2021醫(yī)師資格考試報(bào)名表格

1、學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考所屬縣（市）、區(qū)名稱(chēng)：?jiǎn)挝唬?|精精.|品品.|可可.|編編.|輯輯.|學(xué)學(xué).|習(xí)習(xí).|資資.|料料. * | * | * | * | |歡歡.|迎迎.|下下.|載載. 報(bào)考類(lèi)別代碼：報(bào)名序號(hào)：鐵嶺市 2021年醫(yī)師資格考試考生材料袋考生姓名：工作單位：各種證件原件：畢業(yè)證：學(xué)習(xí)資料第第 11 頁(yè)頁(yè)，共共 1100 頁(yè)頁(yè)學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考助理資格證：助理執(zhí)業(yè)證：畢業(yè)生檔案： |精精.|品品.|可可.|編編.|輯輯.|學(xué)學(xué).|習(xí)習(xí).|資資.|料料. * | * | * | * | |歡歡.|迎迎.|下下.|載載. 備注：學(xué)歷證明：試用起止時(shí)間登記號(hào)法人姓名附

2、件 1醫(yī)師資格考試試用期考核證明報(bào)名編號(hào)：姓名性別誕生年月民族所學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)學(xué)歷取得學(xué)歷年月有效 身份證件號(hào)碼報(bào)考類(lèi)別名稱(chēng)試用機(jī)構(gòu)地址郵編（）年（）月至（）年（）月崗 位 科 室 帶教老師評(píng)判帶教老師帶教老師簽字主 要 試 用名稱(chēng)崗位 科室 合格不合格醫(yī) 師 執(zhí) 業(yè) 證 書(shū) 號(hào) 碼學(xué)習(xí)資料第第 22 頁(yè)頁(yè)，共共 1100 頁(yè)頁(yè)學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考合格（）不合格（） |精精.|品品.|可可.|編編.|輯輯.|學(xué)學(xué).|習(xí)習(xí).|資資.|料料. * | * 試 用 機(jī) 構(gòu)考 核 意 見(jiàn)注：?jiǎn)挝环ㄈ舜?/ 法定代表人簽字：?jiǎn)挝还履暝氯?| * | * | |歡歡.|迎迎.|下下.|載載. 1.

3、 本表黑線(xiàn)上 方由考生自己填寫(xiě)， 黑線(xiàn)以下 由工作機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，本表缺項(xiàng)、涂改無(wú)效；2. 帶教老師對(duì)考生從 臨床崗位勝任力、基本技能、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)際關(guān)系及職業(yè)道德操守等方面作綜合評(píng)判是否合格，并在相應(yīng)欄目劃“”；3. 軍隊(duì)考生須提交團(tuán)級(jí)以上衛(wèi)生部門(mén)的審核證明；4. 本表欄目空間不夠填寫(xiě)，可另附頁(yè)；附件 2執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師報(bào)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)期考核證明執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào)： （）執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)： （）姓名性別民族取 得 學(xué) 歷醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)專(zhuān)業(yè)年月報(bào)考類(lèi)別有效 身份證件號(hào)碼名稱(chēng)工作機(jī)構(gòu)工作起止時(shí)間地址郵編登記號(hào)法人姓名（）年（）月至（）年（）月崗 位 科 室 帶教老師評(píng)判帶教執(zhí)業(yè)帶教老師簽字主

4、要 工 作名稱(chēng)崗位 科室 合格不合格醫(yī) 師 執(zhí) 業(yè) 證 書(shū) 號(hào) 碼學(xué)習(xí)資料第第 33 頁(yè)頁(yè)，共共 1100 頁(yè)頁(yè)學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考 |精精.|品品.|可可.|編編.|輯輯.|學(xué)學(xué).|習(xí)習(xí).|資資.|料料. * | * | * | * | |歡歡.|迎迎.|下下.|載載. 工 作 機(jī) 構(gòu)考 核 意 見(jiàn)合格（）不合格（）單位法人代表 / 法定代表人簽字：?jiǎn)挝还履暝氯兆ⅲ?. 本表黑線(xiàn)上 方由考生自己填寫(xiě)， 黑線(xiàn)以下 由工作機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，本表缺項(xiàng)、涂改無(wú)效；2. 帶教老師對(duì)考生從 臨床崗位勝任力、基本技能、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)際關(guān)系及職業(yè)道德操守等方面作綜合評(píng)判是否合格，并在相應(yīng)欄目劃“”；3. 軍

