aecopd的抗生素選擇ppt課件

1、aecopd及抗生素治療的選擇及抗生素治療的選擇 copd嚴(yán)重影響人類(lèi)健康嚴(yán)重影響人類(lèi)健康ncopd在非傳染性公眾疾病中排第二位，全球約有6億患病人口ncopd每年造成的死亡病例高達(dá)300萬(wàn)（who，1997）n全球因copd帶來(lái)的社會(huì)負(fù)擔(dān)將從1990年第12位上升到2020年的第5位n中國(guó)呼吸病死亡城市第4位(13.89%) 農(nóng)村第一位(20.04%)n全國(guó)每年因copd死亡100萬(wàn)人,copd致殘500萬(wàn)-1000萬(wàn)人murray & lopez science 1996;174:740-3經(jīng)過(guò)年代校正的主要致死疾病的死亡率比較, u.s., 1965-1998,source: n

2、hlbi/nih/dhhs00.51.01.52.02.53.0與與1965的死亡率之比的死亡率之比 0.00.51.01.52.02.53.01965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 199859%64%35%+163%7%冠心病冠心病腦血管意外腦血管意外其他心血其他心血管疾病管疾病copd所有其他原因所有其他原因copd死亡率逐年升高死亡率逐年升高美國(guó)前6位死因中，唯有copd的死亡率自1970年以來(lái)穩(wěn)步升高source: jemal a. et al. jama 2005copd死亡率死亡率逐年升高逐年升高copd不同性別患者的

3、死亡率比較不同性別患者的死亡率比較source: us centers for disease control and prevention, 2002死死亡亡率率1/1000copd的的易患因素易患因素營(yíng)營(yíng)養(yǎng)不良養(yǎng)不良感染感染社會(huì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)狀狀況低下況低下社會(huì)老社會(huì)老齡齡化化copd的易患因素的易患因素bases in brackets: all patients兒童期下呼吸道感染對(duì)成年后肺功能影響兒童期下呼吸道感染對(duì)成年后肺功能影響studyauthor / yrnlrti in childhoodage at follow-upeffect on fev1barker /1991639

4、(male)bronchitis or pneumonia in 1st yr59-67 yr200mlshaheen /1994618pneumonia or bronchitis in 1st 2 yr67-74 yr650johnston /19981392pneumonia or whooping cough in 1st 7 yr34-35 yr102mlshaheen /1998239pneumonia / bronchitis in 1st 14 yr57.64.3 yr 390/130mlsethi s. chest 2000;117:286s-291scopd發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)

5、顯著升高發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)顯著升高5個(gè)拉丁美洲國(guó)家個(gè)拉丁美洲國(guó)家肺功能檢測(cè)結(jié)果顯肺功能檢測(cè)結(jié)果顯示：不同年齡人群示：不同年齡人群中符合中符合copd診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)（ fev1 / fvc 預(yù)期的預(yù)期的50 % 35% - 50% 35%ii期iii期eller j et al. chest 1998;113:1542-1548 肺炎鏈球菌和革蘭陽(yáng)性球菌肺炎鏈球菌和革蘭陽(yáng)性球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌/卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌腸桿菌腸桿菌/銅綠假單胞銅綠假單胞菌菌copd“惡性循環(huán)惡性循環(huán)”吸煙病毒感染局部防御功能破壞組織損傷氣道炎癥微生物定植細(xì)菌產(chǎn)物細(xì)菌產(chǎn)物纖毛脫失上皮損傷siga和sc下降

6、黏液改變慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病copd肺氣腫肺氣腫小氣道的改變小氣道的改變barnes pj. n engl j med 2000;343:269copd患者小氣道結(jié)構(gòu)的改變患者小氣道結(jié)構(gòu)的改變copd患者粘液纖毛系統(tǒng)受損患者粘液纖毛系統(tǒng)受損正常copd吸煙伴重度吸煙伴重度copd者氣道內(nèi)白細(xì)胞增加者氣道內(nèi)白細(xì)胞增加對(duì)照吸煙者對(duì)照吸煙者重度重度copdcopdturato et al. ajrccm 2002copd支氣管壁厚度與支氣管壁厚度與gold分期的關(guān)系分期的關(guān)系hogg jc,et al.n engl j med 2004;350;26支氣管壁厚度容積和截面積比 (v:sa

