新病案首頁修訂的意義與填寫要求—裘以冰PPT課件

1、提綱提綱 病案首頁修訂概況規(guī)范填寫病案首頁要求新首頁醫(yī)療信息內涵分析 (首頁信息與病歷質量的關系)病案首頁的評價標準第1頁/共65頁一、病案首頁修訂概況(一) 病案首頁修訂目的 1、為臨床醫(yī)療為臨床醫(yī)療： 2、為醫(yī)療改革及醫(yī)院管理、為醫(yī)療改革及醫(yī)院管理： 3、法律書證、法律書證： 4、為患者提供疾病證明、為患者提供疾病證明：第2頁/共65頁概況利用DRGS方法開展評價:首頁信息電子病歷醫(yī)院信息系統(tǒng) 醫(yī)療質量 醫(yī)院運行效率 單病種診療水平 醫(yī)院工作狀態(tài)第3頁/共65頁概況(二) 病案首頁設計原則 客觀(準確)性/可行性/科學性 國標或部標 衛(wèi)生信息指標代碼 (衛(wèi)生行業(yè)技術和使用特點) 盡量通過H

2、IS或電子病歷子系統(tǒng)采集數據第4頁/共65頁概況(三) 病案首頁填寫說明和要求1、病案首頁修訂說明 衛(wèi)醫(yī)發(fā)2011 84號2、病案首頁填寫說明: 衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號 2011 84號 粵衛(wèi)辦函201226號第5頁/共65頁概況(四) 病案首頁修訂內容 1、調整調整項目：10項 2、增加、增加項目： 9項 3、刪除、刪除項目： 4項 (DRGS和質控)第6頁/共65頁概況 調整項目(1)“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機構”名稱，并增加了“組織機構代碼”項目。(2)“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費方式”。(3)“病室”修訂為“病房”。*(4)調整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”

3、的填 寫空間； 刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關項目；“ICD-10”修訂 為“疾病編碼”。(5) “藥物過敏”增加了“有、無”選項。(6)將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁。(7)將“血型”、“Rh”項目調整至第一頁，并對填寫內容進行修改。(8)將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，*刪除了“研究生實習醫(yī)師”簽名項。(9)對與手術相關的項目進行了修訂，并在順序上進行了調整，“手術、操作”均修訂為“手術及操作”；增加了“手術級別”項目；對“切口愈合等級”進行了調整。(廳還增加是否擇期手術項目)(10)對住院費用統(tǒng)計項目進行了調整，統(tǒng)一標準，便于統(tǒng)

4、計分析。第7頁/共65頁概況 增加項目(1)“健康卡號”(就醫(yī)卡號-醫(yī)保號)、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對患者隨訪及統(tǒng)計來源等信息。(2) “入院途徑”。(3)門（急）診診斷“疾病編碼”。(4)損傷、中毒的“疾病編碼”。(5)增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病理號”項目。 醫(yī)療機構可根據醫(yī)療實際，適當增加“腫瘤形態(tài)學編碼”等項目。(6) “責任護士”項目，以適應責任制護理服務示范工程的需要。(7) “離院方式”有關項目。(8) “是否有出院31天內再住院計劃”。(9) “顱腦損傷患者昏迷時間”統(tǒng)計項目。第8頁/共65頁概

5、況 刪除項目 (1) “門（急）診醫(yī)師”、“入院時情況”、“入院 診斷”、“入院后確診日期”。 (2) “出院情況”和“醫(yī)院感染名稱”。 (3) “HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。 (4) “手術、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨 診及隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應”、“輸 血品種”、“院際或遠程會診”、“護理等級”等項。第9頁/共65頁概況“調整調整項目”是新舊數據交替轉換的難點: (統(tǒng)計病案軟件模版的同步改版-轉接,兼容,分段檢索)例1 血型：原1.A；2.B；3.O；4.AB；5.其他其他；新新1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳不詳；6.未查未查。 第

