消化內科疾病鑒別診斷學

1、-作者xxxx-日期xxxx消化內科疾病鑒別診斷學【精品文檔】消化內科常見疾病鑒別診斷 一、上消化道出血1、消化性潰瘍：消化性潰瘍是一種常見的消化系統(tǒng)疾病包括胃潰瘍和十二直腸潰瘍，臨床上常有規(guī)律性、節(jié)律性、季節(jié)性腹痛，輕者可有黑便，重者可嘔血，消化性潰瘍是臨床上最常見的消化道出血的病因。2、急性胃粘膜病變：急性胃粘膜病變（Acute Gastric Mucosal Lesions，AGML）是以胃粘膜發(fā)生不同程度糜爛、淺潰瘍和出血為特征的病變，以急性粘膜糜爛病變?yōu)橹髡叻Q急性糜爛性胃炎；以粘膜出血改變?yōu)橹骺煞Q為急性出血性胃炎，發(fā)生于應激狀態(tài)，以多發(fā)性潰瘍?yōu)橹髡呖煞Q為應激性潰瘍。本病是上消化道出血

2、的常見病因之一，約占2030。口服胃粘膜屏障破壞劑為導致急性胃粘膜病變的首要原因 ,常表現為上消化道出血 ,胃鏡檢查是診斷本病的首選手段。3、消化系統(tǒng)腫瘤：如胃癌、食道癌、胃間質瘤、結腸癌等，此類疾病均為全身消耗性惡性疾病，可有法力、貧血、體重下降等。4、食管-胃底靜脈曲張破裂出血：由于肝硬化門脈高壓引起側支循環(huán)開放，主要包括腹壁靜脈曲張、食管-胃底靜脈曲張和痔靜脈擴張，其中食管-胃底靜脈曲張常因此消化道大出血，上消化道出血為肝硬化的最常見的并發(fā)癥，多突然發(fā)生，一般出血量較大，多在1000ml以上，很難自行止血。除嘔鮮血及血塊外，常伴有柏油便。5、門脈高壓性胃病：由于肝硬化門脈高壓引起胃粘膜可

3、以淤血、水腫和糜爛，呈馬賽克或蛇皮樣改變叫門脈高壓性胃病。6、賁門粘膜撕裂綜合癥：賁門粘膜撕裂綜合癥系由Mallory與Weiss于1929年首次報道，因而又稱為Mallory-Weiss綜合征。常在劇烈嘔吐后發(fā)生，酗酒是常見的原因許多其他疾病，如潰瘍病消化道惡性腫瘤引起的腸梗阻尿毒癥、萎縮性胃炎，妊娠劇烈嘔吐、分娩、劇烈運動、偏頭痛、用力排便等的亦與Mallory-Weiss綜合征有關，特別是合并裂孔疝甚為常見。二、腹痛1、消化性潰瘍：消化性潰瘍是一種常見的消化系統(tǒng)疾病包括胃潰瘍和十二直腸潰瘍，消化性潰瘍發(fā)生在與胃酸接觸的部位如胃和十二指腸也可發(fā)生于食管下段胃空腸吻合口附近及Meckel憩室

4、約的消化潰瘍發(fā)生在胃或十二指腸故又分別稱為胃潰瘍或十二指腸潰瘍潰瘍病的腹痛有周期性和節(jié)律性。病程中常出現發(fā)作期與緩解期交替出現，胃潰瘍疼痛表現為餐后痛，餐后半小時疼痛開始，至下一次餐前消失，周而復始。十二指腸球部潰瘍的主要臨床表現為上腹部疼痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，也可表現為僅在饑餓時隱痛不適。典型者表現為輕度或中度劍突下持續(xù)性疼痛，可被制酸劑或進食緩解。臨床上約有2/3的疼痛呈節(jié)律性：早餐后13小時開始出現上腹痛，如不服藥或進食則要持續(xù)至午餐后才緩解。食后24小時又痛，也須進餐來緩解。約半數患者有午夜痛，病人?？赏葱选９?jié)律性疼痛大多持續(xù)幾周，隨著緩解數月，可反復發(fā)生。2、急性胃腸炎：腹

5、痛以上腹部與臍周部為主，常呈持續(xù)性急痛伴陣發(fā)性加劇。常伴惡心、嘔吐、腹瀉，亦可有發(fā)熱。體格檢查時可發(fā)現上腹部或及臍周部有壓痛，多無肌緊張，更無反跳痛，腸鳴音稍亢進。結合發(fā)病前可有不潔飲食吏不難診斷。3、膽總管結石：膽總管結石的臨床表現及病情的輕，重，危完全取決于結石阻塞程度和有無膽道感染。發(fā)作時陣發(fā)性上腹部疼痛，寒顫，發(fā)熱和黃疸三者并存（Charcot三聯征），是結石阻塞膽總管繼發(fā)膽道感染的典型表現。由于膽汁滯留，膽總管擴張，加之膽囊的收縮，膽總管的蠕動，可使結石移位或排除。一旦梗阻解除，膽汁流通，癥狀得以緩解。但如膽道感染嚴重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情發(fā)展迅速，近半數病人很快出現煩

6、燥，譫語或嗜睡，昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現，如不及時治療，常在1-2日內甚至數小時內因循環(huán)衰竭而死亡。內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，經皮經肝膽管造影(PTC)，CT和超聲波檢查都可為診斷提供不同程度詳細準確的資料.檢查方法的選擇取決于醫(yī)生的技能和醫(yī)院的設備以及各人對某一技術的提倡程度。超聲波和CT檢查能可靠地發(fā)現阻塞所致的膽管擴張。內鏡逆行括約肌切開術(ERS)是ERCP在治療方面的應用.這種治療方法主要是用電熱燒灼法將軟組織，乳頭括約肌纖維和十二指腸壁內膽管切開，使結石排入十二指腸，其有效率為90%.對于膽總管結石的老年及已行膽囊切除術的患者，如條件許可，ERS不失為一種良好

7、的治療方法.當這些患者出現急性膽管炎或膽結石性胰腺炎時，內鏡下膽管減壓能起到和外科手術減壓同樣的效果.在結石阻塞膽管而膽囊功能良好的患者，最佳的方法是行內鏡下括約肌切開取石術.如果病人年齡不到60歲，或原有膽囊炎病史者，應擇期行膽囊切除術。4、膽囊炎及膽囊結石：此病好發(fā)于中老年婦女。慢性膽囊炎者常感右上腹部隱痛、進食脂肪餐后加劇，并向右肩部放射。急性膽囊炎常在脂肪餐后發(fā)作，呈右上腹持續(xù)性劇痛、向右肩部放射，多伴有發(fā)熱、惡性嘔吐。患膽石癥者多同伴有慢性膽囊炎。膽石進入膽囊管或在膽管中移動時可引起右上腹陣發(fā)性絞痛，亦向右肩背部放射。亦常伴惡性。體格檢查時在右上腹有明顯壓痛和肌緊張，Murphy征陽

