神經(jīng)電生理監(jiān)測在三叉神經(jīng)痛診療中的應(yīng)用進(jìn)展

1、神經(jīng)電生理監(jiān)測在三叉神經(jīng)痛診療中的應(yīng)用進(jìn)展三叉神經(jīng)痛（trigeminalneuralgia,TN）指局限于三叉神經(jīng)分布區(qū)的一種短暫性、反復(fù)性、陣發(fā)性劇烈疼痛，多累及上、下頜神經(jīng)。臨床上發(fā)病率較高，嚴(yán)重者可影響病人生活質(zhì)量、工作以及社會(huì)交往能力。從病因?qū)W角度可分為特發(fā)性三叉神經(jīng)痛（無神經(jīng)血管接觸或無三叉神經(jīng)根形態(tài)學(xué)改變的）、經(jīng)典三叉神經(jīng)痛（由于神經(jīng)血管壓迫伴三叉神經(jīng)根的形態(tài)學(xué)改變）和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛（由其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起，如橋小腦角腫瘤或多發(fā)性硬化癥）。目前已明確，三叉神經(jīng)痛是一種慢性疼痛綜合征，首選藥物治療。三叉神經(jīng)痛的外科手術(shù)治療方法較多，主要包括微血管減壓術(shù)（microvascular

2、decompression,MVD）、經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫術(shù)、三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)（radiofrequencythermocoagulation,RFTC）、三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)（partialtrigeminalrhizotomy,PTR）等。在外科手術(shù)過程中很容易對周圍的神經(jīng)或腦組織造成損傷，如在對三叉神經(jīng)和責(zé)任血管的牽拉、顯露、分離和隔墊過程中，會(huì)造成周邊結(jié)構(gòu)損傷。在PTR中，可能會(huì)過多的切斷神經(jīng)纖維，從而導(dǎo)致病人出現(xiàn)面部感覺麻木、顱神經(jīng)損害、角膜潰瘍、失明等并發(fā)癥。應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測（intraoperativeneurophysiologicalmonitorin

3、g,IONM）技術(shù)，可以早期監(jiān)測到可逆的神經(jīng)功能紊亂，根據(jù)預(yù)警信息及時(shí)采取有效措施，可防止永久性神經(jīng)損傷的發(fā)生，提高手術(shù)安全性及有效性。此外，IONM也越來越多地運(yùn)用于神經(jīng)系統(tǒng)損傷的術(shù)前診斷支持、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后療效評估。近年來我國學(xué)者在該方面的應(yīng)用研究水平也逐漸與國際接軌。但如何客觀地解讀IONM信號(hào)變化的意義始終值得重視，而監(jiān)測技術(shù)在三叉神經(jīng)痛中的應(yīng)用方式和價(jià)值也值得進(jìn)一步探討。本文將對近年來常見神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)在三叉神經(jīng)痛中的應(yīng)用及優(yōu)缺點(diǎn)作一綜述。1.瞬目反射（blinkreflex,BR）瞬目反射指刺激眶上神經(jīng)、叩打眼眶周圍、角膜受激惹或機(jī)體受聲、光刺激而引起的防御反射。此反射的傳入神

4、經(jīng)是三叉神經(jīng)，傳出神經(jīng)是面神經(jīng)。臨床上常通過電刺激三叉神經(jīng)眶上支誘發(fā)眼輪匝肌收縮產(chǎn)生瞬目動(dòng)作，記錄雙側(cè)眼輪匝肌電位變化，檢測該反射弧情況。在同側(cè)眼輪匝肌引出潛伏期短、波形簡單的R1波，在雙側(cè)引出潛伏期長、波形復(fù)雜的R2同側(cè)和R2對側(cè)波。R1波：其反射通路簡單明確，傳入纖維通過三叉神經(jīng)傳至三叉神經(jīng)感覺核，再由同側(cè)面神經(jīng)核傳至面神經(jīng)，是三叉神經(jīng)到同側(cè)面神經(jīng)的少突觸反射，其中樞位于腦橋。R2波：為同側(cè)面神經(jīng)核多突觸連接，反射通路復(fù)雜，傳入沖動(dòng)經(jīng)三叉神經(jīng)進(jìn)入腦橋后，沿三叉神經(jīng)脊束核下行到延髓，與外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的中間神經(jīng)元進(jìn)行了多突觸的聯(lián)系，最終與同側(cè)面神經(jīng)發(fā)生聯(lián)系。R2波：為對側(cè)面神經(jīng)核多突觸連接。這一

