慢性肺源性心臟病(教學(xué))ppt課件

1、固原市人民醫(yī)院1慢性肺源心臟?。╟hronic pulmonary heart disease）講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷治療并發(fā)癥預(yù)后及預(yù)防固原市人民醫(yī)院2 肺源性心臟病簡稱肺心病，是指由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變引起的肺血管阻力增加，出現(xiàn)肺動脈高壓，導(dǎo)致右心室(結(jié)構(gòu)、功能)肥大、擴大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。有急性與慢性之分，臨床上以慢性最為多見。一、概念一、概念固原市人民醫(yī)院3固原市人民醫(yī)院二、病因 1.肺（支氣管-肺疾病）最多見，慢支并肺氣腫80%90%；其次為其它常見肺疾?。合⒅U等。 2.胸（胸廓運動障礙性疾?。?3.血管（肺血管疾?。?4.其

2、它 睡眠呼吸暫停4固原市人民醫(yī)院5圖示病因毛細(xì)血管受壓數(shù)量減少和管壁炎使阻力增加 缺氧和CO2潴留使血管痙攣 血容量和粘度使血流阻力增加 肺動脈阻力增加，肺動脈壓力增加右心負(fù)荷增加，右室肥厚和/或擴大右室衰竭 固原市人民醫(yī)院6三 、發(fā)病機制各種病因作用固原市人民醫(yī)院7發(fā)病機制固原市人民醫(yī)院四、臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)+肺動脈高壓及右心室肥大的表現(xiàn)+呼衰和/或心衰+其它器官損害的表現(xiàn)。按其功能的代償與否分為兩期： 1、 肺、心功能代償期（緩解期）： 2、 肺、心功能失代償期（急性加重期）： A.呼衰 B.心衰89臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、肺、心功能代償期（緩解期） （一）肺部原發(fā)疾病表現(xiàn) 咳、痰、喘，乏

3、力、心悸、氣促，干、濕啰音。肺氣腫征。 （二）肺動脈高壓和右心室肥大 肺氣腫征 右心室肥大：上腹部、劍突下心臟搏動，三尖瓣區(qū)心音 強，大于心尖區(qū)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。 肺動脈高壓：由于肺細(xì)小動脈痙攣所致，P2A2，P2亢進，第二心音分裂。 肺原發(fā)病固原市人民醫(yī)院臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 二、肺心功能失代償期（急性加重期） （一）呼吸衰竭 氣體交換不能滿足組織和細(xì)胞代謝的需要。PaO2(50mmHg)，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。 癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神智恍惚、瞻妄的肺心腦病的表現(xiàn)固原市人民醫(yī)院10 1.低氧血癥： PaO2

4、6.67Kpa(50mmHg) 表現(xiàn)：頭疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮膚粘膜血管擴張，皮膚潮紅，呈醉酒貌，結(jié)膜充血水腫，嚴(yán)重患者出現(xiàn)意識模糊或昏迷等精神癥狀，稱為肺性腦病，肺腦死亡率高。固原市人民醫(yī)院 2、二氧化碳潴留：14臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)結(jié)膜充血水腫結(jié)膜充血水腫固原市人民醫(yī)院15臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 動脈血PCO280mmHg的患者其呼吸中樞對CO2儲溜已不敏感，此時主要依靠缺氧對頸A竇及主A體的化學(xué)感受器的刺激來維持呼吸，若再給吸入高濃度O2側(cè)病人呼吸反而減弱而進入昏迷。 固原市人民醫(yī)院3、CO2麻痹狀態(tài)16臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4、 肺性腦病： 由于慢性心肺疾病，導(dǎo)致病人缺氧和二氧化碳潴留，出現(xiàn)

5、精神神經(jīng)癥狀和體征，甚至昏迷，稱為肺性腦病。 分級：分為三級： 1.輕型：神志恍惚、嗜睡或精神異常、興奮多語，但無神經(jīng)系統(tǒng)體征； 2.中等型：半昏迷，肌肉抽動，對各種刺激反應(yīng)遲鈍，無消化道出血和DIC； 3.重型：昏迷，視乳頭水腫，生理反射消失，出現(xiàn)病理反射，可合并消化道出血或DIC。固原市人民醫(yī)院固原市人民醫(yī)院17臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)固原市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療18臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）心力衰竭 右心衰為主。 主要癥狀：氣促、心悸、食欲不振、腹脹、惡心等心臟、呼吸、消化癥狀。 體征： 頸靜脈怒張-肺氣腫使胸腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流 肝腫大、壓痛，肝頸靜脈回流征陽性、水腫 奔馬律、心律失常，