8、性是囊炎的特征。若有黃疸出現說明膽道已有梗阻，如能捫及膽囊說明梗阻已較完全。急性膽囊炎發(fā)作時白細胞總數及中性粒細胞明顯增高。超聲檢查與X線檢查可以確診。5、急性胰腺炎：急性胰腺炎：多在飽餐后突然發(fā)作，中上腹持續(xù)性劇痛，常伴惡性嘔吐及發(fā)熱。上腹部深壓痛、肌緊張及反跳痛不甚明顯。血清淀粉酶明顯增高可以確診本病。不過血清淀粉酶的增高常在發(fā)病后68小時，故發(fā)病初期如若血清淀粉酶不高不能排隊此病的可能。如若腹痛擴展至全腹，并迅速出現休克癥狀，檢查發(fā)現滿腹壓痛，并有肌緊張及反跳痛，甚至發(fā)現腹水及臍周、腹側皮膚斑，則提示為出血壞死性胰腺炎。此時血甭淀粉酶或明顯增高或反不增高。X線平片可見胃與小腸充分擴張而結

9、腸多不含氣而塌陷。CT檢查可見胰腺腫大、周圍脂肪層消失。6、下壁心肌梗塞：見于中老年人，梗塞的部位如在膈面（下壁），尤其面積較大者多有上腹部痛。其痛多在勞累、緊張或飽餐后突然發(fā)作，呈持續(xù)性絞痛，并向左肩或雙臂內側部位放射。常伴惡心，可有休克。體征檢查時上腹部或有輕度壓痛、無肌緊張和反跳痛，但心臟聽診多有心律紊亂。作心電圖檢查可以確診本病。7、主動脈夾層：為本病突出而有特征性的癥狀，約96%的患者有突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的疼痛，不像心肌梗死的疼痛是逐漸加重且不如其劇烈。疼痛部位有時可提示撕裂口的部位；如僅前胸痛，90%以上在升主動脈，痛在頸、喉、頜或臉也強烈提示升主動脈夾層，若為肩胛間

10、最痛，則90%以上在降主動脈，背、腹或下肢痛也強烈提示降主動脈夾層。極少數患者僅訴胸痛，可能是升主動脈夾層的外破口破人心包腔而致心臟壓塞的胸痛，有時易忽略主動脈夾層的診斷，應引起重視。8、輸尿管結石：腹痛常突然發(fā)生，多在左或右側腹部呈陣發(fā)性絞痛，并向會陰部放射。腹部壓痛不明顯。疼痛發(fā)作扣可見血尿為本病的特征，作腹部X線攝片、靜脈腎盂造影等可以明確診斷。 9、急性闌尾炎：大多數患者起病時先感中腹持續(xù)性隱痛，數小時后轉移至右下腹，呈持續(xù)性隱痛，伴陣發(fā)性加劇。亦有少數患者起病時即感右下腹痛。中上腹隱痛經數小時后轉右下腹痛為急性闌尾炎疼痛的特點?？砂榘l(fā)熱與惡性。檢查可在麥氏點有壓痛，并可有肌

11、緊張，是為闌尾炎的典型體征。結合白細胞總數及中性粒細胞增高，急性闌尾炎的診斷可以明確。若急性闌尾炎未獲及時診斷、處理，12日后右下腹部呈持續(xù)性痛，麥氏點周圍壓痛、肌緊張及反跳痛明顯，白細胞總數及中性粒細胞顯著增高，則可能已成壞疽性闌尾炎。若在右下腹捫及邊緣模糊的腫塊，則已形成闌尾包塊。10、腸梗阻：腸梗阻可見于各種年齡的中患者，兒童以蛔蟲癥、腸套疊等引起的為多。成人以疝或腸粘連引起的多，老人則可由結腸癌等引起。腸梗阻的疼痛多在臍周，呈陣發(fā)性絞痛，伴嘔吐與停止排便排氣。體征檢查時可見腸型、腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進，甚至可聞“氣過水”聲。如若腹痛呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，腹部壓痛明顯伴肌緊張及反跳

12、痛，或更發(fā)現腹水，并迅速呈現休克者則提示為絞窄性腸梗阻。X線平片檢查，若發(fā)現腸腔充氣，并有多數液平時腸梗阻的診斷即可確立。11、肝性血卟啉?。貉策∮址Q血紫質病，系由遺傳缺陷造成血紅素合成途徑中有關的酶缺乏導致卟啉產生和排泄異常所引起的代謝性疾病。肝性血卟啉病分4種類型即：（1）急性間歇性卟啉?。ˋIP）：為卟膽原（PBG）脫氨酶缺乏所致；（2）遲發(fā)性皮膚型；（3）混合型；（4）隱匿型。血卟啉病臨床表現為三大主癥：腹痛、精神神經癥狀、皮損。急性間歇性卟啉?。ˋIP）臨床最常見。腹痛是最主要和突出的癥狀，發(fā)作性的絞痛有時雖可極輕，但大多較嚴重，甚至難以忍受。疼痛部位可以是局限的，也可波及整個腹

13、部，或放射至背部或腰部，可伴有惡心嘔吐。常有頑固性便秘。檢查時腹部大多沒有明顯壓痛，除略有脹氣外很少陽性發(fā)現。因此，不少病例被誤診為神經官能癥癔癥。有的病人因有便秘、腹脹、嘔吐、低熱、白細胞增多和心率加快火罐網被誤診為急腹癥。12、腹腔臟器破裂：常見的有因外力導致的脾破裂，肝癌結節(jié)因外力作用或自發(fā)破裂，宮外孕的自發(fā)破裂等。發(fā)病突然，持續(xù)性劇痛涉及全腹，常伴休克。檢查時多發(fā)現為滿腹壓痛，可有肌緊張，多有反跳痛。常可發(fā)現腹腔積血的體征。腹腔穿刺得積血即可證實為腹腔臟器破裂。宮外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆部位，常有陽性結果。實時超聲檢查、甲臺蛋白化驗、CT檢查、婦科檢查等可有助于常見臟

14、器破裂的鑒別診斷。13、鉛中毒：見于長期接觸鉛粉塵或煙塵的人，偶爾亦見由誤服大量鉛化合物起者。鉛中毒有急性與慢性之分。但無論急性、慢性，陣發(fā)性腹絞痛則為其特征。其發(fā)作突然，多在臍周部。常伴腹脹、便秘及食欲不振等。檢查時腹部體征有不明顯，無固定壓痛點，腸鳴音多減弱。此外，齒齦邊緣可見鉛線，為鉛中毒特征性體征。周圍血中可見嗜堿性點彩紅細胞，血鉛和尿鉛的增高可以確立診斷。14、缺血性腸?。喝毖阅c?。╥schemicboweldisease）是因腸壁缺血、乏氧，最終發(fā)生梗死的疾病。本病多見于患動脈硬化，心功能不全的老年患者。病變多以結腸脾曲為中心呈節(jié)段性發(fā)生。造成結腸缺血的直接原因多為腸系膜動、靜脈

15、，特別是腸系膜上動脈因粥樣硬化或血栓形成引起的血管閉塞及狹窄。心力衰竭、休克引起血壓降低，腸局部供血不足也可成為發(fā)病原因。最常見的表現是突發(fā)左下腹痙攣性疼痛，伴有明顯便意，在之后的24h內便血，為鮮紅色或暗紅色，血與糞便混勻，出血量不大，極少需輸血，否則需考慮其他診斷。由于腸道缺血導致腸功能紊亂，可出現惡心、嘔吐、噯氣、腹脹、腹瀉等癥狀。結腸鏡檢查具有確診意義，特別是在便血期的急診內鏡檢查，是早期診斷的關鍵。并能確定病變的范圍及病變的階段，同時能獲取組織學檢查，有助于與其他炎性腸病、結腸癌的鑒別診斷。15、胰腺癌: 腹痛 為胰腺癌的早期癥狀，多見于胰體及胰尾癌，位于上腹部、臍周或右上腹，性質為

