急性肺栓塞診斷及治療指南(1)匯編

1、已成為我國心血管常見、多發(fā)疾病，其年發(fā)病率已成為我國心血管常見、多發(fā)疾病，其年發(fā)病率100-200/10100-200/10萬人，萬人，具具有有的特點。的特點。PEPE可以沒有癥狀，有時偶然發(fā)現(xiàn)才得以確診，甚至某些可以沒有癥狀，有時偶然發(fā)現(xiàn)才得以確診，甚至某些PEPE患者的首發(fā)表現(xiàn)就是猝死。根據(jù)流行患者的首發(fā)表現(xiàn)就是猝死。根據(jù)流行病學(xué)模型估計，病學(xué)模型估計，20042004年總?cè)丝跒槟昕側(cè)丝跒?.5444.544億的歐盟億的歐盟6 6國，與國，與PEPE有關(guān)的死亡超過有關(guān)的死亡超過317,000317,000例。其中，例。其中，突發(fā)致命性突發(fā)致命性PEPE占占3434，其中死前未能確診的占，其

2、中死前未能確診的占5959，僅有，僅有7 7的早期死亡病例在死亡前得以確的早期死亡病例在死亡前得以確診。診。PEPE的發(fā)生風(fēng)險與年齡增加相關(guān)，的發(fā)生風(fēng)險與年齡增加相關(guān)，4040歲以上人群，每增齡歲以上人群，每增齡1010歲歲PEPE增加約增加約1 1倍。我國肺栓塞防治項倍。我國肺栓塞防治項目對目對19971997年年20082008年全國年全國6060多家三甲醫(yī)院的多家三甲醫(yī)院的PEPE患者進行了登記注冊研究，在患者進行了登記注冊研究，在16,792,18216,792,182例住院例住院患者中共有患者中共有18,20618,206例確診為例確診為PEPE，發(fā)生率為，發(fā)生率為0.1%0.1%。

3、與我國與我國20102010年專家共識相比，本指南在易患因素、危險分層、診斷治療策略、新型口服抗凝劑年專家共識相比，本指南在易患因素、危險分層、診斷治療策略、新型口服抗凝劑、慢性血栓栓塞性肺高壓等方面進行了更新，并對妊娠期和腫瘤患者、慢性血栓栓塞性肺高壓等方面進行了更新，并對妊娠期和腫瘤患者PEPE的治療給出正式推薦。的治療給出正式推薦。u基本概念u易患因素u診斷策略u溶栓指征u如何抗凝u抗凝多長時間u腔靜脈濾器植入指征u慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH） 2015中國指南中國醫(yī)學(xué)會心血管病分會肺血管病學(xué)組中國醫(yī)學(xué)會心血管病分會肺血管病學(xué)組 證據(jù)標(biāo)準證據(jù)標(biāo)準I類：指那些已證實和(或)一致公

4、認有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。類：指那些有用有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療。a類：有關(guān)證據(jù)觀點傾向于有用有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。b類：有關(guān)證據(jù)觀點尚不能充分證明有用有效，可以考慮應(yīng)用。類：指那些已證實和(或)一致公認無用和(或)無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。對證據(jù)來源的水平表達如下：證據(jù)水平A：資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析。證據(jù)水平B：資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。證據(jù)水平C：僅為專家共識意見和(或)小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊研究。概念概念概念概念u 肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE

5、):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。u 肺血栓栓塞癥（肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來源于是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。理生理綜合征。u 肺動脈血栓形成（肺動脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動脈病變基礎(chǔ)上（）

6、指肺動脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。概念概念 大塊肺栓塞：大塊肺栓塞：是指肺栓塞是指肺栓塞2 2個肺葉或以上，或小于個肺葉或以上，或小于2 2個個肺葉伴血壓下降肺葉伴血壓下降( (體循環(huán)收縮壓體循環(huán)收縮壓90mm Hg90mm Hg，或下降超，或下降超過過40mm Hg/540mm Hg/5分鐘分鐘) )。 次大塊肺栓塞：次大塊肺栓塞：是指肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。是指肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。概念概念 深靜

