌物進(jìn)行培養(yǎng)。敏感保護(hù)性毛刷采樣獲取下呼吸道分泌物進(jìn)行培養(yǎng)。敏感性（性（33%-100%33%-100%）特異性（）特

4、異性（50%-100%50%-100%） BALF:BALF:支氣管肺泡灌洗液獲取下呼吸道分泌物進(jìn)行培養(yǎng)敏感支氣管肺泡灌洗液獲取下呼吸道分泌物進(jìn)行培養(yǎng)敏感性（性（42%-93%42%-93%）特異性（）特異性（45%-100%45%-100%） 血液培養(yǎng) 肺炎旁胸腔積液培養(yǎng) 不合格標(biāo)本不合格標(biāo)本指唾液或唾液嚴(yán)重污染指唾液或唾液嚴(yán)重污染的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮細(xì)胞多，而白細(xì)胞少。細(xì)胞多，而白細(xì)胞少。白白細(xì)胞：鱗狀上皮細(xì)胞細(xì)胞：鱗狀上皮細(xì)胞2.5:12.5:1。n 合格標(biāo)本合格標(biāo)本 下呼吸道咳出的痰，含下呼吸道咳出的痰，含鱗狀上皮細(xì)胞少，白細(xì)鱗狀上皮細(xì)胞少，白細(xì)胞較胞較多多。白白細(xì)

5、胞：鱗狀細(xì)胞：鱗狀上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞2.5：1。判斷是否合格標(biāo)本：白細(xì)胞：鱗狀上皮細(xì)胞判斷是否合格標(biāo)本：白細(xì)胞：鱗狀上皮細(xì)胞2.52.5：1 1痰涂片：平時(shí)處理痰標(biāo)本就必須涂片，這是基本工作之一，痰涂片：平時(shí)處理痰標(biāo)本就必須涂片，這是基本工作之一，不會(huì)因?yàn)樵焊泻团R床醫(yī)生的要求而增加，也不會(huì)因?yàn)樗麄儾粫?huì)因?yàn)樵焊泻团R床醫(yī)生的要求而增加，也不會(huì)因?yàn)樗麄儾灰?，或者人手不足就不做。就如同建房子之前要挖地不要求，或者人手不足就不做。就如同建房子之前要挖地基一樣，不?huì)因?yàn)榭蛻?hù)不要求就省掉這個(gè)步驟基一樣，不會(huì)因?yàn)榭蛻?hù)不要求就省掉這個(gè)步驟痰培養(yǎng)：取膿性痰、粘液膿性痰痰培養(yǎng)：取膿性痰、粘液膿性痰有無(wú)陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果有

6、無(wú)陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果感染，定植，污染？感染，定植，污染？耐藥藥物耐藥藥物可供選用的治療藥物可供選用的治療藥物血或胸液培養(yǎng)到致病菌血或胸液培養(yǎng)到致病菌經(jīng)氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃經(jīng)氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度度10105 5cfu/mlcfu/ml（半定量培養(yǎng)（半定量培養(yǎng)+）BALFBALF標(biāo)本標(biāo)本10104 4cfu/mlcfu/ml（半定量培養(yǎng)（半定量培養(yǎng)+）PSBPSB標(biāo)本標(biāo)本10103 3cfu/mlcfu/ml（半定量培養(yǎng)（半定量培養(yǎng)+)+)合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)( (+)+)；合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致合格

7、痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致( (肺炎鏈球肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌) )；3d3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；涂片革蘭染色鏡檢發(fā)現(xiàn)典型涂片革蘭染色鏡檢發(fā)現(xiàn)典型肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌之肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌之類(lèi)的苛養(yǎng)菌，即使培養(yǎng)陰性，也有重要參考意義。類(lèi)的苛養(yǎng)菌，即使培養(yǎng)陰性，也有重要參考意義。痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群( (如草綠色鏈球菌、表皮葡萄如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌、念珠菌等球菌、非致病奈瑟菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌、念珠菌等) )；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(+

8、)(+)生長(zhǎng)；生長(zhǎng)；不符合上述可確診或有意義檢測(cè)結(jié)果中的任何一項(xiàng)不符合上述可確診或有意義檢測(cè)結(jié)果中的任何一項(xiàng);對(duì)革蘭陰性桿菌培養(yǎng)和涂片均陽(yáng)性時(shí)才有意義，僅培養(yǎng)陽(yáng)對(duì)革蘭陰性桿菌培養(yǎng)和涂片均陽(yáng)性時(shí)才有意義，僅培養(yǎng)陽(yáng)性而涂片陰性則大多屬污染菌或低濃度定植菌。性而涂片陰性則大多屬污染菌或低濃度定植菌。部位部位 常見(jiàn)菌種常見(jiàn)菌種口腔口腔鏈球菌（甲型或乙型）、乳酸桿菌、螺旋體、梭形桿鏈球菌（甲型或乙型）、乳酸桿菌、螺旋體、梭形桿菌、白色念球菌、表皮葡萄球菌、肺炎球菌、奈瑟菌、白色念球菌、表皮葡萄球菌、肺炎球菌、奈瑟氏球菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌等氏球菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌等鼻咽腔鼻咽腔 甲型鏈球菌、奈氏球菌、肺炎球菌、流感桿

