特發(fā)性肺纖維化指南2011.

1、1特發(fā)性肺纖維化診斷和治療特發(fā)性肺纖維化診斷和治療指南解讀（指南解讀（20112011年）年）老年醫(yī)學科 毛艷華 234已知原因的DPLD，如藥物所致，膠原血管疾病特發(fā)性間質(zhì)性特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（肺炎（IIP）肉芽腫所致DPLD， 如結(jié)節(jié)病，外源性過敏性肺泡炎其他類型的DPLD，如肺泡蛋白質(zhì)沉積癥特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化（IPF）除 IPF 以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）隱原性機化性肺炎（COP）脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）淋巴細胞間質(zhì)性肺炎（LIP）彌漫性實質(zhì)性肺疾?。◤浡詫嵸|(zhì)性肺疾?。―PLD） 間質(zhì)

2、性肺病的分類間質(zhì)性肺病的分類5特發(fā)性肺纖維化診斷和治療特發(fā)性肺纖維化診斷和治療指南解讀（指南解讀（20112011年）年）6主要內(nèi)容主要內(nèi)容 IPF 定義定義 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 流行病學流行病學 危險因素危險因素 UIP型的定義型的定義 診斷路徑和診斷標準診斷路徑和診斷標準 治療治療 關于關于IPF的自然病程和疾病過程監(jiān)控的自然病程和疾病過程監(jiān)控 將來的研究方向?qū)淼难芯糠较?一、一、IPF的定義的定義 特發(fā)性肺纖維化（特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis,IPF）：）： 指原因不明、出現(xiàn)在成人、局限于肺、進行指原因不明、出現(xiàn)在成人、局限于肺、進行性致纖維

3、化的間質(zhì)性肺炎性致纖維化的間質(zhì)性肺炎, 其組織病理學和放射其組織病理學和放射學表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎學表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎( usual interstitial pneumonia,UIP)。8二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)9三、流行病學三、流行病學 目前仍無大規(guī)模的目前仍無大規(guī)模的IPF 流行病學研究流行病學研究, IPF 發(fā)病率發(fā)病率( incidence) 和患病率和患病率( prevalence) 主要依據(jù)研主要依據(jù)研究人群進行估計。究人群進行估計。 但總體上但總體上IPF 發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增長的趨勢。發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增長的趨勢。 據(jù)最新資料估計，美國總?cè)丝谥袚?jù)最新資料估計，美國總?cè)丝谥?

4、IPF 患病率為患病率為( 14. 0 42. 7) /10 萬萬, IPF 發(fā)病率為發(fā)病率為( 6. 8 16. 3) /10 萬。萬。10四、高危因素四、高危因素吸煙吸煙: 特別是每年吸煙超過特別是每年吸煙超過20 包。包。環(huán)境暴露環(huán)境暴露: 如金屬粉塵如金屬粉塵( 銅鋅合金、鉛、鋼銅鋅合金、鉛、鋼) 、木、木塵塵( 松樹松樹) 、務農(nóng)、石工、拋光、護發(fā)劑、務農(nóng)、石工、拋光、護發(fā)劑, 接觸家接觸家畜、植物、動物粉塵等。畜、植物、動物粉塵等。微生物因素微生物因素: 感染感染, 尤其是慢性病毒感染尤其是慢性病毒感染, 包括包括EB 病毒、肝炎病毒、巨細胞病毒、人類皰疹病病毒、肝炎病毒、巨細胞病

5、毒、人類皰疹病毒等可能與毒等可能與IPF發(fā)病有關。發(fā)病有關。11四、高危因素四、高危因素胃食管反流胃食管反流: 異常的胃食管反流導致反復微吸入異常的胃食管反流導致反復微吸入是是IPF 高危因素之一。但多數(shù)高危因素之一。但多數(shù)IPF 患者為患者為“隱性隱性反流反流”, 缺乏胃食管反流的臨床癥狀缺乏胃食管反流的臨床癥狀, 因此容易因此容易被忽略。被忽略。遺傳因素遺傳因素: 家族性家族性IPF為常染色體顯性遺傳為常染色體顯性遺傳, 占所占所有有IPF患者比例患者比例5% 。家族性。家族性IPF 可能存在易感可能存在易感基因。基因。12五、五、UIP型的定義型的定義 UIP型的型的HRCT ( hig

6、hresolution computed tomography)分級診斷標準分級診斷標準 UIP型的型的組織病理學組織病理學分級診斷標準分級診斷標準 強調(diào)根據(jù)強調(diào)根據(jù)HRCT的的UIP型特點型特點可作為獨立的可作為獨立的IPF診診斷手段。斷手段。 陽性預計值陽性預計值90% 100%2011 指南明確指出指南明確指出對懷疑對懷疑IPF 患者患者胸片用處不大胸片用處不大。131、UIP型的型的HRCT標準標準14UIPUIP型和可能型和可能UIPUIP型型152、 UIP型組織病理學標準型組織病理學標準16六、診斷路徑及診斷標準六、診斷路徑及診斷標準171、 IPF的診斷路徑示意圖的診斷路徑示意