7、脈血栓形成深靜脈血栓形成(DVT)(DVT)：纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。是引起是引起PTEPTE的主要血栓來源，的主要血栓來源，DVTDVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，分支，PTEPTE常為常為DVTDVT的合并癥。的合并癥。 靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥(VTE)(VTE)：由于由于PTEPTE與與DVTDVT在發(fā)病機制上存在相互關(guān)在發(fā)病機制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨

8、床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTEVTE。概念概念u 肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。血或壞死。u 肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10。u 肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。u 肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一

9、般不引起肺肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。梗死。 u 既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。危險因素危險因素易栓傾向易栓傾向易栓傾向除易栓傾向除factor V leidenfactor V leiden等導(dǎo)致易栓癥外，還發(fā)現(xiàn)等導(dǎo)致易栓癥外，還發(fā)現(xiàn)ADRB2ADRB2和和LPLLPL基因多態(tài)性與基因多態(tài)性與VTEVTE獨立相關(guān)，非裔美國人獨立相關(guān)，非裔美國人VTEVTE死亡率高于白人也提死亡率高于白人也提示遺傳因素是重要的危險因素。示遺傳因素是重要的危險因素。靜脈血栓栓塞易患因素靜脈血栓栓塞易患因素注：OR= odds ratio，相對危

10、險度危險因素危險因素獲得性危險因素獲得性危險因素 肺栓塞死亡率隨著年齡增加而增加；肺栓塞死亡率隨著年齡增加而增加； 肺栓塞發(fā)病率無性別差異；肺栓塞發(fā)病率無性別差異； 肥胖患者肥胖患者VTEVTE發(fā)病率為正常人群的發(fā)病率為正常人群的2 23 3倍；倍； 腫瘤患者腫瘤患者VTEVTE發(fā)病率為非腫瘤人群的發(fā)病率為非腫瘤人群的2 2倍等；倍等； 獲得性危險因素在獲得性危險因素在VTEVTE發(fā)病機制中起重要作用。發(fā)病機制中起重要作用。肺栓塞的自然病程肺栓塞的自然病程PE 5090%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成后37天 ；10患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)。510PE表現(xiàn)有休克或低血壓；

11、50患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)；90死亡病例是未治療過的，只有10死亡病例是被治療的0.55的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50在三個月內(nèi)復(fù)發(fā)病理生理學(xué)病理生理學(xué) 輕者幾無任何癥狀，重者可導(dǎo)致肺血管阻力突然增輕者幾無任何癥狀，重者可導(dǎo)致肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，心輸出量下降，嚴重時因冠狀加，肺動脈壓升高，心輸出量下降，嚴重時因冠狀動脈和腦動脈供血不足，導(dǎo)致暈厥甚至死亡。動脈和腦動脈供血不足，導(dǎo)致暈厥甚至死亡。 血流動力學(xué)改變血流動力學(xué)改變 右心功能不全右心功能不全 心室間相互作用心室間相互作用 呼吸功能呼吸功能臨

12、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀 呼吸困難呼吸困難 胸痛胸痛 暈厥暈厥 煩躁煩躁 咯血咯血 咳嗽咳嗽 心悸心悸8080以上的肺栓塞患者沒有任何癥狀而易被臨床忽略以上的肺栓塞患者沒有任何癥狀而易被臨床忽略肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn) 癥狀 確診 排除呼吸困難 80 59%胸痛 52 43%胸骨下疼痛 12% 8%咳嗽 20 25%咯血 11 7%暈厥 19 11% 體征 確診 排除呼吸加快 70 68%心動過速 26 23%DVT體征 26 10%發(fā)熱 7 17%面色蒼白 11 9%三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征呼吸頻率增加呼吸

