王泰林肝病證治

1、王氏將肝病治法歸納為三十種。如肝氣證治，分為疏肝理氣、疏肝通絡(luò)、柔肝、緩肝、培土瀉木、泄肝和胃、泄肝、抑肝八法。述八法，既有區(qū)別，又相聯(lián)系。疏肝理氣法針對(duì)肝氣郁滯，故以散氣為主。疏肝通絡(luò)法，以散瘀活血為主。柔肝法，重在養(yǎng)陰補(bǔ)腎。緩肝法，注意甘緩培中。以上四法，前二法針對(duì)實(shí)證，后二法針對(duì)肝虛。至于培土瀉木、泄肝和胃二法，雖均為木病及土，一為木強(qiáng)土弱，一為木旺胃逆。泄肝、抑肝之法，一是肝氣犯心，是肝氣犯肺。其肝風(fēng)證治，分為熄風(fēng)和陽、熄風(fēng)潛陽、培土寧風(fēng)、養(yǎng)肝、暖土以御寒風(fēng)五法。熄風(fēng)和陽與熄風(fēng)潛陽二法，均是針對(duì)陰虛陽亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而確立的治法，只不過和陽之法較潛陽之法為輕，前者重在涼肝，后者重在養(yǎng)陰。培

2、土寧風(fēng)、暖土御寒風(fēng)之法，均適應(yīng)于虛風(fēng)，前者重在養(yǎng)中焦氣陰，后者側(cè)重于補(bǔ)益中陽。養(yǎng)肝法，適用于肝血虛之風(fēng)動(dòng)，故重在養(yǎng)肝血而非養(yǎng)陰。其肝火證治，分為清肝、瀉肝、清金制木、瀉子、補(bǔ)母、化肝等六法，其中清肝、瀉肝之法，針對(duì)肝火實(shí)證。清金制木、瀉子、補(bǔ)母之法，適用于肝火影響他臟?；畏▊?cè)重于治療肝經(jīng)郁火。除此之外，王氏還有溫肝、補(bǔ)肝、鎮(zhèn)肝、斂肝、平肝、散肝、搜肝之法，其用藥各有不同。如補(bǔ)肝法藥用制首烏、菟絲子、枸杞子、棗仁、山萸肉、黑脂麻、沙苑蒺藜等，鎮(zhèn)肝法藥用石決明、牡蠣、龍骨、龍齒、金箔、青鉛、代赭石、磁石等，斂肝法藥用烏梅、白芍、木瓜等，平肝法藥用金鈴子、蒺藜、鉤藤、橘葉等，散肝法藥用逍遙散（柴胡

3、、白芍、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、甘草、生姜、薄荷），搜肝法藥用天麻、羌活、獨(dú)活、薄荷、蔓荊子、防風(fēng)、荊芥、僵蠶、蟬蛻、白附子等。對(duì)于肝虛之人，王氏又提出補(bǔ)肝陰法、補(bǔ)肝陽法、補(bǔ)肝血法、補(bǔ)肝氣法。補(bǔ)肝陰法藥用地黃、白芍、烏梅等，補(bǔ)肝陽法藥用肉桂、川椒、蓯蓉等，補(bǔ)肝血法藥用當(dāng)歸、續(xù)斷、川芎、牛膝等，補(bǔ)肝氣法藥用天麻、白術(shù)、菊花、生姜、細(xì)辛、杜仲、羊肝等。王泰林肝病證治王泰林，字旭高，晚號(hào)退思居士，清·江蘇無錫人，生活于嘉慶三年至同治元年(公元1798-1862年)。王氏自幼天資聰穎，及長(zhǎng)，從其舅父高錦庭學(xué)醫(yī)。高氏是外科名家，又精通內(nèi)科。王氏從其學(xué)，盡得其傳。自懸壺后，初以外科名于當(dāng)?shù)兀髮Ｓ趦?nèi)科