7、)2004年年ers/ats的的copd定義定義ncopd是一種可以預(yù)防和治療的疾病狀態(tài)，以不完全可逆性氣流限制為特征 n氣流限制常為進(jìn)行性，且伴有肺臟對(duì)有害顆粒和氣體，主要為香煙的異常炎癥反應(yīng)ncopd常伴有明顯的全身癥狀celli br et al. erj. 2004; 23;932-46copd診斷診斷n具備以下癥狀的患者，應(yīng)考慮copdn 咳嗽n 咯痰 或n 呼吸困難 或n 有暴露于導(dǎo)致copd危險(xiǎn)因素的病史n診斷copd應(yīng)依據(jù)肺功能測(cè)定ncopd判斷標(biāo)準(zhǔn)：n吸沙丁胺醇200mg后，fev1 / fvc 70%(不完全可逆性氣流限制)celli br et al. erj. 2004

8、; 23;932-46gold2005年年copd程度分級(jí)程度分級(jí)*0: 高危. 肺功能正常. 慢性癥狀 (咳嗽、咳痰）i: 輕度 copd. fev1/fvc70%. fev180% 預(yù)計(jì)值. 合有/不合有慢性癥狀(咳嗽、咳痰)ii: 中度copd. fev1/fvc70%. 50% fev180%預(yù)計(jì)值.合有/不合有慢性癥狀(咳嗽、咳痰)iii: 重度copd. fev1/fvc70%. 30% fev150%預(yù)計(jì)值.合有/不合有慢性癥狀(咳嗽、咳痰)iv: 極重度copd. fev1/fvc70%. fev130%預(yù)計(jì)值or fev150%預(yù)計(jì)值慢性呼吸衰竭*依據(jù)用支氣管擴(kuò)張劑后的 fe

9、v1分級(jí)中國(guó)中國(guó)40歲以上人群歲以上人群copd平均患病率平均患病率1.劉升明,等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2005;185:747-7522.姚婉貞, 等. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)( 醫(yī)學(xué)版), 2005;121-1253.中華醫(yī)學(xué)會(huì)第六次全國(guó)呼吸病學(xué)術(shù)會(huì)議論文集。2004.9. 沈陽(yáng)地區(qū)地區(qū)患病率患病率copd數(shù)數(shù)/流調(diào)人數(shù)流調(diào)人數(shù)北京(延慶縣)19.11%1624廣東(韶關(guān)、廣州)29.40%3286天津市310.52%1131中國(guó)總體 9.53%6041aecopd的定義的定義：（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸?。海ㄖ腥A醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)）學(xué)分會(huì)）ncopd急性加重期是指在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘

10、息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。慢性阻塞性肺疾病診治指南慢性阻塞性肺疾病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志2002 2002 年年8 8月第月第2525卷第卷第8 8期期456456aecopd共識(shí)定義共識(shí)定義rodriguez-roisin r. chest 2000;117:398401s.n具有copd基礎(chǔ)疾病n急性出現(xiàn)癥狀持續(xù)加重，超出日常變化范圍n需要改變常規(guī)的治療方案時(shí)間臨床緩解期急性發(fā)作期功能jadwiga a wedzicha, terence a r

11、 seemungalcopd exacerbations: defining their cause and prevention.lancet 2007; 370: 78696copd患者活動(dòng)能力、癥狀患者活動(dòng)能力、癥狀改變與急性發(fā)作的關(guān)系改變與急性發(fā)作的關(guān)系aecopd頻發(fā)增加臨床治療失敗率頻發(fā)增加臨床治療失敗率dewan na, et al. chest. 2000;117:662-671n = 107至少有一次治療失敗的病例數(shù)至少有一次治療失敗的病例數(shù) (%)(%)24個(gè)月內(nèi)急性發(fā)作的次數(shù)個(gè)月內(nèi)急性發(fā)作的次數(shù)1234567802040608010027aecopd頻繁發(fā)作的后果頻繁發(fā)作