13、頻率增加( (超過超過2020次次/ /分分) )心率加快心率加快( (超過超過9090次次/ /分分) )、血壓下降及發(fā)紺、血壓下降及發(fā)紺頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過1 cm1 cm，或下肢靜，或下肢靜脈曲張脈曲張臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征肺部聽診濕肺部聽診濕啰啰音及哮鳴音，胸腔積液陽性等。音及哮鳴音，胸腔積液陽性等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2 2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音APTEAPTE致

14、急性右心負荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢致急性右心負荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。水腫等右心衰竭的體征。實驗室檢查實驗室檢查(V/Q scan)CTPA）MDCT）（CTPA）確診手段確診手段實驗室檢查實驗室檢查血漿血漿D-D-二聚體：敏感度達二聚體：敏感度達92%92%100%100%，特異度僅為，特異度僅為40%40%43%43%。血漿。血漿D-D-二聚體測定的主要價值在于能排除二聚體測定的主要價值在于能排除APTEAPTE。D-D-二聚體若低于二聚體若低于500g/L500g/L可排除可排除APTEDAPTED。D-D-二聚體的特異性隨年

15、齡二聚體的特異性隨年齡增長而降低，增長而降低，8080歲以上患者降至約歲以上患者降至約1010。年齡校正的臨界值（年齡校正的臨界值（5050歲以上年齡歲以上年齡10g/L10g/L）在保持敏感度的同時，使特異性從）在保持敏感度的同時，使特異性從3434- -4646增加到增加到9797以上。使用年齡校正的以上。使用年齡校正的 D D二聚體臨界值，代替以二聚體臨界值，代替以往的標(biāo)準往的標(biāo)準500g/L500g/L臨界值，排除臨界值，排除PEPE的可能性由的可能性由6.4%6.4%升至升至29.7%29.7%，沒，沒有其他假陰性發(fā)現(xiàn)有其他假陰性發(fā)現(xiàn)高度可疑高度可疑APTEAPTE的患者不主張做此檢

16、查，因為對于該類患者，無論的患者不主張做此檢查，因為對于該類患者，無論血漿血漿D-D-二聚體檢測結(jié)果如何，都不能排除二聚體檢測結(jié)果如何，都不能排除APTEAPTE，均需進行，均需進行CTCT肺動肺動脈造影等重要評價檢查。脈造影等重要評價檢查。實驗室檢查實驗室檢查 動脈血氣分析動脈血氣分析是診斷是診斷APTEAPTE的篩選性指標(biāo)。應(yīng)以患者就診時臥位、未吸氧、首次的篩選性指標(biāo)。應(yīng)以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準，特點為低氧血癥、低碳酸血癥、肺動脈血氣分析的測量值為準，特點為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差泡動脈血氧分壓差P(A-a)O2P(A-a)O2增大及呼吸性堿中

17、毒。增大及呼吸性堿中毒。 值得注意的是，血氣分析的檢測指標(biāo)不具有特異性，據(jù)統(tǒng)計，約值得注意的是，血氣分析的檢測指標(biāo)不具有特異性，據(jù)統(tǒng)計，約20%20%確診為確診為APTEAPTE的患者血氣分析結(jié)果正常。的患者血氣分析結(jié)果正常。ECG ECG 示示S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII RBBB RBBBI I導(dǎo)導(dǎo)II導(dǎo)導(dǎo)III導(dǎo)導(dǎo)ECG ECG 示示V1V1V4V4導(dǎo)導(dǎo)T T波倒置波倒置V1V3V2V實驗室檢查實驗室檢查 胸部胸部X X線平片：線平片： 異常率約占異常率約占80%80%。 肺血管紋理變細、稀疏或消失肺血管紋理變細、稀疏或消失 肺野局部浸潤影肺野局部浸潤影 以胸膜為基底