5、通路上的任一環(huán)節(jié)受損均可引起R2和R2異常。當(dāng)一側(cè)三叉神經(jīng)完全損害時(shí)，刺激后所有波形均消失。當(dāng)三叉神經(jīng)損害不完全時(shí)，則患側(cè)R1、R2和R2潛伏期均延長，伴有波幅降低。而特發(fā)性及經(jīng)典三叉神經(jīng)痛因無神經(jīng)變性，故不影響神經(jīng)傳導(dǎo)，其波形基本正常，異常將提示結(jié)構(gòu)性損害。如果計(jì)算R1的潛伏期與直接刺激面神經(jīng)的潛伏期之比，比值增大，說明面神經(jīng)遠(yuǎn)端是正常的，病損在反射弧的其余部分，以便與經(jīng)典三叉神經(jīng)痛相鑒別。BR還可用于監(jiān)測三叉神經(jīng)痛外科手術(shù)過程中三叉神經(jīng)的感覺部、面神經(jīng)和腦干功能。但R1、R2及R2的波形不穩(wěn)定，是否與使用表面電極及方法學(xué)上的不完善有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究。2.咬肌抑制反射（masseterin

6、hibitoryreflex,MIR）MIR也稱外感受抑制，是咬合和咀嚼過程中保護(hù)牙齒和頜骨的重要機(jī)制。該反射通過腦干中的抑制性神經(jīng)元抑制咬肌。即當(dāng)力學(xué)或電刺激作用于上、下頜神經(jīng)支配的口腔黏膜、牙齒、皮膚時(shí)，表現(xiàn)為咀嚼肌自主收縮受到抑制。肌電圖上可出現(xiàn)為一前一后兩個(gè)明顯的靜息期（silentperiods,SP）即：早期靜息期SP1和晚期靜息期SP2，兩者之間由一小段肌電分開。記錄電極常置于咬肌肌腹最高點(diǎn)，參考電極置于下頜角向下2cm，兩電極相隔4cm。刺激方法通常包括磁刺激和電刺激兩種，均可采用單脈沖或雙脈沖模式進(jìn)行。SP1成分常為少突觸反射，其傳入纖維通過三叉神經(jīng)感覺根到達(dá)橋腦，進(jìn)入同側(cè)三

7、叉神經(jīng)脊束核，終止于腦橋水平，然后通過中間神經(jīng)元將脈沖中繼到同側(cè)和對側(cè)的三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核。SP2成分表現(xiàn)為多突觸反射，其傳入纖維遵循類似的路徑，但下降到延髓交界處，與外側(cè)網(wǎng)狀中間神經(jīng)元形成多突觸鏈，上行投射到雙側(cè)三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，引起三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支配的下頜閉合肌產(chǎn)生抑制性反射。當(dāng)該傳導(dǎo)通路上任何一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，均可引起SP異常。在大多數(shù)特發(fā)性及原發(fā)三叉神經(jīng)痛中，所有的反射都是正常的，但在聽神經(jīng)瘤等引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛中，三叉神經(jīng)受壓可引起SP發(fā)生改變，據(jù)此可用于鑒別三叉神經(jīng)痛類型。但可能少數(shù)神經(jīng)纖維的功能障礙，不足以產(chǎn)生MIR異常，仍可能引起重要的感覺障礙，且不同刺激產(chǎn)生的SP的潛伏期有明顯差異

8、，表明監(jiān)測手段及預(yù)警仍需進(jìn)一步研究、規(guī)范。3.疼痛相關(guān)誘發(fā)電位（pain-relatedevokedpotentials,PREP）PREP是感受器感受刺激轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動(dòng)后，經(jīng)過傳入纖維A和C纖維、脊髓背角的神經(jīng)元、脊髓丘腦束、丘腦的神經(jīng)元和核團(tuán),形成痛覺誘發(fā)電位，客觀反映痛溫覺傳導(dǎo)徑路情況，是目前臨床神經(jīng)生理學(xué)中評估疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)用于誘發(fā)疼痛的刺激類型可分為：激光誘發(fā)電位（laserevokedpotentials,LEPs）、接觸熱誘發(fā)電位和表皮內(nèi)電刺激誘發(fā)電位。其中二氧化碳激光引起LEPs最為普及。據(jù)出現(xiàn)的波峰潛伏期長短，可分為早成分、晚成分和超晚成分。早成分是指潛伏期在150ms之