16、絞痛，陣發(fā)性或持續(xù)性、進行性加重的鈍痛，大多向腰背部放射，臥位及晚間加重，坐、立、前傾位或走動時疼痛可減輕。16、其他：如胃癌、結腸癌等。三、腹瀉1、急性胃腸炎：臨床表現主要為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等。本病常見于夏秋季，病人稀水樣大便，無膿血便，腹瀉后腹痛可以減輕。2、急性細菌性痢疾：由痢疾桿菌所致。臨床上以發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重及排含粘液、膿血的稀便為其主要癥狀。，發(fā)燒39以上，繼之出現腹痛、腹瀉，大便開始時為稀便或水樣便，以后大便次數增多，但便量逐漸減少，并且轉變?yōu)檎骋罕慊蚰撗悖话忝咳?020次，嚴重者可達2030次，大便時里急后重感（大便時有下墜感、排便不盡感）明顯，整個病

17、程約12周。中毒型痢疾是細菌性痢疾的危重臨床類型，包括休克型、腦型和混合型，起病急，發(fā)展快，病情嚴重，死亡率高。3、潰瘍性結腸炎：潰瘍性結腸炎是一種自身免疫性疾病，病變局限在結腸粘膜和粘膜下層，本病見于任何年齡，但2030歲最多見。病人腹瀉常為慢性腹瀉，可以有膿血便，病變好發(fā)于直腸及乙狀結腸，重者可以累及全結腸，內鏡下可見：（1）受累結腸黏膜呈現多發(fā)性淺潰瘍，伴有充血、水腫，病變多由直腸起始，往往累及其它結腸；（2）腸黏膜外觀粗糙不平，呈細顆粒狀，組織脆弱且易出血或覆蓋有膿性分泌物；（3）結腸袋變平或變鈍，以致消失；（4）有時可見到多個大小不等的炎性息肉。鋇灌腸檢查 （1）結腸腸管縮短，變硬，

18、結腸袋消失，呈水管狀外觀；（2）多發(fā)性淺表潰瘍時，腸壁邊緣呈鋸齒狀，有多發(fā)性炎性息肉時可見多發(fā)性圓形充盈缺損；（3）黏膜粗糙，紊亂，或見細粒樣變化。4、偽膜性腸炎：偽膜性腸炎是主要發(fā)生于結腸的急性粘膜壞死性炎癥，并覆有偽膜。此病常見于應用抗生素治療之后，本病發(fā)病年齡多在5059歲，起病大多急驟，病情輕者僅有輕度腹瀉，重者可呈暴發(fā)型，病情進展迅速。病情嚴重者可以致死。廣譜抗生素應用之后，特別是林可霉素、氯林可霉素、氨基芐青霉素、羥氨芐青霉素等的應用，抑制了腸道內的正常菌群，使難辨梭狀芽孢桿菌得以迅速繁殖并產生毒素而致病。本病還可發(fā)生于抗病能力和免疫能力極度低下，或因病情需要而接受抗生素治療的患者

19、。腹瀉 是最主要的癥狀，腹痛為較多見的癥狀。有時很劇烈。5、結腸癌：早期結腸癌患者在臨床上可毫無癥狀，但隨著病程的發(fā)展和病灶的不斷增大，可以產生一系列結腸癌的常見癥狀，諸如大便次數增多、大便帶血和粘液、腹痛、腹瀉或便秘、腸梗阻以及全身乏力、體重減輕和貧血等癥狀。6、抗腫瘤藥引起的腹瀉：抗腫瘤藥可直接損傷腸黏膜，引起腹瀉的發(fā)生率在10以上?？梢鸶篂a的抗腫瘤藥如氟脲嘧啶、氟胞嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、卡培他濱、卡莫司汀、絲裂霉素、柔紅霉素、長春堿、紫杉醇、羥基脲、米托蒽醌等。幾種抗腫瘤藥聯合應用時，引起腹瀉的可能性增加。由腸黏膜損傷所致腹瀉可發(fā)生在用藥后幾小時，也可發(fā)生在化療后。典型的臨床表現為

20、無痛性腹瀉或伴輕度腹痛，噴射性水樣便，1天數次或數十次，持續(xù)57天，嚴重者長達23個月。7、甲狀腺髓樣癌：甲狀腺髓樣癌發(fā)生于甲狀腺濾泡旁細胞,臨床較少見, 約占甲狀腺癌的 10% 12% , 其發(fā)病、 病理及臨床表現不同于一般的甲狀腺癌。濾泡旁細胞的主要特征為分泌降鈣素及產生淀粉樣物質等。由于腫瘤可分泌前列腺素和 5-羥色胺, 臨床上可出現面部潮紅和腹瀉。腹瀉出現較早,每日數次至十次不等, 呈水樣瀉,常有腹痛和里急后重, 飯后和夜晚加重,大便無膿血?；颊咭话銉H有水及電解質丟失, 營養(yǎng)障礙不明顯。腹瀉和腫瘤的演變有明顯關系, 一旦腫瘤切除即消失, 如有轉移或復發(fā),腹瀉再次出現。甲狀腺髓樣癌分泌降

21、鈣素, 但臨床上不出現低血鈣,可能是由于甲狀旁腺代償的結果。8、功能性胃腸?。汗δ苄晕改c病是指具有腹脹、腹痛、腹瀉及便秘等消化系統(tǒng)癥狀,但缺乏器質性疾病(如胃炎、腸炎等)或其他證據的一組疾病,在普通人群的發(fā)生率達到23.5%74%。四、吞咽困難1、食道癌：食道癌又叫食管癌，是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%。食道癌早期癥狀以咽下梗噎感最多見，可自行消失和復發(fā)，不影響進食。常在病人情緒波動時發(fā)生，故易被誤認為功能性癥狀。.胸骨后和劍突下疼痛較多見。咽下食物時有胸骨后或劍突下痛，其性質可呈燒灼樣、針刺樣或牽拉樣，以咽下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。初時呈間歇性，當癌腫侵及附近組織

22、或有穿透時，就可有劇烈而持續(xù)的疼痛。疼痛部位常不完全與食管內病變部位一致。疼痛多可被解痙劑暫時緩解。中、晚期食道癌的典型癥狀：進行性吞咽困難?？捎型萄蕰r胸骨后疼痛和吐黏液樣痰。2、霉菌性食管炎：霉菌性食管炎主要是由白色念珠菌感染所致。念珠菌廣泛存在于自然界中，正常人皮膚、口腔、肛門、陰道中都可分離出該菌，但以消化道帶菌率最高，約占50%。但一般情況下不會導致食管炎，當機體狀況發(fā)生一定變化，如長期大量使用廣譜抗生素；長期接受激素或抗腫瘤藥物治療；慢性病及營養(yǎng)不良致機體抵抗力低下等情況下，宿主和微生物之間的動態(tài)平衡發(fā)生紊亂，機體免疫功能受損均易發(fā)生霉菌性食管炎。霉菌性食管炎患者大多因上消化道癥狀來