12、的后果肺功肺功能迅能迅速減速減退退aecopd頻頻繁發(fā)作的患者繁發(fā)作的患者生活生活質(zhì)量質(zhì)量減退減退死亡率增高死亡率增高顯著的氣道炎癥顯著的氣道炎癥jadwiga a wedzicha, terence a r seemungalcopd exacerbations: defining their cause and prevention.lancet 2007; 370: 78696經(jīng)典的經(jīng)典的rct研究：研究：anthonisen 1987anthonisen et al. ann intern med 1987;106:196-204placeboantibioticp0.01alltyp

13、e itype iitype iii55436070025507568637074success (%)anthonisens aecopd分類(lèi)分類(lèi)n型：呼吸困難加重； 咯痰量增加；以及新出現(xiàn)膿痰和痰的膿性增加n型：包括以上任2種狀況n型：包括以上任1種狀況，且合并有至少1項(xiàng)下列額外異常n近5天內(nèi)咽痛、流涕； n無(wú)法解釋的發(fā)燒； n喘息加重；n咳嗽加重； n與基線(xiàn)相比，呼吸率或心率增加20或以上anthonisen nr, et al. ann intern med 1987;106:196204.細(xì)菌感染在細(xì)菌感染在aecopd中的作用中的作用n1950和1960年代 “british hy

14、pothesis”n細(xì)菌感染是導(dǎo)致aecopd的主要原因n1970和1980年代n細(xì)菌感染只不過(guò)是表面現(xiàn)象n當(dāng)今n細(xì)菌感染是aecopd的主要原因sethi s. proc am thorac soc 2004; 1:109114病原學(xué)檢查方法比較病原學(xué)檢查方法比較傳統(tǒng)的方法痰培養(yǎng)細(xì)菌血清學(xué)抗生素療效細(xì)菌感染與aecopd關(guān)系未定現(xiàn)代檢查技術(shù)支氣管鏡+psb細(xì)菌分子流行病學(xué)特異性免疫測(cè)定呼吸道炎癥檢測(cè)50%aecopd由細(xì)菌感染導(dǎo)致sethi s,et al. infect dis clin n am. 2004;18:861-882sethi s, murphy tf. clin micro

15、 rev 2001; 118:204-9aecopd的主要原因的主要原因sethi et al. chest 2000;117:380s-385s80% 感染感染20% 非感染非感染細(xì)菌病原體細(xì)菌病原體 40 - 50%病毒感染病毒感染30 - 40% 非典型致病菌非典型致病菌 5 - 10%環(huán)境因素環(huán)境因素服藥的依從性差服藥的依從性差aecopd常見(jiàn)病原菌常見(jiàn)病原菌obaji & sethi. drugs and aging 2001;18:1-1114.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄

16、球菌其他其他 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是aecopd最常見(jiàn)的病原菌最常見(jiàn)的病原菌aecopd常見(jiàn)病原菌常見(jiàn)病原菌329 patients with 418 episodes of aecopdko fw, et al. respir med. 2005;99:454-60ko fw, et al. intern med j. 2005, 35:661-7aecopd患者痰分離菌株與肺功能的關(guān)系患者痰分離菌株與肺功能的關(guān)系p 0.05miravitlles m et al. chest 1999; 116: 40aecopd期細(xì)菌感染與炎癥、臨床

17、癥狀的關(guān)系期細(xì)菌感染與炎癥、臨床癥狀的關(guān)系sethi s,et al. chest 2000;118;1557-1565%psb取樣致病菌濃度p0.04sethi s. infect dis clin pract 1998; 7:s300s308aecopd急性加重期細(xì)菌陽(yáng)性率高急性加重期細(xì)菌陽(yáng)性率高（氣管鏡檢查的結(jié)果）（氣管鏡檢查的結(jié)果）p107（)8317未用抗生素是否恢復(fù)未用抗生素是否恢復(fù)不確定不確定是是-1.0-0.50.00.51.01.5effect size (sd)overalljorgensen et al, 1992anthonisen et al, 1987nicotra

18、 et al, 1982pines et al, 1972petersen et al, 1967elmes et al, 1965fear and edwards, 1962berry et al, 1960elmes et al, 1957saint et al. jama 1995; 273: 957 meta分析的結(jié)果：抗生素改善臨床療效分析的結(jié)果：抗生素改善臨床療效aecopd中細(xì)菌負(fù)荷的中細(xì)菌負(fù)荷的“閾值理論閾值理論” miravitlles. eur respir j 2002;20 (suppl 36):9-19復(fù)發(fā)時(shí)間復(fù)發(fā)時(shí)間修正因子修正因子細(xì)菌負(fù)荷量細(xì)菌負(fù)荷量 (cfu/m