18、的實變影以胸膜為基底的實變影 (Hamptons (Hamptons 隆起隆起) ) 患側(cè)膈肌抬高患側(cè)膈肌抬高 胸腔積液胸腔積液 右下肺動脈干增寬或伴截斷征右下肺動脈干增寬或伴截斷征 肺動脈段膨隆肺動脈段膨隆 右心室增大右心室增大實驗室檢查實驗室檢查 超聲心動圖：超聲心動圖：直接征象能看到肺動脈近端或右心腔血栓，但陽性率低，如同時患者直接征象能看到肺動脈近端或右心腔血栓，但陽性率低，如同時患者臨床表現(xiàn)符合臨床表現(xiàn)符合PTEPTE，可明確診斷。，可明確診斷。間接征象多是右心負荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運動幅度下降，間接征象多是右心負荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和右心室和(

19、(或或) )右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等異常，肺動脈干增寬等。實驗室檢查實驗室檢查 CTCT肺動脈造影：肺動脈造影：直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)血流之內(nèi)( (軌道征軌道征) )，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影間接征象包括肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張間接征象包括肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等，中心肺動

20、脈擴張及遠端血管分布減少或消失等實驗室檢查實驗室檢查CTCT肺動脈造影是診斷肺動脈造影是診斷PTEPTE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為90%90%，特異，特異性為性為78%78%100%100%。低危患者如果低?；颊呷绻鸆TCT結(jié)果正常，即可排除結(jié)果正常，即可排除PTEPTE。高?；颊撸呶；颊?，CTCT肺動脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞，肺動脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞，則需進一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動脈造影等檢則需進一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動脈造影等檢查明確診斷。查明確診斷。CTACTA檢查檢查實驗室檢查實驗室

21、檢查 放射性核素肺通氣灌注掃描放射性核素肺通氣灌注掃描典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布的灌注缺損。其診斷肺栓塞典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布的灌注缺損。其診斷肺栓塞的敏感性為的敏感性為92%92%，特異性為，特異性為87%87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下動脈血栓栓塞中具有特殊的意義。斷亞段以下動脈血栓栓塞中具有特殊的意義。實驗室檢查實驗室檢查 肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病等均可造成局部血流肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病等均可造成局部血流通氣失調(diào)，因此單憑此項檢查可能造成誤診。此檢查可同時行雙下肢通氣失調(diào)，因此單憑此

22、項檢查可能造成誤診。此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部靜脈顯像，與胸部X X線平片、肺動脈線平片、肺動脈CTCT造影相結(jié)合，可大大提高診斷造影相結(jié)合，可大大提高診斷的特異度和敏感度。的特異度和敏感度。實驗室檢查實驗室檢查 磁共振肺動脈造影磁共振肺動脈造影(MRPA)(MRPA)：在單次屏氣下在單次屏氣下(20(20秒內(nèi)秒內(nèi)) )完成完成MRPAMRPA掃描，可確保肺動脈內(nèi)較高信號強度，直接顯示肺動脈內(nèi)栓掃描，可確保肺動脈內(nèi)較高信號強度，直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及子及PTEPTE所致的低灌注區(qū)。該法對肺段以上肺動脈內(nèi)血栓診斷所致的低灌注區(qū)。該法對肺段以上肺動脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于

23、碘造影劑過敏者。的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過敏者。實驗室檢查實驗室檢查 肺動脈造影肺動脈造影診斷肺栓塞的診斷肺栓塞的“金標(biāo)準金標(biāo)準”，其敏感性為，其敏感性為98%98%，特異性為，特異性為95%95%98%98%直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷斷間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，應(yīng)果斷進行造影檢查在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，應(yīng)果斷進行造影檢查。實驗室檢查實驗室檢查 下肢深靜脈檢查

24、下肢深靜脈檢查90%PTE90%PTE患者栓子來源于下肢患者栓子來源于下肢DVTDVT，70%PTE70%PTE患者合并患者合并DVTDVT。由于。由于PTEPTE和和DVTDVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下肢靜脈超聲在肢靜脈超聲在PTEPTE診斷中的價值應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。對懷診斷中的價值應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。對懷疑疑PTEPTE患者應(yīng)檢測有無下肢患者應(yīng)檢測有無下肢DVTDVT形成。形成。實驗室檢查實驗室檢查可疑患者推薦行可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像加壓靜脈超聲成像(CUS)(CUS)檢查，即通過探頭壓迫觀察檢查，即通過探頭壓迫