9、菌、乙型甲型鏈球菌、奈氏球菌、肺炎球菌、流感桿菌、乙型鏈球菌、葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿鏈球菌、葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌等菌等較之上呼吸道較之上呼吸道, ,下呼吸道則在機(jī)體免疫功能下呼吸道則在機(jī)體免疫功能的作用下自始至終保持基本無(wú)菌狀態(tài)。的作用下自始至終保持基本無(wú)菌狀態(tài)。當(dāng)藥敏報(bào)告為敏感（當(dāng)藥敏報(bào)告為敏感（S S），表示用常規(guī)劑量治療可），表示用常規(guī)劑量治療可獲得臨床療效；獲得臨床療效；藥敏報(bào)告是中介度（藥敏報(bào)告是中介度（I I）表示加大劑量或藥物濃縮）表示加大劑量或藥物濃縮部位可有療效；部位可有療效；藥敏報(bào)告耐藥（藥敏報(bào)告耐藥（R R）表示該藥無(wú)療效。）表示該藥無(wú)療效

10、。臨床分離到革蘭陰性桿菌，尤其是大腸埃希菌和克雷伯菌等，均應(yīng)檢臨床分離到革蘭陰性桿菌，尤其是大腸埃希菌和克雷伯菌等，均應(yīng)檢測(cè)是否產(chǎn)測(cè)是否產(chǎn)ESBLs ESBLs 對(duì)產(chǎn)對(duì)產(chǎn)ESBLsESBLs細(xì)菌，青霉素類(lèi)和頭孢菌素均耐藥。即使體外試驗(yàn)對(duì)某些細(xì)菌，青霉素類(lèi)和頭孢菌素均耐藥。即使體外試驗(yàn)對(duì)某些青霉素類(lèi)、頭孢菌素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。即青霉素類(lèi)、頭孢菌素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。即不管體外試驗(yàn)結(jié)果如何，所有的產(chǎn)不管體外試驗(yàn)結(jié)果如何，所有的產(chǎn)ESBLsESBLs細(xì)菌均應(yīng)視為對(duì)第三、四代細(xì)菌均應(yīng)視為對(duì)第三、四代頭孢菌素耐藥。頭孢菌素耐藥。對(duì)產(chǎn)對(duì)產(chǎn)ESBLsESBLs細(xì)菌：

11、宜選擇碳青霉烯類(lèi)、頭霉素類(lèi)、細(xì)菌：宜選擇碳青霉烯類(lèi)、頭霉素類(lèi)、 -內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)/-/-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑。氨基糖苷類(lèi)可作為產(chǎn)內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑。氨基糖苷類(lèi)可作為產(chǎn)ESBLsESBLs細(xì)菌嚴(yán)重感染細(xì)菌嚴(yán)重感染時(shí)的聯(lián)合用藥之一時(shí)的聯(lián)合用藥之一 藥敏結(jié)果藥敏結(jié)果 臨床療效：臨床療效： 敏感敏感有效有效 耐藥耐藥無(wú)效無(wú)效 敏感敏感無(wú)效（假敏感）無(wú)效（假敏感） 耐藥耐藥有效（假耐藥）有效（假耐藥）臨床醫(yī)師正確評(píng)價(jià)藥敏試驗(yàn)結(jié)果的同時(shí)，臨床醫(yī)師正確評(píng)價(jià)藥敏試驗(yàn)結(jié)果的同時(shí)，必須參考病人機(jī)體狀況、臨床治療效果以必須參考病人機(jī)體狀況、臨床治療效果以及藥動(dòng)學(xué)、藥物毒副作用和藥物價(jià)格以及及藥動(dòng)學(xué)、藥物毒副

12、作用和藥物價(jià)格以及本地區(qū)本醫(yī)院等細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)合理選本地區(qū)本醫(yī)院等細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)合理選用藥物。用藥物。 對(duì)于痰培養(yǎng)分離到的細(xì)菌是否為可能的感染菌，最簡(jiǎn)單和最直接的證據(jù)就是痰涂片痰涂片，首先感染菌會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞大量白細(xì)胞大量增加增加，其次由于感染早期（細(xì)菌/真菌）啟動(dòng)非特異性免疫因子中中性粒細(xì)胞是最主要的免疫細(xì)胞，吞噬和包裹吞噬和包裹現(xiàn)象是反映細(xì)菌與機(jī)體免疫系統(tǒng)的相關(guān)性的最重要的信號(hào)，觀察這一現(xiàn)象有助于區(qū)別是感染還是定植。 要結(jié)合“標(biāo)本涂片、培養(yǎng)及臨床表現(xiàn)”，才能判定是定植還是致病菌。痰可分離到的三大類(lèi)呼吸道感染的病原菌：1.公認(rèn)的病原菌：結(jié)核桿菌、白喉棒狀桿菌、百日咳桿菌2.逐漸被認(rèn)識(shí)的CA