19、l)時(shí)間時(shí)間(天天)臨床閾值臨床閾值抗生素抗生素1抗生素抗生素2抗生素抗生素3急性急性發(fā)作發(fā)作抗生素抗生素治愈治愈治愈治愈治愈治愈急性發(fā)作急性發(fā)作終止終止 48aecopd的抗生素治療指征的抗生素治療指征 2005 ersnanthonisen 型；n包括膿性痰的anthonisen 型；n需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)通氣的嚴(yán)重aecopd患者?？股刂委熆股刂委焌ecopd的潛在益處的潛在益處n急性期急性期n縮短縮短aecopd的病期及減輕其癥狀嚴(yán)重度的病期及減輕其癥狀嚴(yán)重度n避免住院治療避免住院治療n提前恢復(fù)工作提前恢復(fù)工作n防止氣道感染進(jìn)展為肺實(shí)質(zhì)感染防止氣道感染進(jìn)展為肺實(shí)質(zhì)感染n急性發(fā)作時(shí)常存在大

20、量細(xì)菌，而抗生素治療能減輕細(xì)菌負(fù)急性發(fā)作時(shí)常存在大量細(xì)菌，而抗生素治療能減輕細(xì)菌負(fù)荷。荷。n預(yù)防病毒感染繼發(fā)細(xì)菌性感染預(yù)防病毒感染繼發(fā)細(xì)菌性感染n打破感染惡性循環(huán)，使氣道免于進(jìn)一步損傷打破感染惡性循環(huán)，使氣道免于進(jìn)一步損傷50抗生素預(yù)防病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染抗生素預(yù)防病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染lcbcb在流感病毒感染后流感嗜血桿菌增加，第在流感病毒感染后流感嗜血桿菌增加，第7 7天天開(kāi)始，持續(xù)開(kāi)始，持續(xù)3030天天lcbcb在皰疹和鼻病毒感染細(xì)菌亦增加，而皰疹病毒在皰疹和鼻病毒感染細(xì)菌亦增加，而皰疹病毒與肺炎球菌定植相關(guān)與肺炎球菌定植相關(guān)l抗生素預(yù)防作用及其臨床意義尚待進(jìn)一步實(shí)踐支持抗生素預(yù)防作用及其

21、臨床意義尚待進(jìn)一步實(shí)踐支持aecb抗菌治療抗菌治療51抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇l單純性單純性(65(65歲，年發(fā)作歲，年發(fā)作44次次) )覆蓋流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺覆蓋流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺 炎鏈球菌、非典型病原體炎鏈球菌、非典型病原體l復(fù)雜型復(fù)雜型(65(65歲，年發(fā)作歲，年發(fā)作4 4次，次，fevfev1 150%) 64 歲歲4次加重次加重/年年長(zhǎng)期口服激素長(zhǎng)期口服激素需要家庭氧療需要家庭氧療過(guò)去過(guò)去3個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)使用抗生素個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)使用抗生素fev1 50%加拿大胸科學(xué)會(huì)加拿大胸科學(xué)會(huì) guideline for aecb任何年齡任何年齡50%復(fù)雜型中伴有膿痰的患者復(fù)雜型中伴

22、有膿痰的患者伴有支擴(kuò)的患者伴有支擴(kuò)的患者多重危險(xiǎn)因素（例如多重危險(xiǎn)因素（例如fev1 50%及頻繁加重的患者及頻繁加重的患者fev1 35%單純型單純型復(fù)雜型復(fù)雜型化膿型化膿型 (risk for p. aeruginosa)氟喹諾酮類(lèi)氟喹諾酮類(lèi) 或或-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/酶抑制劑酶抑制劑環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星或?qū)賳伟谢钚缘乃幬锘驅(qū)賳伟谢钚缘乃幬颾alter et al 2003新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或或第二、三代頭孢第二、三代頭孢，多西環(huán)素，多西環(huán)素 阿莫西林阿莫西林, tmp/smxaecopd患者分組潛在的病原體患者分組潛在的病原體 2005 ers組別組別定義定義病原體病原體a組組輕