9、內(nèi)的成分；晚成分是指波形潛伏期在150400ms，由與快痛有關(guān)的A纖維介導(dǎo)，其波幅與疼痛程度具有很好的相關(guān)性，可用于評估傷害性傳導(dǎo)通路功能完善性；超晚成分為潛伏期在8001500ms的波形，由與慢痛有關(guān)的C纖維介導(dǎo)，其對于評估小直徑纖維的神經(jīng)功能完整性有極其重要的應(yīng)用價(jià)值。研究證實(shí)，特發(fā)性及經(jīng)典三叉神經(jīng)痛的病人都表現(xiàn)為疼痛側(cè)LEPs的晚成分潛伏期延長和波幅降低，提示A纖維功能障礙在三叉神經(jīng)痛中起了重要作用。并且MVD術(shù)后LEPs振幅的增加，表明其可成為監(jiān)測術(shù)后臨床效果的有用工具。由于激光刺激器費(fèi)用高昂且容導(dǎo)致皮膚燒傷和色素沉著，大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室暫未使用，此項(xiàng)目在臨床上開展具有一定的局限性。4.電流

10、感覺閾值（currentperceptionthreshold,CPT）CPT是針對某一特定檢測部位在某一電流刺激頻率下持續(xù)引起感覺的最小刺激強(qiáng)度。CPT測定是近年來發(fā)展的利用特定電刺激檢測及量化評價(jià)感覺神經(jīng)功能的一種定量感覺測定的方法。根據(jù)不同神經(jīng)的分布選取刺激點(diǎn)，通過表面電極給予受試者皮膚頻率為5Hz、250Hz、2000Hz，電流強(qiáng)度為0.019.99mA的正弦波電刺激。5Hz主要激活需要較高電刺激閾值、較長刺激時(shí)程的小直徑、慢傳導(dǎo)的無髓鞘C纖維，而直徑略大、傳導(dǎo)略快有髓纖維-A纖維對250Hz反應(yīng)最好，最后2000Hz主要激活電刺激閾值最低、激活所需時(shí)間最短的大直徑、快傳導(dǎo)的有髓纖維-

11、A纖維。不同部位的每一種頻率都有其正常CPT值，該值可反映受損嚴(yán)重程度。CPT值降低提示感覺過敏；升高提示感覺減退；測不到提示感覺缺失。研究發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)痛病人存在明確的神經(jīng)纖維受累，主要為細(xì)有髓纖維及無髓纖維，并非典型的脫髓鞘病變。因?yàn)闊o髓和薄髓纖維對缺血壓迫的敏感性要高于粗髓纖維，且三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)為快痛、非鈍痛、而細(xì)有髓纖維和無髓纖維引起疼痛的特點(diǎn)即為快痛，此發(fā)現(xiàn)與臨床表現(xiàn)吻合。有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)經(jīng)典三叉神經(jīng)痛的無髓神經(jīng)纖維感覺閾值在急性期降低，而在慢性期增加。潛在機(jī)制可能是無髓神經(jīng)纖維的功能障礙，在急性期增加神經(jīng)元興奮性和異位放電，然后演變?yōu)橛谰眯陨窠?jīng)損傷，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并在慢性期誘導(dǎo)隨后

12、的中樞敏化，從而提高CPT。這一假說與經(jīng)典性三叉神經(jīng)痛病人的臨床癥狀和體征是一致的。CPT測定還能評估周圍神經(jīng)到中樞皮層通道上的感覺沖動(dòng)傳導(dǎo)，可對傳導(dǎo)通道上任何位置的感覺功能損害進(jìn)行定位。但是，CPT測定需要病人高度積極配合，檢查時(shí)間過長而限制其廣泛應(yīng)用。5.定量感覺檢查（quantitativesensorytesting,QST）QST是一種測定引起某種特定感覺所需要的刺激強(qiáng)度的技術(shù)，主要通過測定皮膚的溫度覺和振動(dòng)覺來定量化的評估感覺神經(jīng)的功能。溫度覺包括冷覺、溫覺、冷痛覺和熱痛覺。研究已經(jīng)證實(shí)，冷覺通過細(xì)小有髓A神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，溫覺通過無髓的C神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，冷、熱痛覺由A和C神經(jīng)纖維共同傳

13、導(dǎo)，振動(dòng)覺通過粗大有髓A和A神經(jīng)纖維共同傳導(dǎo)。因此，QST能夠?qū)Υ执笥兴?、?xì)小有髓和無髓神經(jīng)纖維的功能進(jìn)行研究。研究表明，在三叉神經(jīng)痛病人受影響的神經(jīng)分支中，冷覺和溫覺的閾值明顯較高，這與三叉神經(jīng)痛病人中可能出現(xiàn)A和C纖維功能障礙相兼容。此外，疼痛側(cè)下頜神經(jīng)分支的觸覺閾值與對側(cè)相比顯著增加，表明A纖維功能的缺失。QST結(jié)果可以提供三叉神經(jīng)損傷的類型和嚴(yán)重程度的線索。研究術(shù)后QST變化的時(shí)間過程，并將這些變化與手術(shù)治療后疼痛的改善相關(guān)聯(lián)，可用于評價(jià)療效。標(biāo)準(zhǔn)化QST是量化三叉神經(jīng)痛中感覺缺陷的有價(jià)值的工具。這些數(shù)據(jù)可能為進(jìn)一步研究三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)特點(diǎn)及其治療后的改善等提供幫助。但