13、P病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡它布拉漢菌3.條件致病菌：腸桿菌科細(xì)菌、非發(fā)酵菌、葡萄球菌等 一般痰中分離出的90%以上是條件致病菌,是否致病取決于：患者的血象,CRP,體溫,咳嗽咳痰,肺部啰音等感染癥狀；痰涂片鏡檢見(jiàn)到大量白細(xì)胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群； 痰涂片見(jiàn)到的細(xì)菌,培養(yǎng)大量生長(zhǎng)。 針對(duì)性抗菌藥物之后臨床癥狀減輕（緩解），同時(shí)感染部位目標(biāo)性細(xì)菌數(shù)減少則為病原菌；僅有數(shù)量減少而臨床癥狀沒(méi)有改變則最大可能為定植菌定植菌。不是的不是的培養(yǎng)陽(yáng)性培養(yǎng)陽(yáng)性 感染，可能為污染感染，可能為污染（血培養(yǎng)）（血培養(yǎng)），可能為，可能為定植定植（痰培養(yǎng)）（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)任何

14、結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（很重要）（很重要）感染部位的清創(chuàng)、感染部位的清創(chuàng)、引流引流、換藥比使用抗菌藥物更加、換藥比使用抗菌藥物更加重要重要改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等 體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測(cè)體內(nèi)治療效果，并不等同；體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測(cè)體內(nèi)治療效果，并不等同； 一一般來(lái)說(shuō)，耐藥治療無(wú)效；般來(lái)說(shuō)，耐藥治療無(wú)效； 敏感敏感治療有效。治療有效?？赡懿皇钦嬲闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┛赡懿皇钦嬲闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┘?xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）細(xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐

15、藥，生物被膜）感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素細(xì)菌的細(xì)菌的MICMIC，給藥劑量和用藥方式，給藥劑量和用藥方式藥敏試驗(yàn)藥物中有些藥物單獨(dú)使用無(wú)效，但可以與其藥敏試驗(yàn)藥物中有些藥物單獨(dú)使用無(wú)效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥他藥物聯(lián)合用藥藥物劑型及生物利用度（純品、商品）藥物劑型及生物利用度（純品、商品）引流引流某患者，呼吸道感染，亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦長(zhǎng)期使用，療效不理想 痰涂片：大量WBC吞噬G+球菌，偶見(jiàn)G-桿菌，G+球菌與G-桿菌數(shù)量約100比1 培養(yǎng)：生長(zhǎng)大量銅綠假單胞菌，藥敏顯示亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、左旋氧氟沙星:敏感 n結(jié)果分析：G+球菌繁殖速度遠(yuǎn)不如

16、銅綠假單胞菌，24h培養(yǎng)銅綠假單胞菌可迅速占據(jù)平板，競(jìng)爭(zhēng)抑制G+球菌生長(zhǎng)。改用萬(wàn)古霉素治療，療效明顯。銅綠假單胞菌為定植菌定植菌，病原菌是G+球菌。某小孩，7歲，咳嗽、咳黃膿痰近1周，使用氨芐西林針無(wú)效 痰涂片：WBC伴大量G-小桿菌 培養(yǎng)：生長(zhǎng)流感嗜血桿菌，藥敏提示頭孢曲松敏感，治療3天明顯好轉(zhuǎn)；后復(fù)檢痰培養(yǎng)，涂片示標(biāo)本來(lái)自上呼吸道，生長(zhǎng)大量鮑曼不動(dòng)桿菌，此為典型的治療后上呼吸道菌群失調(diào)，停用抗生素，小孩康復(fù)良好。n分析：鮑曼不動(dòng)桿菌為定植菌定植菌，病原菌是流感嗜血桿菌。 患者男，84歲，慢性腎功能衰竭尿毒癥期（腹膜透析）、冠心?。ü诿}搭橋術(shù)后）、腦梗塞、高血壓病3級(jí)極高危組、氣管切開(kāi)術(shù)后。長(zhǎng)期住院治療。突發(fā)咳嗽咳痰、痰多5天，血壓180/100mmHg,雙肺可聞及痰鳴音及濕羅音，胸部CT提示雙肺片狀陰影，痰培養(yǎng)3次為銅綠假單胞菌，血象未見(jiàn)明顯異常。