23、就診，比如吞咽異物感、胸骨后不適感、反酸惡心、飽脹感。也可能僅有上腹不適感及厭食。常規(guī)胃鏡檢查時，醫(yī)生可發(fā)現食管出現不連續(xù)點狀及島狀白色物質附著，用水沖洗不易沖走，進行細菌刷檢涂片，可發(fā)現白色念珠菌、隱球菌或球狀孢子菌等真菌感染。3、反流性食管炎：反流性食管炎是因為胃內容物反流至食管引起，因為正常情況下胃酸只存在于胃中，當反流人食管時灼燒或刺激食管而產生“燒心感”。常常發(fā)生于飯后，因為食管括約肌帳力減弱或胃內壓力高于食管而引起。胃內容物長期反復刺激食管黏膜，尤其是食臂下段黏膜而引起炎癥，該病經常與慢性胃炎、消化性潰瘍或食道裂孔疝等病并存，但也可單獨存在。初期?？梢蚴彻苎滓鹄^發(fā)性食管痙攣而出現

24、間歇性咽下困難。后期則可由于食管瘢痕形成狹窄，燒灼感和燒灼痛逐漸減輕而為永久性咽下困難所替代，進食固體食物時可引起堵塞感或疼痛。4、缺鐵性吞咽困難：又稱缺鐵性咽下困難,Plummer-Vinson 綜合征。缺鐵性吞咽困難是食管腔內的一層薄的隔膜，根據其在食管的部位不同分為：上食管蹼、中食管蹼、下食管蹼，其中以上食管蹼多見。多數食管蹼病人無癥狀，在健康體檢或偶然的消化管造影時發(fā)現。少數可表現為咽下困難，男女均可發(fā)病，國內報告罕見。主要癥狀為間歇性吞咽困難。多數是在吃硬食時出現。吃流食一般無癥狀。病人感到有食物停留在上胸部。Plummer-Vinson 綜合征病人常有：消瘦、蒼白，時有發(fā)紅，舌質紅

25、而光滑，舌乳頭消失，多數缺齒或完全無牙、口角皸裂、匙狀指甲、脾大甚至巨脾。如果病人訴說吞咽困難則診斷肯定。有關本病的病因，目前尚不清楚。多數人認為，缺鐵是本病最基本的因素。這是因為鐵的不足引起上皮層的改變，導致吞咽困難。例如患缺鐵性貧血病人往往同時有上食管蹼。臨床治療采用鐵劑而不必擴張食管即可使吞咽困難消失。內鏡檢查 蹼像是1 個光滑的，有色的隔膜狀孔，有偏心的開口，位于環(huán)咽肌水平以下，薄膜狀蹼，有時薄到未能被檢查者發(fā)現。罕見的蹼很粗硬，阻礙食物通過。必要時進行細胞刷或活檢，以除外炎癥性狹窄和癌。Plummer-Vinson 綜合征病人約40%并發(fā)萎縮性胃炎、30%惡性貧血，還有50%黏液性水

26、腫。部分病人血液中，可檢出甲狀腺和胃壁細胞抗體。5、賁門失遲緩癥：賁門失弛緩癥(achalasia of cardia)系指食管神經肌肉運動功能障礙，而食管下端括約肌弛緩不全，食物無法順利通過而滯留，從而逐漸使食管張力、蠕動減低及食管擴張的一種疾病。無痛性咽下困難是本病最常見最早出現的癥狀，占80%95%以上。起病多較緩慢，但亦可較急，初起可輕微，僅在餐后有飽脹感覺而已。咽下困難多呈間歇性發(fā)作，常因情緒波動、發(fā)怒、憂慮 驚駭或進食過冷和辛辣等刺激性食物而誘發(fā)。病初咽下困難時有時無，時輕時重，后期則轉為持續(xù)性。少數患者咽下液體較固體食物更困難，有人以此征象與其他食管器質性狹窄所產生的咽下困難相鑒

27、別。但大多數病人咽下固體比液體更困難，或咽下固體和液體食物同樣困難。6、頸椎?。侯i椎病時其常有椎體骨質增生，當骨增生位于頸椎的前方而較大時，或由于頸椎病時病理性刺激交感神經導致食道痙攣或吞咽功能障礙，?？砂橛刑弁吹缺憩F。此種頸椎病也稱食道型頸椎病。其特點是吞咽障礙時輕時重，與頸部位置有關，可以經常發(fā)作，但可自行緩解。僅少數病例伴有吞咽時疼痛。7、其他：腦梗死、精神因素（癔癥）等。五、腸梗阻（一）按梗阻發(fā)生的原因分類1.機械性腸梗阻  系機械性因素引起腸腔狹小或不通，致使腸內容物不能通過，是I臨床上最多見的類型。常見的原因包括：腸外因素，如粘連及束帶壓迫、疝嵌頓、腫瘤壓迫等；腸壁因素，

28、如腸套疊、腸扭轉、先天性畸形等；腸腔內因素，如蛔蟲梗阻、異物、糞塊或膽石堵塞等。2.動力性腸梗阻  其又分為麻痹性與痙攣性兩類，是（醫(yī)學教育網搜集整理）由于神經抑制或毒素刺激以致腸壁肌運動紊亂，但無器質性腸腔狹小。麻痹性腸梗阻較為常見，多發(fā)生在腹腔手術后、腹部創(chuàng)傷或彌漫性腹膜炎病人，由于嚴重的神經、體液及代謝（如低鉀血癥）改變所致。痙攣性腸梗阻較為少見，可在急性腸炎、腸道功能紊亂或慢性鉛中毒病人中發(fā)生。3.血運性腸梗阻  由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，失去蠕動能力，腸腔雖無阻塞，但腸內容物停止運行，故亦可歸納人動力性腸梗阻之中。但因其可迅速繼發(fā)腸壞而。4.原

29、因不明的假性腸梗阻與麻痹性腸梗阻不同，無明顯的病因，屬慢性疾病，也可是一種遺傳性疾病，但不明了是腸平滑肌還是腸壁內神經叢有異常。表現為反復發(fā)作的腸梗阻癥狀，但十二指腸與結腸蠕動可能正常，病人有腸蠕動障礙、腹痛、嘔吐、腹脹、腹瀉甚至脂肪痢，腸鳴音減弱或正常，腹部X線平片不顯示有機械性腸梗阻時出現的腸脹氣和液平面。假性腸梗阻的治療主要是非手術方法，僅在并發(fā)穿孔、壞死等情況時才進行手術處理。腸外營養(yǎng)是治療這類病人的一種方法。（二）按腸壁血運有無障礙分類1.單純性腸梗阻：僅有腸內容物通過受阻，而腸管無血運障礙。2.絞窄性腸梗阻：因腸系膜血管或腸壁小血管受壓、血管腔栓塞或血栓形成而使相應暢段急性缺血，引