5、隊(duì)考生須提交團(tuán)級(jí)以上衛(wèi)生部門(mén)的審核證明；4. 本表欄目空間不夠填寫(xiě)，可另附頁(yè)；附件 3醫(yī)師資格考試考生承諾書(shū)我是報(bào)考參與2021 年醫(yī)師資格考試的考生，我已閱讀并知悉了醫(yī)師資格考試考試規(guī)章、醫(yī)師資格考試違紀(jì)違規(guī)處理規(guī)定、醫(yī)師資格考試醫(yī)學(xué)綜合筆試的分?jǐn)?shù)公布等醫(yī)師資格考試相關(guān)文件和規(guī)定；經(jīng)仔細(xì)考慮，正式承諾以下事項(xiàng)：一、保證報(bào)名時(shí)按要求提交的個(gè)人報(bào)名信息和證件真實(shí)、完整、精確；二、自覺(jué)聽(tīng)從考試組織治理部門(mén)的統(tǒng)一支配，接受監(jiān)考人員的檢查、監(jiān)督和治理；三、保證在考試過(guò)程中遵紀(jì)守法、誠(chéng)懇守信；學(xué)習(xí)資料第第 44 頁(yè)頁(yè)，共共 1100 頁(yè)頁(yè)學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考如違反上述承諾，自愿按相關(guān)規(guī)定接受懲罰

6、，并情愿承擔(dān)由此而造成的一切后果；是否同意以上承諾？是否考生簽字： |精精.|品品.|可可.|編編.|輯輯.|學(xué)學(xué).|習(xí)習(xí).|資資.|料料. * | * | * | * | |歡歡.|迎迎.|下下.|載載. 應(yīng)屆醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生醫(yī)師資格考試報(bào)考承諾書(shū)本人于年月日畢業(yè)于學(xué)校專(zhuān)業(yè)；自年月起，在單位試用，至年月試用期將滿(mǎn)一年；學(xué)習(xí)資料第第 55 頁(yè)頁(yè)，共共 1100 頁(yè)頁(yè)學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考本人承諾將于今年8 月 31 日前， 將后續(xù)試用累計(jì)滿(mǎn)一年的醫(yī)師資格考試試用期考核證明準(zhǔn)時(shí)交考點(diǎn)辦公室；如違諾，本人愿承擔(dān)由此引起的責(zé)任，并按規(guī)定接受取消當(dāng)年醫(yī)師資格考試資格的懲罰； |精精.|品品.|可可

7、.|編編.|輯輯.|學(xué)學(xué).|習(xí)習(xí).|資資.|料料. * | * | * | * | |歡歡.|迎迎.|下下.|載載. 考生簽字：有效身份證明號(hào)碼：手機(jī)號(hào)碼 :年月日附件 4考生身份、學(xué)歷保證書(shū)我以單位法人代表的身份證明，醫(yī)生確是我單位在崗職工，我單位同意其報(bào)考年醫(yī)師資格考試， 同時(shí)保證其所供應(yīng)的學(xué)歷證明真實(shí)、有效；以上保證及證明如有虛假，我本人承擔(dān)一切責(zé)學(xué)習(xí)資料第第 66 頁(yè)頁(yè)，共共 1100 頁(yè)頁(yè)學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考任； |精精.|品品.|可可.|編編.|輯輯.|學(xué)學(xué).|習(xí)習(xí).|資資.|料料. * | * | * | * | |歡歡.|迎迎.|下下.|載載. 考生單位（蓋章） ：法人

8、代表（簽字） ：年月日附件 5臨床實(shí)踐合格證明姓 名性 別民 族誕生年月醫(yī)學(xué)學(xué)歷專(zhuān)業(yè)身份證號(hào)碼申請(qǐng)級(jí)別申請(qǐng)類(lèi)別學(xué)習(xí)資料第第 77 頁(yè)頁(yè)，共共 1100 頁(yè)頁(yè)學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考單位人社會(huì)人（填報(bào)）畢業(yè)院校畢業(yè)時(shí)間工作單位住培專(zhuān)業(yè)討論生（填報(bào)）在讀院校入學(xué)時(shí)間在讀專(zhuān)業(yè)住培專(zhuān)業(yè) |精精.|品品.|可可.|編編.|輯輯.|學(xué)學(xué).|習(xí)習(xí).|資資.|料料. * | * | * | * | |歡歡.|迎迎.|下下.|載載. 培訓(xùn)基地（醫(yī) 院）機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、登記號(hào)培訓(xùn)時(shí)間（年、月、日）住培基地考核看法在讀院?？己丝捶ǎㄓ懻撋顚?xiě)）負(fù)責(zé)人（簽字）公章年月日院校負(fù)責(zé)人（簽字）公章年月日所在單位考核看法（單位