6、心率增快。 少數(shù)休克、肺水腫、全心衰。固原市人民醫(yī)院19臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)固原市人民醫(yī)院20臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)固原市人民醫(yī)院頸靜脈怒張頸靜脈怒張21固原市人民醫(yī)院22臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)固原市人民醫(yī)院水腫23臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)六、輔助檢查 1、X線檢查 胸、肺基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征 肺動脈高壓征（具有任何一條均可診斷） 固原市人民醫(yī)院 1.右下肺動脈干擴張，橫徑 15 mm ； 2.右下肺動脈橫徑/氣管橫徑 1 .07； 3. 肺動脈段明顯突出，正位其高度3mm； 4.中心肺動脈擴張和外周分支纖細(xì)，形成“殘根”征； 5.右心室增大征，心尖上翹右肺下動脈增寬(a),肺動脈段凸出(b),心尖上凸(c)

7、242、EKG固原市人民醫(yī)院電軸右偏電軸右偏25輔助檢查輔助檢查RV1+SV51.05mV 右束支傳導(dǎo)阻滯 V5 R/S1 固原市人民醫(yī)院26輔助檢查輔助檢查3、超聲心動圖檢查固原市人民醫(yī)院1.右心室流出道內(nèi)徑（30mm）；2.右心室內(nèi)徑（20mm）；3.右心室前壁厚度5mm或 前壁波動幅度增強；4.左、右心室內(nèi)徑的比值（ 60 mmHg 或 SaO2,90%即可；可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩 吸氧.急性加重期治療固原市人民醫(yī)院352、控制感染 由于多數(shù)肺心病急性加重期系由細(xì)菌感染誘(25%被認(rèn)為是病毒),故抗感染治療在肺心病急性加重期是有效的。u 第一步經(jīng)驗性治療：根據(jù)痰涂片G染色、采用廣譜抗生素，院外

8、感染（G），院內(nèi)感染（G）。u 第二步根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏合理調(diào)整抗生素院內(nèi)感染增多（G桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌有增多趨勢）常用抗生素：1、青霉素、頭孢菌素類 ；2、氨基甙類；3、大環(huán)內(nèi)脂類；4、磺胺類；5、喹諾酮類固原市人民醫(yī)院36急性加重期治療肺心病患者一般在積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。對治療后無效的較重病人可適當(dāng)選用利尿劑、強心及血管擴張劑。固原市人民醫(yī)院3、控制心力衰竭37急性加重期治療固原市人民醫(yī)院38（1）利尿劑 作用：減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫。原則：選用溫和、小劑量的利尿劑、聯(lián)合保鉀； 短療程。方法：氫氯噻嗪25mg ,1-3次/日；螺內(nèi)酯20-40m

9、g，1-2次/日；副作用：低鉀、低氯性堿中毒痰液粘稠不易排出血液濃縮急性加重期治療-控制心衰應(yīng)用指征 感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心衰病人； 以右心衰為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染的病人； 出現(xiàn)急性左心衰者。原則 ：劑量宜小，一般為常規(guī)劑量1/2或2/3量，同時選 用作用快、排泄快的藥物。方法：毒毛花甙k 0.125-0.25mg,或毛花甙C 0.2-0.4mg加入10% 葡萄糖中，緩慢iv。肺心病人由于慢性缺氧、感染，對洋地黃類藥物耐受性差， 療效較差，易發(fā)生心律失常注意 不宜以心率作為衡量應(yīng)用和療效考核指征，因為缺氧和感染均可使心率加快。 糾正缺氧，防止低鉀

10、。固原市人民醫(yī)院（2）正性肌力藥39急性加重期治療-控制心衰減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量， 增加心肌收縮力，對部分頑固性心力衰竭有一定效果； 在擴張肺動脈同時，也擴張體動脈，易造成體循環(huán)下降，反射性使心率增快，氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等副作用，限制了其應(yīng)用； 鈣通道阻滯劑、川芎嗪、NO降低肺動脈壓而無副作用。固原市人民醫(yī)院（3）血管擴張劑40急性加重期治療-控制心衰肺心病的感染、缺氧、離子紊亂改善后可自行消失；如持續(xù)存在，可選用抗心律失常的藥物。固原市人民醫(yī)院4、控制心律失常41急性加重期治療-控制心衰5、抗凝治療（需要？） 肺心病患者紅細(xì)胞增多，血液粘稠度增加，尸檢發(fā)現(xiàn)大多數(shù)有肺小

11、動脈原位血栓形成。 肝素50100mg，須監(jiān)測出、凝血狀態(tài) 低分子肝素5000IU IH bid.應(yīng)用57天。6、加強護理工作固原市人民醫(yī)院42急性加重期治療 1、教育 2、長期家庭氧療 3、中醫(yī) 4、預(yù)防感冒、及時控制感染 5、改善心肺功能固原市人民醫(yī)院二、緩解期的康復(fù)治療 43二、緩解期治療二、緩解期治療 冷水擦身和膈式呼吸運動及唇縮呼氣以改善肺臟通氣等耐寒及康復(fù)鍛煉。鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘和抗感染等對癥治療；提高機體免疫力藥物如核酸酪素、氣管炎疫苗、卡介苗皮下注射；中醫(yī)中藥治療，宜扶正固本、活血化瘀，以提高機體免疫力，改善肺循環(huán)情況 對緩解期患者進行康復(fù)治療及開展家庭病床工作能明顯降低急性期發(fā)作固原市人民醫(yī)院44