4、。因其醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，名播遐邇，從學(xué)者甚眾。 王氏著有退思集類方歌注，醫(yī)方證治匯編歌訣，增訂醫(yī)方歌訣，醫(yī)方歌括，薛氏濕熱論歌訣，西溪書屋夜話錄，以上6種經(jīng)后人編輯合刊，稱為王旭高醫(yī)書六種；另有醫(yī)學(xué)芻言王旭高醫(yī)案環(huán)溪草堂醫(yī)案?jìng)魇馈?其代表著作是西溪書屋夜話錄，最能反映其學(xué)術(shù)思想。惟西溪書屋夜話錄一書曾有歷經(jīng)變故，殘缺過半，僅存“肝病證治”篇，其內(nèi)容為治肝30法，是王氏臨床治療肝病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。歷來探討肝病的辨證論治的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，以王氏此篇最為詳盡。 王氏認(rèn)為，肝之為病最多而雜，他說：“大凡雜證多肝病，圖治還須隨證觀。雜證之中，肝病十居六七。”因此，王氏特別重視對(duì)肝病的辨治。其辨治肝病有一個(gè)綱領(lǐng)，

5、即以肝氣、肝風(fēng)、肝火為綱。其云：“肝氣、肝風(fēng)、肝火，三者同出而異名，其中侮脾乘胃，沖心犯肺，挾寒挾痰，本虛標(biāo)實(shí)，種種不同，故肝病最雜，而治法最廣?！?一、肝氣證治 王氏認(rèn)為，肝氣之為病，多緣于郁怒傷肝，木失條達(dá)，氣機(jī)郁滯。初病則多自郁于本經(jīng)，而為脹為痛；郁久則易于導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻；而侮脾、犯胃、沖心、犯肺，或虛實(shí)夾雜，種種不同，皆是臨床常見的肝氣變證。若能了然于胸，自可應(yīng)對(duì)自如。 1疏肝理氣法 王氏云： “如肝氣自郁于本經(jīng)，兩脅氣脹或痛者，宜疏肝。香附、郁金、蘇梗、青皮、橘葉之屬。兼寒，加吳萸；兼熱，加丹皮、山梔；兼痰，加半夏、茯苓?！笔韪卫須夥ㄊ桥R床上常用的治療肝氣為病的首選治法，適用于肝氣為病

6、的初起，因郁怒傷肝，氣機(jī)阻滯所致的脅肋或脹或痛。可伴見精神抑郁，悶悶不樂，胸悶太息，脈弦或沉弦。發(fā)病前可有情志刺激因素。若肝病日久，病不全在氣分，而為情志因素所誘發(fā)或致加重者，本法仍然適用。王氏于本法所選用諸藥，以辛香調(diào)氣為主，符合內(nèi)經(jīng)“肝欲散，急食辛以散之”之旨。他如局方香蘇散、驗(yàn)方香郁散、景岳全書柴胡疏肝散等均可酌情選用。 2疏肝通絡(luò)法 王氏云：“如疏肝不應(yīng)，營氣痹窒，絡(luò)脈瘀阻，宜兼通血絡(luò)。如旋覆、新絳、歸須、桃仁、澤蘭葉等?！?肝主疏泄，又主藏血。月于氣郁結(jié)，可致血行不暢，絡(luò)脈瘀阻。葉天士曾有名言：“初病氣結(jié)在經(jīng)，病久血傷人絡(luò)?！睔庥羧站?，可致血瘀，癥見脅肋刺痛，痛處不移，或可捫及癥塊，

7、舌黯，可有瘀斑，脈澀，或沉澀。王氏此法從張仲景金匱旋覆花湯變化而出，見血瘀絡(luò)阻征象，用之無疑。但王氏立此法的初衷，是于初投疏肝理氣法不效而后用之。可見，初病肝氣也可應(yīng)用此法，即將疏肝通絡(luò)與疏肝理氣合用于肝氣自郁于本經(jīng)之癥。夫氣為血之帥，氣病之初，即血郁隨之。明了此理，此法方可用之無疑。 3柔肝法 王氏云： “如肝氣脹甚，疏之更甚者，當(dāng)柔肝。當(dāng)歸、杞子、柏子仁、牛膝。兼熱，加天冬、生地；兼寒，加蓯蓉、肉桂?！?肝為風(fēng)木之臟，其性升發(fā)，而主藏血，故其體陰而用陽。若在素體陰虛血虧之人，肝陰不足，肝氣偏燥，肝失濡養(yǎng)，疏泄失職，肝氣郁結(jié)，愈郁愈燥。此等肝氣之為病，以脅肋脹甚為特征。若單以疏肝理氣法治之，