30、起腸壞死、穿孔。（三）按梗阻部位分類 可分為高位小腸（空腸）梗阻、低位小腸（回腸）梗阻和結腸梗阻。后者因有回盲瓣的作用，腸內容物只能從小腸進人結腸，而不能返流，故又稱“閉袢性梗阻”。任何一段腸袢兩端完全阻塞，如腸扭轉，均屬閉袢性梗阻。（四）按梗阻程度分類 可分為完全性和不完全性腸梗阻。根據病程發(fā)展快慢，又分為隱性和慢性腸梗阻。慢性不完全性腸梗阻屬單純性腸梗阻，急性完全性腸梗阻多為絞窄性。六、胰腺炎1、梗阻：本病最常見的原因。由于膽總管與主胰管常有共同通路，當局部因素引起膽、胰管共同開口梗阻，膽汁可逆流入胰管，使胰酶活化；梗阻又可使胰管內壓力增高，胰小管和胰腺泡破裂，胰液外溢

31、，引起胰腺組織損害。梗阻最常見的原因為膽道疾病，如膽總管下端結石、膽道蛔蟲病、十二指腸乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣、壺腹部狹窄等，以上原因引起的胰腺炎，又稱為膽源性胰腺炎；其次是胰管梗阻，胰管結石、腫瘤或十二指腸梗阻等。2、酒精中毒 ： 酒精刺激胃酸分泌增多，胃酸在十二指腸又刺激促胰液素和膽囊收縮素的分泌。促使胰液分泌增多。酒精又可引起Oddi括約肌痙攣、水腫，使胰管引流不暢，胰管內壓增高，破壞胰腺腺泡。此外，酒精對胰腺還有直接毒性作用。3、暴飲暴食 ： 尤其過食高蛋白、高脂肪食物，加之飲酒，可刺激胰腺過量分泌，在伴有胰管部分梗阻時?？砂l(fā)生急性胰腺炎。4、高脂血癥。5、高鈣

32、血癥：常發(fā)生于甲狀旁腺功能亢進的患者。鈣能誘導胰蛋白酶原激活，使胰腺自身破壞；高鈣可產生胰管結石，造成胰管梗阻；高鈣還可刺激胰液分泌增多。6、外傷和手術：胃、膽道手術或胰腺外傷引起胰管破裂，使胰液外溢，再加上血運障礙和感染等導致胰腺炎；內鏡逆行性胰膽管造影術后，也可并發(fā)胰腺炎。7、環(huán)狀胰腺：胚胎期兩個胰芽(胰與副胰)的愈合位置不正常，當十二指腸旋轉時，腹側胰芽固定不動并延長，以后與背側胰芽聯合時將十二指腸降部環(huán)繞，壓迫十二指腸引起高位腸梗阻，稱為環(huán)狀胰腺(annular pancreas)。環(huán)狀胰腺的胰頭仍位于十二指腸弧內。環(huán)狀部分的組織含有與正常胰腺相同的胰島和腺泡組織。環(huán)狀胰腺（annlu

33、ar pancreas）是一種先天性的發(fā)育畸形，病人有一帶狀胰腺組織環(huán)，部分或完全包繞十二指腸第一段或第二段，致使腸腔狹窄。本病于1818年由Tiedemann首先在尸檢中發(fā)現，1862年Ecker首先報道。臨床上常將環(huán)狀胰腺分為新生兒型和成人型，其臨床表現與十二指腸的受壓程度和伴隨的其他病理改變密切相關。1、新生兒型多在出生后1周內發(fā)病，2周以上發(fā)病者少見。主要表現為急性完全性十二指導腸梗阻。病兒出現頑固性嘔吐，嘔吐物中含有膽汁。由于頻繁的嘔吐，可繼續(xù)脫水、電解質紊亂和酸堿平衡失調、營養(yǎng)不良。如為不完全性十二指梗阻，則表現為間歇性腹痛及嘔吐，可伴有上腹部飽脹不適，進食后加重。以上癥狀可反復出

34、現。此外，環(huán)狀胰腺還常伴有其他先天性疾病，如伸舌樣癡呆、食管閉鎖、食管氣管瘺、美克爾憩室、先天性心臟病、畸形足等。2、成人型多見于2040歲，多表現為十二指腸慢性不全性梗阻的癥狀，而且癥狀出現愈早，十二指腸梗阻的表現也愈嚴重。病人主要表現有反復上腹痛和嘔吐，呈陣發(fā)性發(fā)作，進食后腹痛加重，嘔吐后可緩解，嘔吐物為胃十二指腸液，含有膽汁。病人除了十二指腸梗阻以外，還可以并發(fā)其他病理改變，并引起相應的臨床癥狀。環(huán)狀胰腺并發(fā)胃和十二指腸潰瘍者，可達3040%，其中以十二指腸潰瘍較常見。潰瘍的發(fā)生原因可能與環(huán)狀胰腺的壓迫、胃液長期潴留和胃、十二指腸內容物酸度過高等有關。環(huán)狀胰腺并發(fā)胰腺炎者占1530%，其

35、發(fā)生原因可能與胰腺導管系統(tǒng)異常有關，胰液淤滯或膽汁逆流至胰管而致病。胰腺炎可僅限于環(huán)狀胰腺部分或侵及全胰腺，急性胰腺炎的水腫或慢性胰腺炎的纖維疤痕還可加重十二指腸梗阻。由于環(huán)狀胰腺位于乏特氏壺腹處、環(huán)狀胰腺致十二指腸第二段明顯狹窄并壓迫膽總管以及胰腺炎等原因，均可引起膽總管下端梗阻而出現黃疸。病程久者還可繼發(fā)膽道結石。腹部平片 主要表現為十二指腸梗阻。臥位片可見胃和十二指腸壺腹部均擴張脹氣，出現所謂雙氣泡征(double bubble sign)。因胃和十二指腸壺腹部常有大量空腹滯留液，故在立位片可見胃和十二指腸壺腹部各有一液平面。有時十二指腸狹窄區(qū)上方與下方腸管均脹氣，從而將狹窄區(qū)襯托顯影。

36、ERCP 鏡下造影能使環(huán)狀胰管顯影，對診斷極有幫助。由于環(huán)狀胰腺引起的十二指腸狹窄常在主乳頭的近側，若內鏡不能通過狹窄則無法造影有時可因環(huán)狀胰腺壓迫膽總管末端出現膽總管狹窄像。成人環(huán)狀胰腺，男性為75. 7% ， 平均年齡34. 8 歲，62. 1% 在1940 歲之間發(fā)病。成人環(huán)狀胰腺的病程比較長，這與環(huán)狀胰腺多數病例在治療過程中未考慮到環(huán)狀胰腺或對本病認識不足以及合并癥的影響有關， 應引起重視。只有術前考慮到本病的可能性才不致于術中漏診。因而對病程長的腹痛腹脹， 惡心嘔吐病人應考慮到該病進行特異檢查以免延誤診治。 環(huán)狀胰腺易并發(fā)十二指腸潰瘍，為43. 2% ，這與環(huán)狀胰腺使食物在胃內停滯酸