7、圖182、 IPF的診斷標準的診斷標準除外其他已知原因的除外其他已知原因的ILD( 如家庭環(huán)境、職業(yè)環(huán)如家庭環(huán)境、職業(yè)環(huán)境暴露、結(jié)締組織病、藥物肺毒性損害境暴露、結(jié)締組織病、藥物肺毒性損害) ; HRCT 表現(xiàn)為表現(xiàn)為UIP 型患者不需要外科肺活檢型患者不需要外科肺活檢 ; HRCT表現(xiàn)不典型者（可能、疑似診斷者）接受表現(xiàn)不典型者（可能、疑似診斷者）接受外科肺活檢：外科肺活檢： HRCT 表現(xiàn)和肺活檢組織病理學表現(xiàn)和肺活檢組織病理學表現(xiàn)符合特定的組合。表現(xiàn)符合特定的組合。1920* 注意事項注意事項 年輕年輕的患者，尤其是的患者，尤其是女性女性，結(jié)締組織病相關的臨，結(jié)締組織病相關的臨床和血清學

8、陽性表現(xiàn)會隨著病情發(fā)展床和血清學陽性表現(xiàn)會隨著病情發(fā)展逐漸顯現(xiàn)逐漸顯現(xiàn)，而在起病初可能尚未出現(xiàn)，這些患者（而在起病初可能尚未出現(xiàn)，這些患者（50歲以下）歲以下）應應高度懷疑結(jié)締組織病高度懷疑結(jié)締組織病。 即便患者缺乏相關臨床表現(xiàn)，也應即便患者缺乏相關臨床表現(xiàn)，也應常規(guī)進行結(jié)締常規(guī)進行結(jié)締組織病血清學檢查組織病血清學檢查，并且應該在隨訪過程中，并且應該在隨訪過程中經(jīng)常經(jīng)常復查復查，一旦發(fā)現(xiàn)異常則應更改診斷。，一旦發(fā)現(xiàn)異常則應更改診斷。21* 注意事項注意事項 IPF患者大多數(shù)患者大多數(shù)不需要進行不需要進行TBLB和和 BAL檢查檢查，少數(shù)不典，少數(shù)不典型的患者行型的患者行TBLB和和BAL檢查的

9、目的主要是排除其他疾病，檢查的目的主要是排除其他疾病，對對UIP的診斷幫助不大。的診斷幫助不大。 由于由于IPF 患者肺功能檢測也可能是正?；颊叻喂δ軝z測也可能是正常, 2011 指南診斷標指南診斷標準并準并沒有列入肺功能沒有列入肺功能； 值得注意的是值得注意的是, HRCT 和病理組織學的和病理組織學的UIP 型對型對IPF 診斷診斷的的特異性并不是特異性并不是100% 。 對可疑對可疑IPF 患者的外科肺活檢應患者的外科肺活檢應多葉、段的取材多葉、段的取材, 提高組提高組織病理診斷的準確性?？棽±碓\斷的準確性。22* 注意事項注意事項 2011 指南強調(diào)由富有指南強調(diào)由富有ILD 診斷經(jīng)驗

10、的肺病學專家、診斷經(jīng)驗的肺病學專家、放 射 學 專 家 、 病 理 學 專 家 之 間 多 學 科 討 論放 射 學 專 家 、 病 理 學 專 家 之 間 多 學 科 討 論（ltidisciplinarydiscussions,MDD) 在在IPF 診斷診斷中的重要性中的重要性, 特別是在特別是在HRCT和病理組織學型不一和病理組織學型不一致的病例致的病例, MDD 將進一步增加正確診斷將進一步增加正確診斷IPF 的可的可能性。能性。23七、治療七、治療 對于對于IPF，至今尚無肯定有效的藥物治療至今尚無肯定有效的藥物治療。 新指南對新指南對IPF 的治療做出強弱推薦或不推薦建議的治療做出

11、強弱推薦或不推薦建議( 下表下表) 。 對充分知情同意、有強烈藥物治療意愿的典型對充分知情同意、有強烈藥物治療意愿的典型IPF患者患者, 建建議最好從議最好從弱不推薦使用藥物弱不推薦使用藥物中選擇中選擇 。 針對每一具體針對每一具體IPF 患者應積極地選擇合適的患者應積極地選擇合適的支持及姑息支持及姑息治治療療, 通過通過氧療、肺康復治療氧療、肺康復治療等改善患者生活質(zhì)量。等改善患者生活質(zhì)量。 需要關注需要關注IPF急性加重、胃食管反流、睡眠呼吸障礙、肺急性加重、胃食管反流、睡眠呼吸障礙、肺動脈高壓、冠心病等常見動脈高壓、冠心病等常見并發(fā)癥的評價和處理并發(fā)癥的評價和處理。242011指南指南