8、辛香溫燥，更傷陰血，故疏之其脹更甚。故改用柔肝方法。所謂柔肝者，柔以制剛之義。肝為剛臟，賴陰血以滋養(yǎng)，而肝陰以腎陰為化源，所謂乙癸同源者是也。故柔肝法選用善能滋水涵木的當(dāng)歸、杞子、柏子仁、牛膝。若兼有熱象，如出現(xiàn)煩熱口干，可加天冬、生地以滋陰清熱；若兼見下元虛寒，則加蓯蓉、肉桂以溫補(bǔ)下元。 4緩肝法 王氏云：“如肝氣脹甚而中氣虛者，當(dāng)緩肝。炙甘草、白芍、大棗、橘餅、淮小麥?！?本法適用于肝氣脹甚而中氣素虛之癥。肝氣郁結(jié)而脹甚，可見脅肋脹急不可舒，中氣虛則可見倦怠少氣，食少納呆，腹脹便溏，舌淡苔白，脈虛軟，按之無力。夫見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。今脾氣先虛，肝氣更急。治宜先扶中氣，故用甘味藥。

9、法宗素問·臟氣法時(shí)論“肝苦急，急食甘以緩之”，亦即難經(jīng)·十四難“損其肝者緩其中”之義。 5培土瀉木法 王氏云：“肝氣乘脾，脘腹脹痛，六君子湯加吳茱萸、白芍、木香”。 本法適用于月于氣乘脾之證。即所謂土虛木賊，木乘土位，故脹痛見于脘腹?？砂橐妵啔獠皇?，食少納呆；或腹痛即瀉，瀉后痛減；或心煩易怒，怒則痛作；脈弦，苔白。此證常由情志因素所誘發(fā)，或因情志變動(dòng)而加重。治宜健脾土之虛，瀉肝木之郁。健脾用六君；疏肝用吳茱萸、白芍、木香。用藥恰到好處。6泄肝和胃法 王氏云：“肝氣乘胃，脘痛嘔酸，二陳加左金丸，或白蔻、金鈴子?！?本法適用于肝氣郁結(jié)，郁而化火，橫逆犯胃。胃受木乘，失其和降，發(fā)

10、為脘痛嘔酸，或兼中脘灼熱，噯氣頻頻，心煩急躁，口苦口渴，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦或弦數(shù)。治宜泄肝和胃。此證病位在胃，病機(jī)在肝，泄肝和胃，缺一不可。復(fù)胃脘之和降，選用二陳湯，此為基礎(chǔ)；。瀉肝之火橫逆用左金丸辛開苦降，內(nèi)有吳茱萸，善能瀉肝木之實(shí)，黃連苦寒，瀉心火之要藥，用于此，乃實(shí)則瀉其子之義。若證偏于氣滯，嘔逆較甚者，治宜二陳揚(yáng)加白蔻、金鈴子，白蔻理氣機(jī)而定嘔，金鈴子瀉肝火而止痛。足見王氏選藥特點(diǎn)是少而精。 7瀉肝法 王氏云： “如肝氣上沖于心，熱厥心痛。宜瀉肝。金鈴、延胡、吳萸、川連。兼寒，去川連，加椒、桂；或再加白芍。蓋苦、辛、酸三者，為瀉肝之主法也?！?此所謂腫氣上沖于心，實(shí)指心下而言，即

