經(jīng)皮肝穿刺膽管引流治療惡性梗阻性黃疸的護(hù)理

1、經(jīng)皮肝穿刺膽管引流治療惡性梗阻性黃疸的護(hù)理【關(guān)鍵詞】 黃疸;經(jīng)皮肝穿刺;梗阻原發(fā)性肝癌及胰腺癌是引起膽管梗阻的常見(jiàn)原因之一。此類(lèi)黃疸用藥物治療退黃效果不佳，我科采用經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)和放置膽管內(nèi)支架術(shù)，有效地解除了膽管梗阻，緩解了患者的黃疸癥狀，患者的食欲明顯增加，從而提高了患者生存期和生活質(zhì)量。2004年7月至2008年12月第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院共對(duì)21例梗阻性黃疸患者施行PTCD和膽管內(nèi)支架植入術(shù)治療，經(jīng)細(xì)心護(hù)理，患者均痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1 資料和方法1.1 一般資料 2004年7月至2008年12月第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院收治梗阻性黃疸患者21例，男13例，女8例

2、，年齡2775歲，平均63.5歲。均出現(xiàn)不同程度皮膚、鞏膜黃染，皮膚瘙癢，尿黃，大便呈陶土色，血清總膽紅素142680 mol/L，而且以直接膽紅素升高為主;術(shù)前經(jīng)超聲、CT或MRT檢查，均確診為膽管阻塞。膽管梗阻原因：原發(fā)性肝癌12例，膽管癌4例，胰頭癌1例，轉(zhuǎn)移性癌4例。1.2 方法 整個(gè)操作均在數(shù)字減影血管造影(DSA)透視下進(jìn)行。常規(guī)經(jīng)皮肝穿膽管造影(PTC)，了解膽管梗阻部位、程度和范圍。采用導(dǎo)管進(jìn)入梗阻部位的狹窄段，送入球囊對(duì)其狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張后，置入合適的膽管內(nèi)支架。如導(dǎo)管能進(jìn)入十二指腸，則可行膽管內(nèi)引流;膽管外引流的引流管近端置于支架內(nèi)，遠(yuǎn)端固定腋中線8、9肋間皮膚，予無(wú)菌敷料包

3、扎穿刺點(diǎn)，引流管末段接負(fù)壓引流袋，外引流管通常引流2周左右均拔管。2 結(jié)果21例梗阻性黃疸患者，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)和放置膽管支架后，有效地解除了膽管梗阻，術(shù)后5天復(fù)查肝功，血清總膽紅素明顯降低，直接膽紅素下降在35 mol/L左右，患者的皮膚鞏膜黃染明顯消退，食欲明顯增加，乏力、厭油癥狀消失。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查，16例患者肝功能基本正常，無(wú)乏力、厭油、皮膚鞏膜黃染等臨床表現(xiàn)。術(shù)后15天有2例出現(xiàn)上消化道出血，因患者本身合并有肝硬化門(mén)脈高壓，最終出現(xiàn)肝性腦病而死亡;術(shù)后次日有1例出現(xiàn)膽管出血，經(jīng)積極對(duì)癥治療及栓塞后出血停止，痊愈出院;術(shù)后有3例患者無(wú)明顯緩解，

4、血清總膽紅素較術(shù)前變化不大，皮膚鞏膜黃染仍較嚴(yán)重，患者食欲差，最后出現(xiàn)肝功能衰竭，腹水而放棄治療而出院;未出現(xiàn)膽瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥?？偟恼f(shuō)來(lái)，治療有效率約為75%。3 護(hù)理3.1 術(shù)前護(hù)理3.1.1 術(shù)前檢查 全部病例均行肝功能、超聲及CT/MRI檢查，以明確病變部位、范圍。檢測(cè)凝血功能及血小板計(jì)數(shù)。并向患者講明術(shù)前各項(xiàng)檢查的意義及必要性，如凝血功能或蛋白較低患者均需對(duì)癥治療恢復(fù)到理想的手術(shù)指標(biāo)后在考慮行介入治療。3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3日給患者行預(yù)防性抗生素治療，通常給予氟哌酸0.3 g口服，3次/d，注意觀察大便的性狀及顏色;術(shù)前1天囑患者進(jìn)食少纖維飲食;術(shù)前1天做碘過(guò)敏試

5、驗(yàn);(2)皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前晚予3 M愛(ài)膚佳消毒沐浴液沐浴(病情允許情況下);(3)消化道準(zhǔn)備：術(shù)前6 h禁食水，防止術(shù)中誤吸的發(fā)生;(4)身體準(zhǔn)備：手術(shù)前晚保持充足的睡眠，如入睡困難者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥，使其充分休息。3.1.3 心理護(hù)理 絕大多數(shù)患者的心理壓力較大(因?yàn)槠つw鞏膜重度黃染，對(duì)生活喪失了信心，不愿與人交流溝通)，往往感到病情的嚴(yán)重性，出現(xiàn)消極、恐懼、憂慮的心理狀態(tài)。而對(duì)于介入手術(shù)本身可能帶來(lái)的不適及潛在危險(xiǎn)也充滿了擔(dān)心。此時(shí)護(hù)士應(yīng)盡快了解患者的心理狀態(tài)，采用不同方式進(jìn)行心理護(hù)理。交談是術(shù)前最有效的護(hù)理措施，以交談方式使患者了解手術(shù)的原理，操作過(guò)程，預(yù)后如何，介紹科室的治療成功的例