14、是QST是一種心理-生理方法，結(jié)果依賴于病人的合作，客觀性差。6.復(fù)合性動(dòng)作電位在神經(jīng)的中樞端進(jìn)行刺激，記錄神經(jīng)支配的肌肉如咬肌、顳肌的反應(yīng)稱為復(fù)合性肌肉動(dòng)作電位（compoundmuscleactionpotentials,CMAP）；記錄外周神經(jīng)干上的反應(yīng)稱為復(fù)合性神經(jīng)動(dòng)作電位（compoundnerveactionpotentials,CNAP）。CNAP振幅與受刺激的肌纖維數(shù)量成正比，可反映神經(jīng)中完整軸突的數(shù)量。CNAP為正-負(fù)-正三相波，高幅負(fù)波為主波。在顯微鏡下將三叉神經(jīng)感覺主根分為8個(gè)區(qū)域，I、II、VIII區(qū)為三叉神經(jīng)的外側(cè)區(qū)域；III、VII區(qū)為中部區(qū)域；IV、V、VI為內(nèi)側(cè)

15、區(qū)域。刺激內(nèi)側(cè)區(qū)域時(shí)，所有信號(hào)多同時(shí)出現(xiàn)，頻率較高；刺激外側(cè)區(qū)域，所有信號(hào)出現(xiàn)頻率與內(nèi)側(cè)比都普遍偏低，主要出現(xiàn)少量上下頜支的信號(hào)。表明三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支和眼支纖維在神經(jīng)根部主要分布于內(nèi)側(cè)，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量避免損傷。經(jīng)典三叉神經(jīng)痛患側(cè)的神經(jīng)根各類纖維沒有單獨(dú)固定的空間位置，而是存在一種大致的分布趨勢，即：各類纖維有明顯向內(nèi)側(cè)逐漸集中并且混合分布，外側(cè)幾乎都存在無功能的神經(jīng)纖維分布區(qū)，即解剖上可見神經(jīng)纖維，但電生理上發(fā)現(xiàn)無電流傳導(dǎo)，而在不同病人中該區(qū)域范圍所占比例不同，這對于PTR有著重要意義。研究表明，當(dāng)三叉神經(jīng)感覺傳導(dǎo)通路受損時(shí)，會(huì)出現(xiàn)波幅降低、缺失或不良分化及潛伏期延長的現(xiàn)象。通過刺激后根不同位置，

16、根據(jù)波形出現(xiàn)情況，可以直接反映不同類別神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)信息，指導(dǎo)神經(jīng)根部感覺纖維定位，并結(jié)合病人癥狀及術(shù)中所見血管壓迫位置，使毀損盡可能接近理想程度，降低并發(fā)癥。但是該類研究目前在國內(nèi)外臨床應(yīng)用方面的報(bào)道較少。7.腦干三叉誘發(fā)電位（brainstemtrigeminalevokedpotential,BTEP）BTEP指刺激三叉神經(jīng)周圍分支分布區(qū)的任意位置在相應(yīng)的皮層感覺區(qū)記錄到的一系列誘發(fā)電位，主要反映三叉神經(jīng)本身、三叉神經(jīng)核團(tuán)及其中樞傳導(dǎo)通路的功能水平及核團(tuán)興奮性。目前文獻(xiàn)報(bào)道的BTEP監(jiān)測方法和結(jié)果存在很大差異，缺乏統(tǒng)一的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，BTEP的波形命名也未能統(tǒng)一。其中具有代表性有：Leand

17、ri等以針刺電極記錄到3個(gè)主要波：W1高幅三相波、W2和W3低幅陰性波，Soustiel等報(bào)道10ms內(nèi)可見到5個(gè)波，分別稱為T1、T2、T3、T5、T7。BTEP各波的神經(jīng)起源，目前認(rèn)識(shí)趨于一致。T1或W1：三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)；T2或W2：三叉神經(jīng)根腦橋進(jìn)入?yún)^(qū)；T3或W3：腦干內(nèi)三叉神經(jīng)感覺主核；T5：三叉丘系；T7：丘腦腹后內(nèi)側(cè)核。臨床上重要的觀察指標(biāo)為T1-T2或W1-W2峰間潛伏期差（interpeaklatencydifference,IPLD）反映周圍神經(jīng)電沖動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間，而T2-T3或W2-W3IPLD則反映腦干內(nèi)三叉神經(jīng)感覺通路上的傳導(dǎo)時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典三叉神經(jīng)痛病人BTEP波