11、劍突之下，相當(dāng)于胃脘部。癥見胃脘部位突然發(fā)生劇烈疼痛，痛甚而致手足厥冷，甚至冷汗淋漓，伴見惡心嘔吐，吐出青黃色酸苦水液和食物。痛、厥兩癥是本病的特征性癥候。其痛之發(fā)生，突然而劇烈，呈絞痛，或鉆頂樣劇痛，多為陣發(fā)性發(fā)作；其厥是由痛劇而致，手足厥冷，甚至冷汗淋漓。因其厥冷發(fā)生的原因并非因陽氣虛衰，而是肝膽氣火沖逆。治宜理氣鎮(zhèn)痛。本證的本質(zhì)是熱郁火逆，若兼見寒象，即成寒熱錯(cuò)雜之證，于上方酌加溫通之晶，如川椒、桂枝溫散寒凝，加白芍取酸以瀉木之義。此證之用藥特點(diǎn)不離苦、辛、酸之味，苦以降肝火之逆，辛以開肝氣之邢，酸以平肝之妄動(dòng)。故曰：苦、辛、酸三者，為瀉肝之主法。 8抑肝法 王氏云：“肝氣上沖于肺，猝得

12、脅痛，暴上氣而喘，宜抑肝，如吳茱萸炒桑皮、蘇梗、杏仁、橘紅之屬?！?本法適用于因肝氣暴盛，上逆犯肺，猝然發(fā)生上氣而喘，胸悶憋氣，伴見脅肋疼痛之證。肝屬木而主升發(fā)，肺屬金而司肅降，正常情況下，肝氣得肺氣之肅降而不致太過，方能得其柔和之常。若因暴怒傷肝，肝氣暴漲，肺金制約無權(quán)，肝氣無制而上逆，直犯肺金，使肺失肅降，肺氣上逆而作喘。其發(fā)甚暴，其勢(shì)甚猛，必兼脅痛。是其特點(diǎn)。本證常有明顯的情志因素可追尋。王氏選用吳茱萸炒桑皮既能肅肺，又能平肝，蘇梗、杏仁、橘紅均為肅降肺氣、下氣平喘之品，諸藥合用，復(fù)肺氣之肅降，以制肝氣之上逆。故曰“抑肝法”。 二、肝火證治 肝火之證，多由氣郁日久，郁久化火。有虛實(shí)兩端，

13、實(shí)火責(zé)之陽亢，虛火本于陰虧。療肝火證，除了要分清虛實(shí)之外，還應(yīng)考慮肝和其他臟腑的關(guān)系，才能取得較好的效果： 1清肝法 王氏云：“清肝，如羚羊角、丹皮、黑梔、黃芩、竹葉、連翹、夏枯草。” 清肝法適用于肝火上炎，癥見面紅目赤，耳鳴或聾，口苦咽干，頭暈?zāi)垦?，心煩易怒，夜寐?mèng)多。脈弦數(shù)，舌紅苔黃。本證為肝火逆沖于上，發(fā)散于外，內(nèi)無濕熱結(jié)滯，而陰血未傷，為肝火實(shí)證。此為無形之火熱上炎，非清不足以息其焰，故可直清而愈。 2瀉肝法 王氏云：“瀉肝，如龍膽瀉肝湯、瀉青丸、當(dāng)歸龍薈丸之類?！?本法適用于肝火壅盛于三焦，內(nèi)有濕熱結(jié)滯，為肝火重證。癥見目赤腫痛，耳聾腫痛，面赤鼻衄，頭暈頭痛，心煩急躁，惡夢(mèng)紛紜，-甚

14、則狂躁痙厥，上下出血等。脈弦滑數(shù)，；按之 有力，舌紅，苔黃膩垢厚。此為肝經(jīng)實(shí)火挾濕熱結(jié)聚之實(shí)邪，故治宜苦寒直折，通利二便，使?jié)駸嶂坝啥闩懦?。若肝火上炎之較重者，用上法清之而不愈者，也可易以本法治之。 3制肝法 王氏云：“肝火上炎，清之不已，當(dāng)制肝，乃清金以制木火亢逆也。如沙參、麥冬、石斛、枇杷葉、天冬、玉竹、石決明。” 本法又名清金制木法。肝火上炎之證，用清肝法當(dāng)愈。若清之不愈，當(dāng)責(zé)之火盛傷陰。所渭“寒之不寒，是無水也”。陰傷則肺失清肅，不能制約肝木，則肝火益盛，甚則木火刑金。癥見口干咽燥，陣陣嗆咳，痰粘難咯，痰中帶血，或咯血，胸脅脹痛，五心煩熱，形瘦顴紅。脈弦細(xì)而數(shù)，舌紅少苔或無苔。本證