37、度過高對胃腸損傷有關，另外環(huán)狀胰腺使十二指腸擴張受限進一步障礙與堿性十二指腸液中和而造成潰瘍。因此應當強調凡在典型狹窄附近發(fā)現異位潰瘍即應首先考慮環(huán)狀胰腺。16.2%并發(fā)胰腺炎，這與胰管走形彎曲成角縮窄， 使胰液引流障礙逆流，胰酶被激活造成胰腺炎。13. 5%并發(fā)膽結石膽囊炎，與十二指腸乳頭部狹窄，膽汁引流不暢淤積易發(fā)結石和繼發(fā)感染有關。8、胰腺分裂癥：胰腺分裂癥(Pancreatic Divisum,PD)是一種胰腺發(fā)育過程中主、副胰管未融合的先天性發(fā)育不全大部分胰液通過相對較細的副乳頭引流,引起部分及功能性梗阻,導致胰性腹痛和胰腺炎發(fā)作。胰腺分裂是胰腺最常見的先天畸形，是胚胎發(fā)育過程中腹側

38、胰管和背側胰管融合異常即腹測胰管（主胰管）和背測胰管（副胰管）未融合，從而不能與膽總管匯合后開口于十二指腸內，致使背胰的胰液只能通過小乳頭排出，但小乳頭一般較小，在引流大量的胰液過程中，可因小乳頭局部炎癥等因素，而造成狹窄或梗阻，胰液排出不暢，胰管內壓增高而發(fā)生胰腺炎。近年來發(fā)現PD患者并不少見，國外報道尸檢資料中有10%的PD。在ERCP下非胰腺疾病患者約4%有PD，而在“特發(fā)性胰腺炎”。因此認為PD是胰腺炎的重要病因之一。有報導歐美人群發(fā)生率為10，尸檢發(fā)現率為4-14，ERCP診斷率為1.36.7，亞洲人群發(fā)生率為12。胰腺分裂如果主、副胰管分別有通暢的乳頭開口則可終身無癥狀，否則往往合

39、并腹痛、復發(fā)性急性胰腺炎和慢性胰腺炎（4161）。廣義的胰腺分裂也包括胰腺不完全分裂（功能性胰腺分裂）即主副胰管部分融合。臨床上患者常見于2050歲發(fā)病，表現為上腹痛，有向背部放射和進食（尤其脂肪餐）后加重的特點?？捎屑毙曰蚵砸认傺撞∈?。無癥狀者無需特殊治療；對癥狀輕微者可對癥處理；若頑固性上腹痛影響睡眠需服用鎮(zhèn)痛藥或引起胰腺炎時，需手術治療。有乳頭狹窄者可行十二指腸括約肌成形術；有慢性胰腺炎和明顯胰管病變者可置支架引流或切除受累胰腺。胰管支架能解除胰管阻塞，達到控制腹痛發(fā)作的目的。國內外報道用胰管支架治療PD，癥狀明顯改善。手術從小乳頭插入導絲后，安放胰管支架（5F，4.5 cm），見胰液

40、從支架內溢入腸腔。術后患者腹痛消失，隨訪半年未復發(fā)。因此認為：對臨床上反復發(fā)作上腹痛的胰腺炎患者要考慮到PD的可能；胰管支架置入術是治療PD行之有效的手段之一。當然，在此同時應充分了解支架置入術的風險。9、其他某些藥物，如雌激素、口服避孕藥、硫唑嘌呤和維生素A等可引起胰腺炎；病毒感染也可引起急性胰腺炎。臨床上還有一部分病例未能找出明顯的病因，稱為特發(fā)性胰腺炎。七、肝硬化1、病毒性肝炎后肝硬化：指病毒性肝炎發(fā)展至后期形成肝硬化?，F已知肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊等類型。近年研究認為甲型肝炎及戊型肝炎無慢性者，除急性重癥外，不形成肝硬化。乙、丙型肝炎容易轉成慢性即慢性活動性肝炎和肝硬化。從病毒性肝

41、炎發(fā)展為肝硬化，與病毒毒力及人體免疫狀態(tài)有顯著關系。肝炎后肝硬化是我國最常見的肝硬化的病因。2、酒精性肝硬化：西方國家酒精性肝硬化發(fā)病率高，由酗酒引起。近年我國酒的消耗量增加，脂肪肝及酒精性肝硬化的發(fā)生率也有所增高。據統(tǒng)計肝硬化的發(fā)生與飲酒量和時間長短成正比。每天飲含酒精80g的酒即可引起血清谷丙轉氨酶升高，持續(xù)大量飲酒數周至數月多數可發(fā)生脂肪肝或酒精性肝炎。若持續(xù)大量飲酒達15年以上，75%可發(fā)生肝硬化。3、原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化：原發(fā)性膽汁性肝硬化又稱肝內梗阻性膽汁性肝硬化。本病主要病變是肝內小膽管的非化膿性炎癥和梗阻。其病因至今不明，一般認為本病是一種自身免疫性疾病。以T細胞介導的免疫反

42、應攻擊小葉內膽管為特征。致病因子對膽管上皮細胞的持續(xù)攻擊導致膽管結構逐漸破壞而消失。持續(xù)不斷的小葉內膽管消失將引起膽汁淤積的癥狀和體征，隨著疾病是進展，最后出現肝硬化和肝功能衰竭。本病常與其他自身免疫性疾病如類風濕關節(jié)炎、干燥綜合征、硬皮病、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎等并存?；颊呖沙霈F免疫球蛋白增高（IgM增高尤為明顯），以及線粒體抗體、抗核抗體、膽管細胞抗體等自身抗體陽性，均提示本病與自身免疫有關。肝腫大是本病的主要病理表現，肝臟組織病理變化可分為4期：第1期（膽管炎期）主要為肝小葉間膽管或中隔膽管的慢性非化膿性炎癥，膽小管管腔、管壁及其周圍有淋巴細胞、漿細胞、組織細胞和少數嗜酸粒細胞浸潤，而使

43、匯管區(qū)擴大，約半數病例在匯管區(qū)內有淋巴濾泡和典型的肉芽腫形成。第2期（細小膽管增生期）特點為小膽管增生，小葉間膽管消失，其周圍有炎癥細胞或成纖維細胞，因此稱為小膽管周圍炎。肝細胞多正常，但在炎變匯管區(qū)周圍的肝細胞有淤膽現象。第3期（斑痕期）炎癥減輕，遺留下星狀斑痕，匯管區(qū)的斑痕組織向另一匯管區(qū)或肝小葉內伸展。膽汁淤積更加嚴重。第4期（肝硬化期）肝細胞呈局灶性壞死，匯管區(qū)纖維隔互相擴展和連接，分隔肝小葉而形成假小葉和再生結節(jié)。4、布加綜合征：布加綜合征(BLldd一Chiari syndroYne)是由各種原因所致肝靜脈和其開口以上段下腔靜脈阻塞性病變引起的常伴有下腔靜脈高壓為特點的一種肝后門脈

44、高壓征。5、肝小靜脈閉塞癥：肝小靜脈閉塞癥(HVOD)是指肝小葉靜脈和肝小靜脈支內皮腫脹、纖維化，從而引起管腔狹窄甚至閉塞，繼而發(fā)生肝細胞萎縮、彌漫性肝纖維化，臨床出現肝臟腫大、疼痛、腹水等， 半數以上病人可以康復，20%的病人死于肝功能衰竭，少數病人發(fā)展為肝硬化門脈高壓。某些生物毒素、化學藥物等因素導致肝臟小靜脈水腫、增厚繼而狹窄、閉塞，同時伴有肝內門靜脈相應的病變。本病報道最多的主要是攝入含有有毒生物堿-野百合堿的草藥而引起，如狗舌草、豬屎豆、天芥菜、土三七等，化學藥物如尿烷、長春新堿、硫唑嘌呤等，也可由黃曲霉素、二甲基亞硝胺、放射治療等所引起。6、血色?。貉?hematochroma

