高血壓的發(fā)病機(jī)制與病理生理

1、僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.高血壓的發(fā)病機(jī)制與病理生理高血壓的發(fā)病機(jī)制與病理生理僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.內(nèi)容提要內(nèi)容提要高血壓概述123血壓的形成和調(diào)節(jié)高血壓的靶器官損害及RAAS的影響僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.血壓的形成和影響因素1血壓的形成條件動脈血壓（俗稱血壓）是指動脈內(nèi)的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力。（l）心血管系統(tǒng)的血液充盈情況（2）心臟射血情況（3）外周血管阻力僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀. 血壓的生理調(diào)節(jié)血壓的生理調(diào)節(jié)降壓藥

2、物降壓藥物交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)血管壁血管壁大血管大血管血容量血容量靜脈系統(tǒng)、毛細(xì)血管等靜脈系統(tǒng)、毛細(xì)血管等心心臟臟心肌收縮力，心率心肌收縮力，心率心心輸出輸出量量血管阻力血管阻力外周外周血管血管受體阻滯劑受體阻滯劑血壓相關(guān)作用因子血壓相關(guān)作用因子利尿劑利尿劑受體阻滯劑受體阻滯劑RAAS RAAS 阻滯阻滯劑劑鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑血壓血壓RAAS系統(tǒng)系統(tǒng)僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.自主神經(jīng)對血壓的調(diào)節(jié)交感興奮：心率加快、心縮力加強(qiáng)血管收縮(腎、小腸、皮膚)骨骼肌的小動脈擴(kuò)張腎素釋放增加腎上腺素分泌增加小氣管擴(kuò)張自主神經(jīng)：自主神經(jīng)： 包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩部分；

3、包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩部分； 均支配內(nèi)臟活動；均支配內(nèi)臟活動； 功能相拮抗；功能相拮抗； 不受意識支配不受意識支配僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.與血壓調(diào)節(jié)有關(guān)的激素升高血壓的激素：血管緊張素II醛固酮抗利尿激素(ADH)去甲腎上腺素降低血壓的激素：緩激肽前列腺素心房利鈉激素僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.RAAS系統(tǒng)對血壓的調(diào)節(jié)血壓血壓腎臟腎臟血管收縮血管收縮血管緊張素血管緊張素I腎素底物腎素底物血管緊張素血管緊張素 II腎素腎素水鈉潴留水鈉潴留醛固酮醛固酮腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.Page8腎素血管緊

4、張素醛固酮系統(tǒng)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)renin-angiotensin-aldosterone systemrenin-angiotensin-aldosterone system血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素I腎素腎素ACE血管緊張素血管緊張素II緩激肽緩激肽無活性片斷無活性片斷AT1AT2血管收縮血管收縮血壓升高血壓升高醛固酮分泌醛固酮分泌水鈉潴留水鈉潴留交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張抗細(xì)胞增殖抗細(xì)胞增殖調(diào)節(jié)細(xì)胞程序化調(diào)節(jié)細(xì)胞程序化凋亡凋亡非非ACE途徑途徑僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng)(RAS)(R

5、AS) Renin-Angiotensin System Renin-Angiotensin System體內(nèi)存在兩種RAAS，即循環(huán)RAAS 和局部RAAS：循環(huán)RAAS 血管緊張素II 是循環(huán)RAAS 的最重要成份，通過強(qiáng)有力的直接收縮小動脈或通過刺激刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮而擴(kuò)大容量，或通過興奮交感神經(jīng)，均可顯著升高血壓。局部RAAS 存在于心臟、腦、腎上腺皮質(zhì)以及血管壁，尤其大動脈之中。血管壁局部血管緊張素II 激活平滑肌受體，刺激血管收縮以及促進(jìn)交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，從而使血壓升高。Page9僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.Page10腎素釋放的調(diào)節(jié)腎素

6、釋放的調(diào)節(jié)腎素：由腎近球細(xì)胞合成和分泌的一種酸性蛋白酶。 腎內(nèi)機(jī)制：腎血壓降低；流經(jīng)致密斑的小管液Cl-、Na+濃度降低 神經(jīng)機(jī)制：腎交感神經(jīng)興奮 體液機(jī)制：促進(jìn)釋放：前列腺素、腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素等抑制釋放：血管緊張素II、血管加壓素等僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.Page11血管緊張素的生理作用血管緊張素的生理作用 血管緊張素I（Angiotensin I）：對多數(shù)組織、細(xì)胞來說，不具有活性 血管緊張素II （Angiotensin II） ：最重要收縮血管：微動脈收縮血壓升高；靜脈收縮回心血量增多促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成和釋放醛固酮直接促進(jìn)腎小管對 N

7、a+、水的重吸收促進(jìn)交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素(通過接頭前調(diào)制)作用于腦的某些部位，使交感縮血管中樞緊張性活動加強(qiáng)增強(qiáng)渴覺，導(dǎo)致飲水行為僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.l 簡單說來，RAAS 可以通過以下幾個途徑影響水鹽代謝從而達(dá)到對血壓的調(diào)控，以及對心血管系統(tǒng)的不良影響 促進(jìn)交感神經(jīng)活性增加 作用于血管平滑肌，促使收縮血管，從而增加血管阻力導(dǎo)致高血壓 作用于腎臟，增加醛固酮分泌，促進(jìn)水鈉儲留，從而增加血容量導(dǎo)致高血壓 參與血管生成和炎癥過程 ATII 和醛固酮刺激組織生長，從而促進(jìn)血管重建和心室重構(gòu)Page12僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.內(nèi)容提要