25、觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為號為DVTDVT的特定征象。的特定征象。CUSCUS診斷近端血栓的敏感性為診斷近端血栓的敏感性為90%90%，特異性為，特異性為95%95%。APE診療流程診療流程 三步走三步走 1.臨床可能性評估 2.初始危險分層 3.逐級選擇檢查手段臨床可能性評估臨床可能性評估 Wells評分臨床可能性評估臨床可能性評估 Geneva評分初始危險分層初始危險分層疑診急性PE休克或低血壓a？是否高危b非高危b疑診急性PE休克或低血壓a？是否高危b非高危bPE=肺栓塞a.排除新發(fā)心律

26、失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓125125分為分為V V級。級。急性肺栓塞治療急性肺栓塞治療臨床疑診PE高危指南推薦的高危PE的診斷策略直接再灌注治療休克或低血壓指南推薦的非高危PE的診斷策略評估臨床風(fēng)險PESI或sPESI中危右心室形態(tài)與功能生物標(biāo)志物中高危中低?？鼓?；監(jiān)測；補救性再灌注住院；抗凝早期出院家庭治療PE確診PESI分級III-IV或sPESI1低危PESI分級I-II或sPESI=0雙陽性單陽性或雙陰性是否PE確診進一步危險分層臨床疑診PE高危指南推薦的高危PE的診斷策略直接再灌注治療休克或低血壓指南推薦的非高危PE的診斷策略評估臨床風(fēng)險PESI或sPESI中危右心室形態(tài)

27、與功能生物標(biāo)志物中高危中低?？鼓槐O(jiān)測；補救性再灌注住院；抗凝早期出院家庭治療PE確診PESI分級III-IV或sPESI1低危PESI分級I-II或sPESI=0雙陽性單陽性或雙陰性是否PE確診進一步危險分層基于危險度分層的急性PE治療策略PEPE的診斷策略的診斷策略 高危、非高危高危、非高危PEPE患者診斷策略不同，因此，患者就診患者診斷策略不同，因此，患者就診時必須加以鑒別；時必須加以鑒別； 肺動脈造影一直被作為診斷方法，但有創(chuàng)，費用高，肺動脈造影一直被作為診斷方法，但有創(chuàng)，費用高，而且有時難以開展；而且有時難以開展； 目前診斷主要依靠無創(chuàng)性影像學(xué)方法，綜合利用血漿目前診斷主要依靠無創(chuàng)性

28、影像學(xué)方法，綜合利用血漿D-D-二聚體測定，下肢二聚體測定，下肢CUSCUS，肺通氣，肺通氣/ /灌注顯像，增強灌注顯像，增強CTCT，結(jié)合臨床，結(jié)合臨床PEPE可能性進行綜合評定。可能性進行綜合評定。PE治療治療 一般處理 呼吸循環(huán)支持治療 容栓治療 抗凝治療 肺動脈血栓摘除術(shù) 經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓 靜脈濾器僅用于有溶栓絕對僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗禁忌癥或溶栓失敗的高危的高危PE患者患者PE治療：一般處理治療：一般處理 重癥監(jiān)護，檢測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化 防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力 適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀 胸痛者予以止痛

29、PE治療：呼吸循環(huán)支持治療治療：呼吸循環(huán)支持治療 呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣 注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血PE治療：呼吸循環(huán)支持治療治療：呼吸循環(huán)支持治療 循環(huán)支持 右心功能不全，心排血量降低 血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素 擴容治療會加重右室擴大，減低心排出量，不建議使用，液體負荷量控制在500ml內(nèi)PE治療：溶栓治療：溶栓u 心源性休克及心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如

30、無絕對禁忌證，溶栓治或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。療是一線治療。u 高危患者存在溶栓禁忌時可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。u 導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。u 對非高危對非高危(中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。u 對于一些中高危患者全面權(quán)衡出血獲益風(fēng)險后可給予溶栓治療。對于一些中高?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險后可給予溶栓治療。溶栓治療時間窗溶栓治療時間窗u溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或