45、tosis)又稱遺傳性血色病，它是由于第6號染色體存在兩個血色病突變基因而導致的鐵代謝異常。由于鐵蓄積是緩慢發(fā)生的，癥狀常在4060歲之間出現。最常見的表現50%90%的患者，主要是皮膚真皮有黑色素沉著，皮膚呈青銅色；如果同時有含鐵血黃素沉著，則皮膚呈金屬或石板樣灰色。糖尿病、心力衰竭、肝硬化等引起的虛弱、嗜睡、消瘦等癥狀，以及性功能不全，關節(jié)痛等。皮膚色素沉著遍及全身，但以面頸部、手背及前臂伸側、下肢、外陰部皮膚皺褶處及瘢痕處最為明顯。10%15%的患者累及口腔黏膜。蜘蛛痣少見，有的發(fā)生典型遲發(fā)型皮膚型卟啉病樣皮損。 肝大而質硬為常見的體征，伴有壓痛。黃疸不常見，除非在嚴重的肝硬化或肝癌時可

46、見到。脾大也較常見。靜脈放血減輕體內鐵負荷的最主要的，有效措施是靜脈放血療法。一般每次可放血400500ml，每周12次。每次放血約能去除200300mg鐵，每次排鐵量以血中血紅蛋白水平而異，每排出1g血紅蛋白等于排鐵3.4mg。1年中約可放血100單位(每單位200ml)。具體放血方案應視患者體內鐵負荷程度不同而不同，每次放血前后，監(jiān)測血清鐵，血清鐵蛋白與轉鐵蛋白飽和度。一般鐵逐漸移除后血清鐵蛋白會隨之下降，而轉鐵蛋白飽和度仍維持高水平。當Hb降到<100g/L，血清鐵蛋白<12g/L時應暫停靜脈放血，以后可每34個月放血500ml維持治療。放血后臨床表現包括心臟功能、肝臟功能、

47、門脈高壓、皮膚色素沉著、內分泌功能等均可顯著好轉，甚至消失。7、肝豆狀核變性：肝豆狀核變性（hepatolenticular degeneration，HLD）又稱威爾遜氏病，常染色體隱性遺傳。8、1抗胰蛋白酶缺乏癥：1-抗胰蛋白酶缺乏癥是血中抗蛋白酶成份-1-抗胰蛋白酶（簡稱1-AT）缺乏引起的一種先天性代謝病，通過常染色體遺傳。臨床特點為新生兒肝炎，嬰幼兒和成人的肝硬化、肝癌和肺氣腫等。1-抗胰蛋白酶缺乏在兒童期表現為肝病，在成人表現為肺氣腫，老年人表現為肝硬化。許多病人在病程中的少數幾個月內表現為膽汁淤積和肝炎，一些病人可能死亡，但大多數病人存活，兒童在后期出現局灶性肝腫大，并發(fā)展為肝硬

48、化及成人早期的后遺癥。正規(guī)治療應針對肺部疾病進行，措施包括戒煙，去除可導致呼吸道阻塞的因素，預防支氣管肺部感染及全身健康的評價，目前尚無刺激1 -抗胰蛋白酶產生或替代1-抗胰蛋白酶的治療措施。對于嚴重的肝損害，肝移植是唯一有效的治療方法，肝移植后受體可獲得供體的表型，移植的肝臟可產生正常的1-抗胰蛋白酶。9、寄生蟲性肝硬化：如血吸蟲或肝吸蟲等蟲體在門脈系統(tǒng)寄居，蟲卵隨門脈血流沉積于肝內，引起門靜脈小分支栓塞。蟲卵大于肝小葉門靜脈輸入分支的直徑，故栓塞在匯管區(qū)引起炎癥、肉芽腫和纖維組織增生，使匯管區(qū)擴大，破壞肝小葉界板，累及小葉邊緣的肝細胞。肝細胞再生結節(jié)不明顯，可能與蟲卵堵塞門靜脈小分支，肝細

49、胞營養(yǎng)不足有關。因門靜脈受阻，門脈高壓癥明顯，有顯著的食管靜脈曲張和脾大。成蟲引起細胞免疫反應和分泌毒素，是肝內肉芽腫形成的原因。蟲卵引起體液免疫反應，產生抗原-抗體復合物，可能是肝內門脈分支及其周圍發(fā)生炎癥和纖維化的原因。寄生蟲性肝硬化在形態(tài)學上屬再生結節(jié)不顯著性肝硬化。10、中毒性肝硬化：化學物質對肝臟的損害可分兩類：一類是對肝臟的直接毒物，如四氯化碳、甲氨蝶呤等;另一類是肝臟的間接毒物，此類毒物與藥量無關，對特異素質的病人先引起過敏反應，然后引起肝臟損害。少數病人可引起肝硬化，如異煙酰、異丙肼(iproniazid)、氟烷。其病變與肝炎后肝硬化相似。四氯化碳為肝臟的直接毒物，對肝臟的損害

50、與藥量的大小成正比關系，引起肝臟彌漫性的脂肪浸潤和小葉中心壞死。四氯化碳本身不是毒性物質，經過藥物代謝酶的作用，如P-450微粒體酶系統(tǒng)，將四氯化碳去掉一個氯原子，而形成三氯甲烷，即氯仿，則成為肝細胞內質網和微粒體的藥物代謝酶系統(tǒng)的劇毒(產生三氯甲基自由基和氯自由基)，引起肝細胞生物膜的脂質過氧化及肝細胞損害。由于對肝細胞內微細結構的破壞、藥物代謝酶減少又降低了對四氯化碳的代謝，從而減弱了對肝臟的繼續(xù)損害。病人在恢復之后，肝功能多能恢復正常。僅在反復或長期暴露在四氯化碳中才偶有發(fā)生大結節(jié)性肝硬化。八、腹水（一）腹水心血管疾病環(huán)狀胰腺1：慢性充血性右心衰竭：2：心包炎：如滲出性心包炎慢性縮窄性心

51、包炎3：瘦型克山?。ǘ└顾闻K疾病1、病毒性肝炎：暴發(fā)性肝衰竭（falminant hepatic failure；FHF），系由多種原因引起的急性、大量肝細胞壞死，或肝細胞內細胞器功能障礙，在短時期內進展為肝性腦病的一種綜合征。最初曾稱為急性肝萎縮或急性肝壞死，目前較為普遍地應用暴發(fā)性肝衰竭一詞。由病毒性肝炎引起者稱為暴發(fā)性肝炎或急性重癥肝炎。臨床上分為：急性型，在起病 10 d內出現肝性腦??；亞急性型，起病 10 d或 14 d至8周內出現肝性腦??；慢性型，亦稱慢性肝炎亞急性肝壞死，是在慢性肝炎或肝硬化的基礎上發(fā)生的亞急性肝壞死。暴發(fā)脅衰竭常見的病因有感染性肝炎、藥物、毒物、代謝障礙等。