18、形變化常表現(xiàn)為患側(cè)T1-T2或T2-T3IPLD延長，T2波形消失或分化欠佳，表明三叉神經(jīng)痛的病變往往位于三叉神經(jīng)根橋腦進(jìn)入?yún)^(qū)（rootentryzone,REZ）。凡在MVD中神經(jīng)根得到充分減壓的病人，BTEP潛伏期較術(shù)前縮短、波幅增加、閾值降低，雙側(cè)差異消失。由此認(rèn)為，三叉神經(jīng)痛多存在三叉神經(jīng)REZ區(qū)傳導(dǎo)異常，這也支持了REZ微血管壓迫學(xué)說。BTEP潛伏期變化與病人的病程長短及疼痛程度有密切關(guān)系，病程長、疼痛重、潛伏期延長伴波幅降低明顯者，提示三叉神經(jīng)受損較重。在治療過程中，BTEP異常逐漸改善提示治療效果良好。RFTC中，BTEP可監(jiān)測三叉神經(jīng)傳導(dǎo)方式的改變。W2和W3的潛伏期和振幅被認(rèn)

19、為是監(jiān)測熱釋效果可靠和安全的參考。在W2將其振幅降低20%50%或延遲0.30ms之前，進(jìn)行熱釋出可獲得滿意效果。在PTR中，BTEP能更精確地辨認(rèn)三叉神經(jīng)感覺根各分支。當(dāng)Wl、W3的潛伏期明顯延長、波幅下降時(shí)，提示切斷的纖維系感覺根纖維；當(dāng)BTEP呈現(xiàn)潛伏期延長、波幅下降趨于一直線時(shí)，提示感覺根的切斷已足夠。因此BETP能反映三叉神經(jīng)通路周圍支和中樞功能完整性，并進(jìn)行定量診斷和預(yù)后評估，能為臨床治療提供客觀依據(jù)。但事實(shí)上由于遠(yuǎn)場記錄以及刺激和記錄電極均在體表等緣故，受環(huán)境干擾、個(gè)體差異等影響較大，可重復(fù)性及穩(wěn)定性不強(qiáng)，實(shí)際應(yīng)用上具有一定局限性。8.腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstemaudi

20、toryevokedpotential,BAEP）患側(cè)聽力受損是三叉神經(jīng)痛術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，故術(shù)中需常規(guī)監(jiān)測聽覺。BAEP通過聲音刺激聽神經(jīng)，聽覺傳入沖動(dòng)經(jīng)耳蝸毛細(xì)胞、螺旋神經(jīng)節(jié)、第八對顱神經(jīng)聽覺部分進(jìn)耳蝸核，再經(jīng)上橄欖核、外側(cè)丘系、下丘和內(nèi)側(cè)膝狀體到達(dá)大腦聽覺皮質(zhì)路途中產(chǎn)生的各種反應(yīng)電位。不僅反映聽覺通路的傳導(dǎo)，還可以提供腦干功能的相關(guān)信息。通常可記錄到57個(gè)波峰向上的波形，用羅馬數(shù)字進(jìn)行標(biāo)記。由于I、III、V波較為穩(wěn)定，常用于術(shù)中監(jiān)測。各波神經(jīng)起源：I波：耳蝸神經(jīng)遠(yuǎn)端；II波：耳蝸核和耳蝸神經(jīng)近端；III波：上橄欖核；IV波：外側(cè)丘系；V波：中腦下；VI波：內(nèi)側(cè)膝狀體；VII波：聽覺皮質(zhì)。監(jiān)測時(shí)，采用自身對照的方式比較術(shù)前基線和術(shù)中波形。BAEP監(jiān)測指標(biāo)包括I波、波和波的潛伏期和波幅，還可以監(jiān)測各峰間潛伏期及V-I波幅比。目前尚無統(tǒng)一、絕對的正常波形數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)。其中，進(jìn)行性的潛伏期延長和波幅降低被認(rèn)為具有重要臨床意義。有臨床證據(jù)表明，BAEP是手術(shù)操作引起聽覺通路改變和功能障礙的高度靈敏的指標(biāo)。其波形變化可以作為傳導(dǎo)通路功能變化的直接證據(jù)?？梢詾槭中g(shù)團(tuán)隊(duì)提供早期預(yù)警，及時(shí)提醒