31、復(fù)發(fā)后后2 2周以內(nèi)，周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最小時內(nèi)溶栓獲益最大，大，溶栓治療開始越早，療效越好。溶栓治療開始越早，療效越好。 溶栓藥物及溶栓方案溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30分 鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時 快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼 以4400IU/Kg/h維持12-24小時 快速給藥：300萬IU靜點2小時rt-PA ： 100mg靜點2小時或 0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)局部注入經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因

32、未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險！此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險！DVT溶栓治療溶栓藥物：尿激酶最為常用，一般首次劑量為4000 U/kg，30 min內(nèi)靜脈推注;維持劑量為60120萬U/d，持續(xù)4872 h，必要時持續(xù)57 d。急性肺栓塞溶栓治療禁忌證急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證絕對禁忌證u 任何時間出血性或不明原因的任何時間出血性或不明原因的腦卒中腦卒中u 6個月內(nèi)缺血性腦卒中個月內(nèi)缺血性腦卒中u 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤u 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷損傷u

33、近一月內(nèi)胃腸道出血近一月內(nèi)胃腸道出血u 已知的活動性出血已知的活動性出血相對禁忌證相對禁忌證u 6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作u 口服抗凝藥口服抗凝藥u 妊娠或分娩妊娠或分娩1周內(nèi)周內(nèi)u 不能壓迫的血管穿刺不能壓迫的血管穿刺u 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇u 難治性高血壓難治性高血壓(收縮壓收縮壓180 mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎u 活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍PE治療：抗凝治療：抗凝u初始抗凝治療 急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。u長期抗凝治療 急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件

34、?？鼓委熆鼓委焨 懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療u 高危患者溶栓后序貫抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。u 中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。u 常用的抗凝藥物常用的抗凝藥物u非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素和那屈肝素非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素和那屈肝素 u口服抗凝藥：利伐沙班、阿哌沙班，華法林、達比加群和依度沙口服抗凝藥：利伐沙班、阿哌沙班，華法林、達比加群和依度沙班班 u 阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。阿司匹林和波

35、立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓?？鼓委熆鼓委焨普通肝素應(yīng)用指征普通肝素應(yīng)用指征u血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因為目前一些比較普通肝血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因為目前一些比較普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗中并不包括這素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗中并不包括這些高危患者）。些高危患者）。 u腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。謝）。u高出血風(fēng)險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。高出血風(fēng)險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素

36、可替代普通肝素對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。u磺達肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果磺達肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果, ,且無需且無需監(jiān)測。監(jiān)測。 抗凝治療抗凝治療 常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為劑負荷量為80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，繼，繼之之7007001 0001 000U/hU/h或或18U/kg/h18U/kg/h維持。用普通肝維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTTAPTT）,APTT,APT

37、T至少要大于對照值的至少要大于對照值的1.51.5倍（通倍（通常是常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。 根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“RaschkeRaschke”方案方案 APTT APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié)肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒秒 控制倍數(shù)控制倍數(shù) 首劑負首劑負荷量荷量8080IU/kg,IU/kg, 隨后隨后1818IU/(kg.h)IU/(kg.h)維持維持 35 1.235 90 3.0 90 3.0 停藥停藥1 1h,h,隨后減量隨后減量 3 3IU/(kg.h)IU/(kg.h)繼續(xù)給藥繼續(xù)給藥低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥方案低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥

38、方案藥物藥物劑量劑量間隔時間間隔時間Enoxaparin 1.0 mg/kg 每每12 h一次一次（克賽）（克賽）or 1.5 mg/kg 每天一次每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (體重體重50 kg)每天一次每天一次（磺達肝素）（磺達肝素）7.5 mg (體重體重50100 kg)10 mg (體重體重100 kg)DVT抗凝治療臨床按體質(zhì)量給藥，每次100 U/kg（1mg/kg），每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。抗凝治療抗凝治療 u肝素需與華法林重疊使用，直到肝素需與華法林重疊使用，直