52、2、肝硬化：肝硬化是指各種原因作用于肝臟，引起肝 臟的彌慢性損害，使肝細胞變性、壞死、殘存的肝細胞形成再生結節(jié)，網狀蛋白支撐結構蹋陷，結締組織增生形成纖維隔，最終導致原有的肝小葉結構破壞，形成假小葉，臨床有肝功能損傷，門脈高壓形成等表現。肝硬化腹水是肝功能失代償的重要表現，3、肝臟腫瘤：肝臟的腫瘤分為原發(fā)與繼發(fā)。原發(fā)于肝臟的腫瘤又有惡性與良性之分。肝臟產生腹水的腫瘤主要是惡性腫瘤。原發(fā)于肝臟的惡性腫瘤，絕大部分為原發(fā)性肝癌（primary hapatic car-cmoma；PHC）其在中晚期可出現腹水，多為輕中度的張力性腹水。越晚期腹水越明顯。腹水的發(fā)生機制為門脈高壓引起或由惡性腫瘤種植于腹

53、膜所致。后者腹水呈血性，血性腹水也由于原發(fā)性腫瘤出血所致。肝硬化患者出現血性腹水，有力地提示原發(fā)性肝癌的存在。腫瘤侵襲門靜脈或肝靜脈再加上栓塞，亦可導致腹水。4、肝臟血管疾?。?）布加綜合征：布加綜合征(BLldd一Chiari syndroYne)是由各種原因所致肝靜脈和其開口以上段下腔靜脈阻塞性病變引起的常伴有下腔靜脈高壓為特點的一種肝后門脈高壓征。臨床表現取決于阻塞的部位、程度以 及側支循環(huán)的狀況。胸腹壁靜脈曲張，大多是豎直長鏈狀，直徑可達10m m以上，有時也可盤曲成團，似靜脈瘤樣改變。曲張靜脈一般位于胸腹前壁，也可位于胸腹側壁和后背，血流方向均向上。肝靜脈阻塞或下腔靜脈阻塞多由于血液

54、高凝狀態(tài)（口服避孕藥、紅血細胞增多癥引起）所致的肝靜脈血栓形成；靜脈受腫瘤的外來壓迫；癌腫侵犯肝靜脈（如肝癌）或下腔靜脈（如腎癌、腎上腺癌）；下腔靜脈先天性發(fā)育異常（隔膜形成，狹窄、閉鎖）。急性Budd-Chiari綜合征多以右上腹痛、大量腹水和肝臟腫大為突出癥狀；慢性病例多以肝臟腫大，門-體側支循環(huán)形成和持續(xù)存在的腹水為特征。肝靜脈和下腔靜脈造影 是明確肝靜脈阻塞綜合征病變部位的最重要方法。可經股靜脈下腔靜脈插管，或經肝靜脈插管，也可通過腹腔動脈和腸系膜上動脈造影來明確診斷。（2）肝小靜脈閉塞?。焊涡§o脈閉塞癥(HVOD)是指肝小葉靜脈和肝小靜脈支內皮腫脹、纖維化，從而引起管腔狹窄甚至閉塞，

55、繼而發(fā)生肝細胞萎縮、彌漫性肝纖維化，臨床出現肝臟腫大、疼痛、腹水等， 半數以上病人可以康復，20%的病人死于肝功能衰竭，少數病人發(fā)展為肝硬化門脈高壓。某些生物毒素、化學藥物等因素導致肝臟小靜脈水腫、增厚繼而狹窄、閉塞，同時伴有肝內門靜脈相應的病變。本病報道最多的主要是攝入含有有毒生物堿-野百合堿的草藥而引起，如狗舌草、豬屎豆、天芥菜、土三七等，化學藥物如尿烷、長春新堿、硫唑嘌呤等，也可由黃曲霉素、二甲基亞硝胺、放射治療等所引起。發(fā)病前多數病人可有胃腸道、呼吸道和全身癥狀，急性期起病急驟，上腹劇痛、腹脹、肝臟迅速腫大、壓痛、腹水 可伴有食欲減退、 惡心、嘔吐等癥狀，黃疸 下肢水腫較少見 往往有肝

56、功能異常。亞急性期的特點是持久性的肝臟腫大 反復出現腹水 慢性期以門脈高壓為主要表現，與其他類型的肝硬化相同。HVOD的診斷困難，臨床上遇到有上述典型表現的病人 應仔細地尋找有關的病因或誘因， 因本病肝組織病理有特征性表現，故HVOD的診斷主要依賴于肝組織活檢。（三）腹水腹膜疾病1、結核性腹膜炎：結核性腹膜炎是由結核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染，有報道l3以上的結核性腹膜炎并發(fā)腹水，稱為滲出性結核性腹膜炎或腹水型結核性腹膜炎。多見于青少年或青壯年，女性多于男性。主要臨床表現為發(fā)燒、盜汗、食欲缺乏、腹痛腹脹、有腹壁柔韌感或有腫塊。滲出性結核性腹膜炎的診斷主要是依靠臨床表現和腹水檢查。結核性腹膜

57、炎診斷參考標準：青少年或青壯年患者尤其是女性，過去有結核病史，伴有其他器官結核病證據；不明原因的發(fā)熱達2周以上，伴倦怠、盜汗、腹脹、腹痛、腹瀉等癥狀；腹部檢查有壓痛、腹壁柔韌、腹水或腹塊；白細胞計數與分類在正常范圍內或輕度增高。腹水力滲出性；腹部B超發(fā)現腹內粘連、腹水、不規(guī)則的液平或炎性包塊；腹平片及胃腸道鋇劑造影可發(fā)現散在鈣斑、腸梗阻及腸粘連、腸結核、腹水、腸腔包塊或小腸結腸瘦；腹水動物接種可得陽性結果，腹水培養(yǎng)陽性率低；腹腔鏡檢查可見滲出、粘連、粟粒狀結節(jié)或其他結核病變。腹膜活檢可證實診斷；足量的抗結核藥物治療24周，療效明顯。具備上述l6項中之4項，如能除外腹腔內腫瘤或腹膜轉移癌可診斷。

58、具備79項中之一即可確診。2、胰源性腹水：在胰腺疾病時下列情況可發(fā)生腹水。急性胰腺炎尤其是出血壞死性胰腺炎，常伴有少量腹水，系化學性炎癥所致；慢性胰腺炎；胰腺癌；胰腺疾病伴有肝硬化。急性胰腺炎并發(fā)腹水常有急性胰腺炎的癥狀，腹水為自限性，隨著胰腺炎的消退消失。本節(jié)所指的胰源性腹水系指慢性胰腺疾病時，由于胰管破裂而導致的腹水，腹水量大富含淀粉酶。3、肺吸蟲病性腹膜炎：肺吸蟲幼蟲可侵 人腹膜而引起滲出性腹膜炎。臨床上可有腹痛、腹水等癥狀。應注意與結核性腹膜炎相鑒別。鑒別要點有：腹膜肺吸蟲病患者均有相應的流行病學史；肺吸蟲病、痰多呈鐵銹色，痰內可發(fā)現肺吸蟲卵；肺X線檢查可發(fā)現由多個圓形或橢圓形小空泡組成的囊狀陰影；腹膜炎癥較急，常在數日內自愈。4、膽