8、內(nèi)容提要高血壓概述123血壓的形成和調(diào)節(jié)高血壓的靶器官損害及RAAS的影響n定義定義n分級分級n流行病學(xué)及危害流行病學(xué)及危害僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.Page14n 高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。性兩大類。n WHO/ISH高血壓治療指南將高血壓定義為：高血壓治療指南將高血壓定義為：n未服用抗高血壓藥物的情況下，未服用抗高血壓藥物的情況下，n收縮壓收縮壓140mmHg和和/或舒張壓或舒張壓90mmHg。n 以非藥物狀態(tài)下以非藥物狀態(tài)下2次或次或2次以上多

9、次重復(fù)血壓測定的平均值為依據(jù)。次以上多次重復(fù)血壓測定的平均值為依據(jù)。什么是高血壓什么是高血壓僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.Page15高血壓的分類高血壓的分類原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓- -占占95% (95% (原因不明原因不明) )p危險(xiǎn)因素：遺傳基因、肥胖、缺乏運(yùn)動、高鹽高危險(xiǎn)因素：遺傳基因、肥胖、缺乏運(yùn)動、高鹽高脂飲食、老年、飲酒過量、精神壓力等脂飲食、老年、飲酒過量、精神壓力等繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓- -占占5%5%p腎臟疾病、腎動脈狹窄腎臟疾病、腎動脈狹窄p腎上腺疾病腎上腺疾病p長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)

10、人士閱讀.原發(fā)性高血壓的分級原發(fā)性高血壓的分級類別類別收縮壓（收縮壓（mmHg）舒張壓（舒張壓（mmHg）正常血壓 120 80 正常高值120-13980-89 1級高血壓（輕度）140-15990-99 2級高血壓（中度）160-179100-109 3級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓1403.8mV; Cornell 244 mV*ms)心電圖心電圖LVH(SokolowLyon 3.5 mV; RaVL 1.1 mV; Cornell 244mV*ms)心臟超聲提示心臟超聲提示LVH(LVMI男性男性125g/m2，女性，女性110g/m2)心臟超聲提示心臟超聲提示LVH(

11、LVMI男性男性115g/m2，女性，女性 95g/m2)頸動脈壁增厚（IMT0.9mm)或斑塊頸動脈壁增厚（IMT0.9mm)或斑塊頸股PWV12m/s頸股PWV10m/s踝臂指數(shù)0.9踝臂指數(shù)0.9SCr輕度升高eGFR或肌酐清除率下降(60ml/min)慢性腎臟病eGFR3060ml/min/1.73m2(BSA)微量白蛋白尿30-300mg/24hor蛋白/肌酐比:22(M),or31(W)mg/g微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）Journal of Hypertension 2013, 31:12811357Journal of Hype

12、rtension 2013, 31:12811357僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.疾病概念疾病概念心肌梗死心肌梗死（MI）：是由于：是由于冠狀動脈血供急冠狀動脈血供急劇減少或中斷，劇減少或中斷，引起引起心肌嚴(yán)重而持久心肌嚴(yán)重而持久的的急急性缺血導(dǎo)致心肌壞死性缺血導(dǎo)致心肌壞死心力衰竭心力衰竭(HF):(HF):心臟工作能力減損，心排血心臟工作能力減損，心排血量降低，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)淤血量降低，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)淤血( (水腫水腫, ,憋氣憋氣) )及及動脈系統(tǒng)灌注不足的臨床綜合癥動脈系統(tǒng)灌注不足的臨床綜合癥。是指每搏出量占心室舒張末期容積的百分比。當(dāng)E

13、F40%，一般可認(rèn)為是收縮期心力衰竭僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中血栓形成血栓形成栓塞栓塞腔隙性腦梗腔隙性腦梗病因不明病因不明腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.腦損害腦損害 腦卒中腦卒中(stroke),又稱腦血管意外或中風(fēng)又稱腦血管意外或中風(fēng)一組突然起病一組突然起病, ,由由導(dǎo)致的局灶性神經(jīng)功能缺失為導(dǎo)致的局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病?？梢苑譃槿毖裕ü餐卣鞯募毙阅X血管疾病?？梢苑譃槿毖裕?0%-70% 60%-70% ）和出）和出血性（血性（30%-4