39、到INRINR達標(biāo)（達標(biāo)（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，對對于年輕（小于于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為，起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者，起；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標(biāo)準化比值（以后根據(jù)國際標(biāo)準化比值（INRINR）調(diào)整劑量調(diào)整劑量, ,長期服用者長期服用者INRINR宜維持在宜維持在2.02.03.03.0之間。之間?？鼓委煏r程抗凝治療時程

40、u急性肺栓塞的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少需要急性肺栓塞的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少需要3 3個月。個月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.50.55 5患者）發(fā)展成慢性血栓患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。栓塞性肺動脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。u如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形力負荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程。成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程。抗凝治療時程抗凝治療時程u 由暫時或可逆性誘發(fā)因素（由暫時或可逆性誘發(fā)因素（服用雌

41、激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月。個月。u 對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少至少3個月，個月，3個月后評估出血和獲益風(fēng)險再決定是否長期抗凝治療，個月后評估出血和獲益風(fēng)險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風(fēng)險且方便進行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療。對于無出血風(fēng)險且方便進行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療。u 對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。u

42、對于靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應(yīng)長期抗凝治療，如癌癥對于靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應(yīng)長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證u 肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者u 充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者u 高?；颊叩念A(yù)防：廣泛、進行性靜脈血栓形成；行導(dǎo)管介入治療高?；颊叩念A(yù)防：廣泛、進行性靜脈血栓形成；行導(dǎo)管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)者；嚴重肺動脈高壓或肺心病者。或肺動脈血栓剝脫術(shù)者；嚴重肺動脈高壓或肺心病者。 因濾器只

43、能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療因濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVTDVT，因此安裝濾器后如因此安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進一步血栓形成。無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進一步血栓形成。溶栓治療過程中注意事項溶栓治療過程中注意事項溶栓結(jié)束后溶栓結(jié)束后24 h24 h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動脈造影或脈造影或CTCT肺動脈造影等。肺動脈造影等。使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用通常在法林。華法林與肝素并用通常在3 35

44、d5 d以上，直到國際標(biāo)準化比值以上，直到國際標(biāo)準化比值(INR)(INR)達達2.02.03.03.0即可停用肝素。有些基因突變的患者，華法林即可停用肝素。有些基因突變的患者，華法林S-S-對對映體代謝減慢，對小劑量華法林極為敏感。必要時可應(yīng)用維生素映體代謝減慢，對小劑量華法林極為敏感。必要時可應(yīng)用維生素K K予予以糾正。以糾正。溶栓療效觀察指標(biāo)溶栓療效觀察指標(biāo)癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。動脈血氣分析示動脈血氣分析示PaO2PaO2上升，上升，PaCO2PaCO2回升，回升，PHP

45、H下降，下降，合并代謝性酸中毒者合并代謝性酸中毒者PHPH上升。上升。心電圖提示急性右室擴張好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖提示急性右室擴張好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T T波倒置加深，也可直立或不變。波倒置加深，也可直立或不變。胸部胸部X X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多、肺血分布不均改善。線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多、肺血分布不均改善。超聲心動圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運動功能改超聲心動圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等。善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等。療效評價標(biāo)準療效評價標(biāo)準治愈：癥狀消失，治愈：癥狀消失，V/QV/

46、Q、CTACTA或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失?；?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。顯效：癥狀明顯減輕，顯效：癥狀明顯減輕， V/QV/Q、CTACTA或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)減少或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)減少7 79 9個或缺損肺面積縮小個或缺損肺面積縮小7575。好轉(zhuǎn)：癥狀較前減輕，好轉(zhuǎn)：癥狀較前減輕， V/QV/Q、CTACTA或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)減少或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)減少1 16 6個或缺損肺面積縮小個或缺損肺面積縮小5050。無效：癥狀無明顯變化，無效：癥狀無明顯變化， V/QV/Q、CTACTA或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)無明或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化。顯變化。惡化：癥狀加重，惡化：癥狀加重， V