6、10頁/共65頁概況例2 “Rh”因子因子:原1.陰；陰；2.陽；陽；3. 未查未查；新新1.陰；陰；2.陽；陽；3. 不詳不詳；4.未查未查。 例3 切口與愈合; 第11頁/共65頁例4 付費方式原:1.社會基本醫(yī)療保險 2.商業(yè)保險 3.自費醫(yī)療 4.公費醫(yī)療 5.大病統(tǒng)籌 6. 其他新:1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3.新型農村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險 6.全公費 7.全自費 8.其他社會保險 9.其他 第12頁/共65頁二、填寫病案首頁要求（一）不能缺項 自然空項除外。 (二) 清楚準確 (三) 評價標準第13頁/共65頁(2011)4.27.2.

7、4醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進(病案管理-病歷書寫之首頁)【】 1病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合填寫要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。 2病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。第14頁/共65頁【】符合“”，并1病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術、操作選擇應符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。2病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據。3病歷中各種手術與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應、病程記錄或檢查報告所獲得的診斷應規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。4有臨床科室自查及主管部門督查，有整改措施?！続 A】符合“B B”，并主管部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價,督管與持續(xù)

8、改進有成效。第15頁/共65頁三三、新首頁醫(yī)療信息內涵分析新首頁醫(yī)療信息內涵分析 1、診斷和手術操作名稱 2、產科分娩與嬰兒情況(省廳) 3、腫瘤的放、化治療(省廳) 4 、統(tǒng)計指標和編碼 5、簽名第16頁/共65頁（一）疾病診斷 準確性、完整性和規(guī)范性。1、門診診斷(住院證)2、出院診斷3、病理診斷疾病診斷和手術名稱的填寫疾病診斷和手術名稱的填寫第17頁/共65頁 主要診斷和其他診斷 入院病情： 指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。出院診斷出院診斷第18頁/共65頁主要主要(

9、死亡死亡)診斷診斷急性心梗 I21.-不穩(wěn)定型心絞痛 I20.001腦梗塞 I63.-腦出血 I60 I62消化道出血 K92.2肺炎 J12-J18(不含J17*)第19頁/共65頁主要主要(死亡死亡)診斷診斷后循環(huán)缺血:頸動脈狹窄? 頸椎病?神經元性膀胱多發(fā)性硬化病慢性粒細胞白血病第20頁/共65頁主要主要(死亡死亡)診斷診斷惡性腫瘤肝癌 C22.-肺癌 C34.-腎癌 C64.-胃癌 C16.-結腸癌 C18.-直腸癌 C20.-創(chuàng)傷性顱內損傷 S06.-第21頁/共65頁其他診斷其他診斷手術并發(fā)癥(T81.- ; O70.-; O71.-):肺栓塞 I26.9深靜脈血栓 I80.205

10、-I80.207敗血癥 A40-A41術口出血或血腫 T81.0 (O90.2)術口裂開 T81.3 (O90.0)猝死 T81.- ( O70.-; O71.-)呼吸衰竭 J96代謝紊亂 E89麻醉并發(fā)癥 T88.- ( O74.-)新生兒產傷 P10- P15第22頁/共65頁3、病理診斷 指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。 病理號：填寫病理標本編號。 (省廳)選擇與主要診斷相關的病理診斷填寫。l 病理報告未作診斷性結論, 應扼要描述。 (外院與本院;多次? )第23頁/共65頁例、徐某男, 61Y 直腸癌6個月前術后病理診斷: (直腸)中分化腺癌術后多次住院化療

11、再次住院行造口回納術病理診斷:(盆腔結節(jié))肉芽腫形成第24頁/共65頁(二二)手術及操作名稱手術及操作名稱范圍：外科手術，特殊的操作及 檢查（活檢、穿刺和造影等）。要求：詳細、準確、完整和規(guī)范組成成分：部位 +術式(手法、器械) +入路+疾病性質 (根治術) 第25頁/共65頁手術級別(2011, 1 、一級手術（代碼一級手術（代碼1）：）： 指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術； 2 、二級手術（代碼二級手術（代碼2）：）： 指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；術； 3 、三