15、多見于素體肺陰不足之患者。治宜大隊(duì)養(yǎng)陰清肺之品，清潤(rùn)肺陰以制木火之亢逆，故名制肝。 4瀉子法 王氏云：“如肝火實(shí)者，兼瀉心。如甘草、黃連，乃：實(shí)則瀉其子也?！?本法適用于一切肝火實(shí)證，但并非單獨(dú)應(yīng)用，而是作為一種輔助治法和清肝法或?yàn)a肝法協(xié)同應(yīng)用，以增強(qiáng)療效。肝火盛者，往往導(dǎo)致心火亢盛，出現(xiàn)木火同盛的癥候。此時(shí)治療應(yīng)在清瀉肝火的同時(shí)，兼以清瀉心火，以收佳效。故曰“實(shí)則瀉其子”。王氏舉出黃連、甘草為例，是示人以法。 5補(bǔ)母法 王氏云：“如水虧而肝火盛，清之不應(yīng)，當(dāng)益腎水，乃虛則補(bǔ)母之法。如六味丸、大補(bǔ)陰丸之類，亦乙癸同源之義也?！?腎水不足，則水不涵木，肝陰必虧，陰不制陽，則肝火亢盛，此為陰虧于下

16、而火盛于上。此等之火雖盛而清之不應(yīng)，所謂“寒之不寒，是無水也”。治宜“壯水之主，以治陽光”。此為肝陰本虛，當(dāng)遵“虛則補(bǔ)其母”之旨而滋腎水，滋水涵木，治其源也。乙癸同源之義，于此可見。 6化肝法 王氏云： “景岳治郁怒傷肝，氣逆動(dòng)火，煩熱脅痛，脹滿動(dòng)血等證，用青皮、陳皮、丹皮、山梔、芍藥、澤瀉、貝母，方名化肝煎，是清化肝經(jīng)之郁火也。” 化肝之法為張介賓所創(chuàng)制。適用于郁怒傷肝·，氣郁化火，火盛動(dòng)血，癥見脅肋脹滿，甚或疼痛，心煩急躁，或見諸般出血之證。脈弦舌紅苔黃。此證多由情志不遂，郁悶氣惱所誘發(fā)，有明顯的情志因素可察。其方以疏肝解郁，理氣活血，清熱化痰之品相配伍，氣分血分兼顧，化解肝經(jīng)之

17、郁火，故名化肝。三、肝風(fēng)證治 所謂肝風(fēng)，是指肝陽化風(fēng)，內(nèi)生之風(fēng)也，即內(nèi)經(jīng)所謂“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。王氏認(rèn)為，“肝風(fēng)-證，雖多上冒巔頂，亦能旁走四肢。上冒者，陽亢居多；旁走者，血虛為多”。明確指出了肝風(fēng)證臨床上的兩大格局。二者病機(jī)有異，陽亢生風(fēng)，即“內(nèi)風(fēng)多從火出”之類，血虛生風(fēng)是血虛不濡，筋脈失養(yǎng)所致。故二者治法的側(cè)重也有所不同。 1息風(fēng)和陽法 王氏云：“如肝風(fēng)初起，頭目昏眩，用息風(fēng)和陽法。羚羊角、丹皮、甘菊、鉤藤、決明、白蒺藜。即涼肝也?！?此為肝風(fēng)初起，風(fēng)從火出，風(fēng)陽上擾清空，主癥為頭目昏眩，可伴見口苦咽干，心煩易怒，夜寐夢(mèng)多，舌紅，苔薄黃而干，脈弦數(shù)，按之有力。此證多屬肝陽上亢，氣火有余