14、0%30%-40%）。）。 短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是由于腦的是由于腦的血液供應(yīng)不足，而出現(xiàn)類似腦出血或腦梗塞癥血液供應(yīng)不足，而出現(xiàn)類似腦出血或腦梗塞癥狀。狀。一般在一般在2424小時內(nèi)可完全恢復(fù)正常，可反復(fù)發(fā)作小時內(nèi)可完全恢復(fù)正常，可反復(fù)發(fā)作TIA病人一般在病人一般在1-51-5年內(nèi)可能發(fā)生腦梗塞年內(nèi)可能發(fā)生腦梗塞僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.腦卒中危險(xiǎn)因素腦卒中危險(xiǎn)因素血脂紊亂吸煙肥胖不活動頸動脈硬化心房纖顫Alberts. Curr Med Res Opin 2003;19:438441高血壓是最重要的可干預(yù)性卒中危險(xiǎn)因素發(fā)病率3-53-5倍倍2

15、2倍倍1.51.5倍倍2.72.7倍倍2 2倍倍2 2倍倍5-175-17倍倍發(fā)病率發(fā)病率發(fā)生卒中相對風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生卒中相對風(fēng)險(xiǎn)僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.2012 KDIGO CKD 2012 KDIGO CKD 定義定義存在以下至少一個腎臟損傷3個月; 蛋白尿（AER30mg/d；AER30mg/g） 尿沉渣檢查異常 腎小管疾病導(dǎo)致的電解質(zhì)異常或其他異常； 組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的異常 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常; 腎移植病史;GFR60ml/（min1.73m2） 3個月Kidney Int Suppl 2013; 3: 1150

16、.Kidney Int Suppl 2013; 3: 1150.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.腎功能指標(biāo)腎功能指標(biāo)腎小球?yàn)V過率（GFR）：單位時間內(nèi)（分鐘）兩腎生成的超濾液量。正常值為125ml/min/1.73m2血肌酐(SCr):肌酐是肌肉肌酸的代謝產(chǎn)物，主要從尿中排出。當(dāng)腎功能受損到一定程度時，肌酐從尿中排出減少，血肌酐水平就會升高。因此，血肌酐（Scr）是反映腎功能的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.CKDCKD分期分期僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用AER：尿蛋白排泄率；：尿蛋白排泄率；ACR：尿蛋白：尿蛋白/肌酐比；肌酐比；微量白

17、蛋白尿微量白蛋白尿大量大量/顯性白顯性白蛋白尿蛋白尿僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.Ang IIAng II腎小球壓力增加腎小球壓力增加Ang IIAng II出球小動脈收縮出球小動脈收縮= = 血管緊張素血管緊張素 ATAT1 1 受體受體內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷入球小動脈收縮入球小動脈收縮高灌注高灌注蛋白尿和腎小球損傷蛋白尿和腎小球損傷= AT2 = AT2 受體受體進(jìn)一步損傷進(jìn)一步損傷內(nèi)皮和腎間質(zhì)內(nèi)皮和腎間質(zhì)僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.腎臟疾病事件鏈腎臟疾病事件鏈腎小球內(nèi)壓腎小球內(nèi)壓 壓力依賴性途徑壓力依賴性途徑細(xì)胞因子細(xì)胞因子細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)直接

18、損傷腎臟直接損傷腎臟 非壓力非壓力依賴性途徑依賴性途徑減少腎小管的鈉水重吸收減少腎小管的鈉水重吸收降低血容量降低血容量擴(kuò)張腎小球出球小動脈擴(kuò)張腎小球出球小動脈ARBARB減少蛋白尿減少蛋白尿抑制細(xì)胞增殖肥大抑制細(xì)胞增殖肥大延緩腎纖維化延緩腎纖維化僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.終末期腎病終末期腎病 ESRDESRD 終末期腎病(ESRD)與高血壓關(guān)系密切，腎臟自身不再正常地行使功能時發(fā)生。此時，患者需要進(jìn)行血液透析、腹膜透析治療，或者腎移植。 ESRD是腎臟疾病臨床研究最常使用的臨床硬終點(diǎn)時間（其他重要的硬終點(diǎn)還包括肌酐倍增和死亡）僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)

19、人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.Ang II 在動脈粥樣硬化進(jìn)展中起到關(guān)鍵作用在動脈粥樣硬化進(jìn)展中起到關(guān)鍵作用 組織重塑 炎癥炎癥 氧化性應(yīng)激氧化性應(yīng)激 內(nèi)皮功能異常內(nèi)皮功能異常 NO 血管收縮血管收縮 PA I 1- 活化活化 血小板凝集血小板凝集 NAD(P)H 氧化酶活性氧化酶活性 活性氧活性氧 LDL過氧化作用過氧化作用 , LOX-1 血管通透性血管通透性 白細(xì)胞浸潤白細(xì)胞浸潤 信號通路信號通路 (NFk k B) 炎性介質(zhì)炎性介質(zhì) 血管平滑肌細(xì)胞增殖血管平滑肌細(xì)胞增殖 基質(zhì)沉積基質(zhì)沉積 間質(zhì)金屬蛋白酶間質(zhì)金屬蛋白酶 活化活化AdaptedfromSchmiederRetal.Lancet .2007;369:1208 -19.Ang II僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀.50 | PUMC endocrine department| LI Yao | April 18,2008 |Speaker | Business Use Only 僅供內(nèi)部參考血管緊張素血管緊張素IIII對對細(xì)胞及胰島細(xì)胞及胰島素敏感性的作用素敏感性的作用血管緊張素血管緊張素IICurrent Opinion in