12、IPF循證治療推薦循證治療推薦25八、關于八、關于IPF的自然病程的自然病程 IPF是一種致死性疾病；是一種致死性疾病；有些回顧性研究提示有些回顧性研究提示IPF從診斷到死亡的從診斷到死亡的中位生中位生存期存期3-5年。年。新指南強調(diào)其新指南強調(diào)其自然病程變異很大，且無法預測自然病程變異很大，且無法預測。26八、關于八、關于IPF的自然病程的自然病程 近期臨床研究資料提示近期臨床研究資料提示IPF自然病程有幾種情況自然病程有幾種情況： 1) 大多數(shù)大多數(shù)IPF患者肺功能在數(shù)年內(nèi)逐漸惡化；患者肺功能在數(shù)年內(nèi)逐漸惡化； 2) 少數(shù)患者維持穩(wěn)定或快速下降；少數(shù)患者維持穩(wěn)定或快速下降； 3) 部分患者

13、雖以往穩(wěn)定，但可能經(jīng)歷急性呼吸功部分患者雖以往穩(wěn)定，但可能經(jīng)歷急性呼吸功能惡化。能惡化。27八、關于八、關于IPF的自然病程的自然病程病情進展表現(xiàn)病情進展表現(xiàn)為：呼吸道癥狀增加、肺功能結(jié)為：呼吸道癥狀增加、肺功能結(jié)果惡化、果惡化、HRCT上纖維化進展、急性呼吸衰竭或上纖維化進展、急性呼吸衰竭或死亡。死亡。IPF 患者可能合并隱匿的或明顯的合并癥患者可能合并隱匿的或明顯的合并癥，包，包括：肺高壓、胃食道反流、阻塞性睡眠呼吸暫括：肺高壓、胃食道反流、阻塞性睡眠呼吸暫停、肥胖和肺氣腫。這些情況對停、肥胖和肺氣腫。這些情況對IPF患者的影響患者的影響尚不清楚。尚不清楚。28八、關于八、關于IPF的自然

14、病程的自然病程急性加重的診斷標準：急性加重的診斷標準： 1) 一月內(nèi)發(fā)生無法解釋的呼吸困難加重；一月內(nèi)發(fā)生無法解釋的呼吸困難加重； 2）低氧血癥加重或氣體交換功能嚴重受損；）低氧血癥加重或氣體交換功能嚴重受損； 3）新出現(xiàn)的肺泡浸潤影；）新出現(xiàn)的肺泡浸潤影； 4）無法用感染、肺栓塞、氣胸或心臟衰竭）無法用感染、肺栓塞、氣胸或心臟衰竭解釋。解釋。AE-IPF可以出現(xiàn)在病程的任何時間，偶然也可以出現(xiàn)在病程的任何時間，偶然也可能是可能是IPF的首發(fā)表現(xiàn)。的首發(fā)表現(xiàn)。有報道胸部手術和有報道胸部手術和BAL可導致急性加重?？蓪е录毙约又?。29八、關于八、關于IPF的自然病程的自然病程關于死亡率：關于死亡

15、率：死亡率隨年齡增加。死亡率隨年齡增加。死亡率高于某些癌癥。死亡率高于某些癌癥。最常見的死亡原因是肺部疾病的進展最常見的死亡原因是肺部疾病的進展 (60% )，其他原因包括：冠狀動脈疾病，肺栓塞和肺癌。其他原因包括：冠狀動脈疾病，肺栓塞和肺癌。30影響預后的因素31九、疾病臨床過程的監(jiān)控九、疾病臨床過程的監(jiān)控監(jiān)測疾病的進展：監(jiān)測疾病的進展：建議訪視建議訪視間隔時間間隔時間3 6 個月個月, 在訪視中需監(jiān)測靜息和步行運動試驗中測定脈在訪視中需監(jiān)測靜息和步行運動試驗中測定脈搏血氧飽和度搏血氧飽和度( SpO2 ) , 確定是否需要氧療。確定是否需要氧療。監(jiān)測并發(fā)癥和并存疾病監(jiān)測并發(fā)癥和并存疾?。喝?/p>

16、肺動脈高壓、肺栓：如肺動脈高壓、肺栓塞、肺癌和冠心病等。塞、肺癌和冠心病等。如出現(xiàn)如出現(xiàn)結(jié)締組織疾病結(jié)締組織疾病的相關表現(xiàn)時，及時行相的相關表現(xiàn)時，及時行相關的血清學檢查明確。關的血清學檢查明確。接受藥物治療患者的接受藥物治療患者的藥物相關性不良反應藥物相關性不良反應。32十、未來研究方向十、未來研究方向應更加應更加關注自然病史、生物學標記物、病情監(jiān)測關注自然病史、生物學標記物、病情監(jiān)測等問題等問題的研究。的研究。通過通過基因篩查基因篩查有可能發(fā)現(xiàn)某種特異性標志物，有助于有可能發(fā)現(xiàn)某種特異性標志物，有助于IPF不同表型的診斷，不斷修訂不同表型的診斷，不斷修訂IPF的定義和診斷標準。的定義和診斷標準。需要展開設計嚴謹、前瞻性、對照的需要展開設計嚴謹、前瞻性、對照的高質(zhì)量大宗病例新高質(zhì)量大宗病例新藥臨床研究藥臨床研究。生存