18、，熱象明顯。故用涼肝之法，清其肝熱，其陽自和，故曰“息風(fēng)和陽法”。 2息風(fēng)潛陽法 王氏云：“如息風(fēng)和陽不效，當(dāng)以息風(fēng)潛陽。如牡蠣、生地、女貞子、元參、白芍、菊花、阿膠。即滋肝是也。”肝風(fēng)初起，用涼肝法治之不效，說明病情并非單純的陽亢于上。 “寒之不寒，是無水也”，當(dāng)屬肝陰不足，而致肝陽上亢。此乃本虛標(biāo)實(shí)，非單純涼肝所能奏效。治宜滋肝腎之陰，潛亢上之陽。本法用生地、女貞子、元參、白芍、阿膠等大隊(duì)滋陰藥滋養(yǎng)肝腎之陰為主，取乙癸同源、肝腎同治之義，佐以菊花、牡蠣以潛陽息風(fēng)，是標(biāo)本兼頤之治法。臨床見證，除頭目眩暈為主癥外，可伴見形瘦顴紅、腰膝酸軟、耳嗚咽干、舌紅少苔、脈弦細(xì)而勁等脈證。 3培土寧風(fēng)法

19、王氏云：“肝風(fēng)上逆，中虛納少，宜滋陽明，泄厥陰。如人參、甘草、麥冬、白芍、甘菊、玉竹。即培土寧風(fēng)法，亦即緩肝法也?！?土虛則木無以植。若中焦脾胃一虛，氣血之化源不足，則肝亦失其所養(yǎng)而生虛風(fēng)。臨床既可見頭目眩暈、耳鳴、行走飄忽等肝風(fēng)癥候，又可見納呆食少、倦怠乏力、大便不調(diào)等脾胃不足的癥候。此證實(shí)屬由脾胃氣陰不足而致的眩暈。治宜培土為主，佐以息風(fēng)，即所謂“滋陽明、泄厥陰”。又名緩肝法者，以其治在中焦，“損其肝者緩其中”是也。 4養(yǎng)肝法 王氏云：“如肝風(fēng)走于四肢經(jīng)絡(luò)牽掣而麻者，宜養(yǎng)血息風(fēng)。生地、歸身、杞子、牛膝，天麻、制首烏、三角胡麻。” 肝藏血而主筋。若肝之陰血不足，筋脈失其所養(yǎng)，則可出現(xiàn)肢體麻木

20、、筋脈牽掣等證，并可伴見眩暈、心悸等血虛癥候，舌紅少苔，脈弦細(xì)。治宜養(yǎng)血息風(fēng)，濡養(yǎng)筋脈。以肝體陰而主藏血，故名養(yǎng)肝法。 5暖土以御寒風(fēng) 王氏云：“如金匱近效白術(shù)附子湯，治風(fēng)虛，頭重?？鄻O，不知食味。是暖大以御寒風(fēng)之法。此非治肝，實(shí)補(bǔ)中也。” 本法適用于中焦陽虛，寒飲中阻所致的頭重眩暈，不思飲食等癥。由于患者脾胃陽虛，不能溫運(yùn)水濕，寒飲凝聚，濁陰上犯，而致頭重眩暈，此為主癥，故列入月下風(fēng)淪治；中虛運(yùn)化無權(quán)，故全然不思飲食，此雖為兼癥，卻由此而知其病機(jī)之關(guān)鍵在于中焦；因其有寒飲凝聚，故可推測(cè)其證當(dāng)有嘔吐痰涎等寒飲中阻之癥。其舌當(dāng)?shù)谆?，其脈當(dāng)沉弦，或沉遲而弦滑。治用金匱白術(shù)附子湯(白術(shù)、附子、甘草、生姜、大棗)溫中散寒，健脾化飲。治在中焦，故曰：“實(shí)補(bǔ)中也。” 四、其他治肝法 王氏治肝30法中，除肝氣8法、肝火6法、肝風(fēng)5法外，還有補(bǔ)肝、鎮(zhèn)肝、斂肝、平肝、散肝、搜肝、補(bǔ)肝陰、補(bǔ)肝陽、補(bǔ)肝血、補(bǔ)肝氣等11法。茲簡(jiǎn)述如下： 1補(bǔ)肝法 制首烏、菟絲子、杞子、棗仁、萸肉、芝麻、沙苑蒺藜。此為補(bǔ)肝體而設(shè)。凡肝虛證皆可用之。若肝之陰陽氣血之虛明顯者，可依下法用藥。 2補(bǔ)肝陰法 地黃、白芍、烏梅。此補(bǔ)腎與酸甘化陰合用之法。 3補(bǔ)肝陽法 肉