6、子，讓患者之間互相交談，了解治療效果，在心理上有安全感和樹(shù)立治療的信心，更好地配合治療。3.2 術(shù)中護(hù)理3.2.1 患者的配合 排盡大小便后介入手術(shù)室，核對(duì)患者相關(guān)信息后告知患者取平臥位，雙肩與機(jī)體呈90°平放在手術(shù)臺(tái)上，平靜呼吸。3.2.2 護(hù)理配合 建立有效的靜脈通道，以左側(cè)肢體為宜。持續(xù)心電血壓監(jiān)測(cè)，持續(xù)吸氧。在穿刺送導(dǎo)管的過(guò)程中，嚴(yán)密觀察病情，有無(wú)心慌、胸悶、氣促、嚴(yán)禁反復(fù)穿刺。在球囊擴(kuò)張的過(guò)程中，嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)，警惕球囊大小選擇不當(dāng)引起反射性的心搏驟停;在膽管支架釋放過(guò)程中，一定在DSA透視下進(jìn)行，防止支架未到達(dá)理想的狹窄部位或支架釋放不良，而且動(dòng)作一定要輕準(zhǔn)、警惕置入支

7、架后引起膽管出血。3.3 術(shù)后護(hù)理3.3.1 一般護(hù)理 囑患者保持情緒平穩(wěn)，平臥24 h，以斜坡位為宜，嚴(yán)禁下床活動(dòng)。持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)患者的體溫，密切觀察患者有無(wú)劍突下疼痛，悶脹不適等癥狀，遵醫(yī)囑及時(shí)有效地給予抗炎止血支持治療。3.3.2 引流管的護(hù)理 如為膽管外引流的患者，術(shù)后保持穿刺部位敷料干燥，觀察有無(wú)滲血，滲液。隨時(shí)觀察引流管與皮膚穿刺處是否固定好，引流袋與引流管是否銜接緊密，保持引流管通暢。注意觀察患者的體位是否利于持續(xù)引流。告知患者翻身時(shí)勿牽拉引流管，以免脫出;引流管勿扭曲及打折。每日詳細(xì)記錄24 h膽汁引流量，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)、透明度，有無(wú)絮狀物。嚴(yán)

8、禁床上劇烈活動(dòng)及用力咳嗽，避免引流管脫出。每日更換負(fù)壓引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格注意無(wú)菌操作，特別是進(jìn)行引流管注射慶大霉素操作時(shí)，需兩人帶無(wú)菌手套配合進(jìn)行，防止引流管接口處感染致逆行膽管感染。防止引流管入口處感染每日用碘伏消毒，每日更換敷料，如有滲出，及時(shí)更換。患者下床活動(dòng)時(shí)協(xié)助其將引流袋固定在低于穿刺點(diǎn)的位置(引流袋始終低于肝臟平面20 cm)1，防止膽汁反流造成逆行感染。3.3.3 飲食護(hù)理 由于術(shù)中留置了外引流管患者。術(shù)后患者飲食以清淡的軟食或者流食為宜，忌粗糙、刺激性食物，同時(shí)根據(jù)大便的性狀調(diào)整飲食。無(wú)腹瀉者后可進(jìn)高蛋白，高熱量，低脂肪，維生素豐富和易消化飲食。3.3.4 并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

9、(1)出血 ：出血是PTCD早期常見(jiàn)并發(fā)癥之一。主要表現(xiàn)為腹痛、引流液中帶血、便血，出血量較大時(shí)通常有休克表現(xiàn)。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察大便顏色，有無(wú)嘔血。(2)膽漏：膽漏發(fā)生率為30%40 %，其中3.5%10%的患者可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎2。膽漏是PTCD常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，主要原因是術(shù)中損傷膽管或者引流管放置不當(dāng)，以及術(shù)后引流管脫落所致，臨床表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、右上腹或全腹壓痛、反跳痛、膽汁流量減少。因此，術(shù)中操作輕柔，術(shù)后保持引流管通暢及防止引流管脫落可極大地降低膽漏的發(fā)生。(3)膽管感染：PTCD及膽管支架置入術(shù)后的膽管感染發(fā)生率為14%47%2。術(shù)后遵醫(yī)囑及時(shí)給予抗感染治療。正常膽汁為金黃色、墨綠色和混濁膽汁提示合并感染，應(yīng)及時(shí)采樣送檢，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。每天更換引流袋，同時(shí)注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，引流袋置于低位，防止膽汁逆流。監(jiān)測(cè)患者體溫變化，高熱患者及時(shí)給予物理降溫或藥物降溫，鼓勵(lì)患者多飲水，增加排泄，利于散熱。4 體會(huì)惡性梗阻性黃疸是臨床上晚期消化道腫瘤的合并癥之一。大部分合并有肝、膽管或周?chē)M織癌性浸潤(rùn)、壓迫等2，而能夠做外科手術(shù)根治的僅占7%，如未能及時(shí)解決，多在短期內(nèi)死于肝、腎功能衰竭、出血、感染。目前采用經(jīng)皮肝穿膽管支架置入術(shù)緩解惡性梗阻性黃疸，已成為對(duì)該病的有效姑息治療方法。此方法創(chuàng)傷小，簡(jiǎn)單易行，療效明顯，可提