23、度copd流感嗜血桿菌；肺炎鏈球菌；卡他莫拉菌；肺炎支原體；肺炎衣原體b組組中等/嚴(yán)重copd無(wú)銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素a組病原體+腸科桿菌肺炎克雷白菌、大腸桿菌、變形桿菌c組組中等/嚴(yán)重copd伴有銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素b組病原體+銅綠假單胞菌aecopd分組及抗生素選擇分組及抗生素選擇 2005 ers組別組別定義定義口服抗生素口服抗生素口服替代藥口服替代藥?kù)o脈用抗生素靜脈用抗生素a組組輕度輕度copd，無(wú)合，無(wú)合并癥并癥通常不需要，如需通常不需要，如需要：阿莫西林、四要：阿莫西林、四環(huán)素環(huán)素阿莫西林阿莫西林/克拉維酸，克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，左旋大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，左旋氧氟沙星，莫昔沙氧氟沙星，莫昔

24、沙星星b組組中、重度中、重度copd，無(wú)銅綠假單胞菌的無(wú)銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素阿莫西林、克拉維阿莫西林、克拉維酸酸左旋氧氟沙星、莫左旋氧氟沙星、莫昔沙星昔沙星阿莫西林、克拉維阿莫西林、克拉維酸、酸、2或或3代頭孢菌代頭孢菌素素、左旋氧氟沙星、左旋氧氟沙星、莫昔沙星莫昔沙星c組組中、重度中、重度copd，伴有銅綠假單胞菌伴有銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星或?qū)︺~綠環(huán)丙沙星或?qū)︺~綠假單胞菌有活性的假單胞菌有活性的內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)氨氨基糖甙類(lèi)基糖甙類(lèi)aecopd-國(guó)際指南推薦抗感染治療國(guó)際指南推薦抗感染治療歐洲歐洲美國(guó)美國(guó) 加拿大加拿大最初痰分析不需要不需要fev16

25、5, 或 4次發(fā)作/年痰分析對(duì)初始治療反應(yīng)不佳 嚴(yán)重加重、用過(guò)抗生素、住護(hù)理院、或住院無(wú)改善或惡化主要細(xì)菌鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，葡萄球菌增加，耐藥性增加鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，耐藥性增加什么時(shí)候治療加重時(shí)痰變膿性痰顏色改變或與加重一致咳嗽/痰增加，膿痰、氣促，2初始抗生素阿莫西林、四環(huán)素衍生物、阿莫/棒酸四環(huán)素、多西環(huán)素、阿莫西林、紅霉素、tmp-smz、二代頭孢氨基青霉素、四環(huán)素、tmp-smz次選抗生素二、三代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯、喹諾酮類(lèi)廣譜青霉素、頭孢菌素第二、三代頭孢、阿莫西林/棒酸、新大環(huán)內(nèi)酯和喹諾酮2007年國(guó)內(nèi)修訂的年國(guó)內(nèi)修

26、訂的copd急性加重急性加重抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇組組 別別病原微生物病原微生物抗生素抗生素i級(jí)及級(jí)及級(jí)級(jí)copd急性加重急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等球菌、卡他莫拉菌等青霉素、青霉素、內(nèi)酰胺酶酶抑制劑內(nèi)酰胺酶酶抑制劑(阿莫西林克拉阿莫西林克拉維酸維酸)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(阿奇霉素、克拉霉素、羅紅阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等霉素等)、第第1代或第代或第2代頭孢菌素代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭頭孢呋辛、頭孢克洛孢克洛)、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服級(jí)及級(jí)及級(jí)級(jí)copd急性加重急性加重 無(wú)銅綠無(wú)銅綠假單孢菌感染危假單孢菌感染危險(xiǎn)因素險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等腸桿菌屬等內(nèi)酰胺酶抑制劑、內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素、氟喹諾、氟喹諾酮類(lèi)酮類(lèi)(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三、第三代頭孢菌素代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢噻肟頭孢曲松、頭孢噻肟)等等級(jí)及級(jí)及級(jí)級(jí)copd急急性加重有銅綠假單性加重有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素孢菌感染危險(xiǎn)因素以上細(xì)菌及銅綠假單孢菌以上細(xì)菌及銅綠假單孢菌第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素