9、人填寫(xiě)）負(fù)責(zé)人（簽字）公章年月日臨床實(shí)踐合格證明填寫(xiě)說(shuō)明1. 臨床實(shí)踐合格證明僅作為遼寧省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在培學(xué)員報(bào)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試臨床實(shí)踐滿(mǎn)一年并考核合格的證明；2. 培訓(xùn)基地出具的臨床實(shí)踐合格證明只在報(bào)考當(dāng)年有效，不得用于下次報(bào)考；3. 住培學(xué)員（單位人、社會(huì)人）應(yīng)根據(jù)本人取得學(xué)歷的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)和與之相一樣的培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)臨床實(shí)踐合格證明報(bào)考相應(yīng)類(lèi)別的醫(yī)師資格；中醫(yī)、中西學(xué)習(xí)資料第第 88 頁(yè)頁(yè)，共共 1100 頁(yè)頁(yè)學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)畢業(yè)的學(xué)員，根據(jù)取得學(xué)歷的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)報(bào)考中醫(yī)類(lèi)別相應(yīng)的醫(yī)師資格； |精精.|品品.|可可.|編編.|輯輯.|學(xué)學(xué).|習(xí)習(xí).|資資.|料料. * |

10、 * | * | * | |歡歡.|迎迎.|下下.|載載. 專(zhuān)業(yè)學(xué)位討論生應(yīng)根據(jù)本人在讀醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)和與之相一樣的培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)臨床實(shí)踐合格證明報(bào)考相應(yīng)類(lèi)別的醫(yī)師資格；4. “申請(qǐng)級(jí)別、申請(qǐng)類(lèi)別”為報(bào)考級(jí)別（執(zhí)業(yè)、助理）、類(lèi)別（臨床、口腔、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)）5. “醫(yī)學(xué)學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)”為已取得的最高醫(yī)學(xué)學(xué)歷及專(zhuān)業(yè)；6. “培訓(xùn)基地（醫(yī)院）機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、登記號(hào)”請(qǐng)按培訓(xùn)基地所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（副本） 填寫(xiě)，不答應(yīng)過(guò)期；7. “培訓(xùn)時(shí)間（年、月、日） ”請(qǐng)照實(shí)填寫(xiě)，精確到日，不答應(yīng)涂改，必需滿(mǎn)一年（滿(mǎn) 1 年是指當(dāng)次醫(yī)學(xué)綜合筆試上一年1 月 1 日至當(dāng)次醫(yī)學(xué)綜合筆試，在培訓(xùn)基地的累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間滿(mǎn)1

11、年；考生報(bào)名后未按期完成住院醫(yī)師規(guī)范化培 訓(xùn)的，取消報(bào)考資格） ；8. “住培基地考核看法”此處由培訓(xùn)基地（醫(yī)院）填寫(xiě)，基地負(fù)責(zé)人簽字并加蓋機(jī)構(gòu)公章，所蓋公章須與機(jī)構(gòu)名稱(chēng)一樣；9. “在讀院?？己丝捶ā?（考生來(lái)源為討論生填寫(xiě)）此處由討論生在讀院校填寫(xiě)，院校負(fù)責(zé)人簽字并加蓋公章，所蓋公章須與院校名稱(chēng)一樣；10. “所在單位考核看法” （考生來(lái)源為單位人填寫(xiě)）此處由考生工作單位填寫(xiě)，單位負(fù)責(zé)人簽字并加蓋機(jī)構(gòu)公章，所蓋公章須與機(jī)構(gòu)名稱(chēng)一樣；附件 102021年醫(yī)師資格考試短線(xiàn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)加試申請(qǐng)表個(gè)人信息姓名身份證號(hào)學(xué)習(xí)資料第第 99 頁(yè)頁(yè)，共共 1100 頁(yè)頁(yè)學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考工作單位工作崗位加試內(nèi)容院前急救考生承諾兒科 |精精.|品品.|可可.|編編.|輯輯.|學(xué)學(xué).|習(xí)習(xí).|資資.|料料. * | * | * | * | |歡歡.|迎迎.|下下.1. 本人自愿申請(qǐng)參與2021 年醫(yī)師資格考試短線(xiàn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)加試；2. 本人獲得醫(yī)師資格后，限定在加試內(nèi)容所對(duì)應(yīng)崗位工作；