12、級手術（代碼三級手術（代碼3）：）： 指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術； 4 、四級手術（代碼四級手術（代碼4）：）： 指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。第26頁/共65頁麻醉分級(2011.10 第27頁/共65頁切口愈合等級切口愈合等級 1 、 “0類類”切口：切口： 指體表指體表無切口無切口或經人體或經人體自然腔道自然腔道進行的進行的 手術以及經皮腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術、手術以及經皮腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術、 經臍單孔腹腔鏡手術等。經臍單孔腹腔鏡手術等。 2 、愈合等級愈合等級“其他其他”： 指

13、出院時切口未達到拆線時間，切口未指出院時切口未達到拆線時間，切口未 拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。第28頁/共65頁擇期手術擇期手術 容許術前充分準備，達到一定的標準條件，再選擇最有利的時機施行手。在一段不太長的時間內，手術遲早，不致影響治療效果。 ? ?填寫方法:(1.:(1.是 2.2.否) ) 第29頁/共65頁四四、與與統(tǒng)計指標有關的信息統(tǒng)計指標有關的信息(一) 入院途徑： 患者來源: 本院急診、門診，其他醫(yī)療機構轉診，本院急診、門診，其他醫(yī)療機構轉診，其他途徑其他途徑*9*。 (二) 入院病情：(三) 離院方式：(四) 再住院計劃：再

14、住院計劃：31天天 (五) 顱腦損傷患者昏迷時間：顱腦損傷患者昏迷時間： (六) 其他: 搶救與費用第30頁/共65頁 1 、有：對應本出院診斷在入院時就已明確。 2 、臨床未確定： 對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或 入院時該診斷為可疑診斷。 3 、情況不明： 對應本出院診斷在入院時情況不明。 (窗口期或潛伏期) 4 、無： 在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應 本出院診斷的診斷條目(例如院內感染或早期并發(fā)癥) 。(二二)入院病入院病情情第31頁/共65頁例1 男,40歲(整形科D33813) 背部,左膝腫物3月;切除術;病理:神經纖維瘤 醫(yī)保號： 住 院 病 案 首 頁 第 次 住院 醫(yī)

15、療付款方式： 1、社保2、商保3、自費4、公醫(yī)5、其他 病案號： 姓名 性別 1.男2.女出生 年 月 日年齡 婚姻 1未2已3離4喪職業(yè) 出生地 省 (市) 縣 民族 國籍 身份證 工作單位及地址 電話 郵政編碼 戶口地址 郵政編碼 聯(lián)系人姓名 關系 地址 電話 入院日期 年 月 日 時 入 科別 病室 轉科： 年 月 日轉 科， 年 月 日轉 科， 年 月 日轉 科 出院日期 年 月 日 時 出院科別 病室 實際住院 天門(急)診診斷背部腫物 門（急）診醫(yī)生 入院時情況1.危2.急 3一般入院診斷腫物查因 入院后確診日期 年 月 日出院診斷 出 院 情 況 ICD10 1 . 治 愈 2

16、. 好 轉 3 . 未 愈 4 . 死 亡 5 . 其 他主要診斷多發(fā)性神經纖維瘤(背部,左膝) 1 入院病情:2未確定第32頁/共65頁例2 男 80 歲 燒傷轉心內住院14天 門診診斷: 下肢潰瘍 主訴: 右踝皮膚潰爛2月余 病史: 2月前因心絞痛在外院行支架術后下肢皮膚潰爛 入院診斷 : 皮膚潰瘍 病程:住院第13天,突發(fā)氣促胸悶，呼吸科會診考慮CODP，不排除心梗 轉科后次日死亡。 出院診斷 : 冠心病 (陳舊心梗,支架術后) 慢性腎衰(CKD3期) 皮膚潰瘍 梅毒？ 傷口金葡感染門診與出院1 入院與出院1術前與術后0臨床與病理0放射與病理1 入院病情:1有, 2臨床未定,3不明,4無

17、第33頁/共65頁例3 28 歲 產科住院9天 門診診斷: 孕37周+5，胎心減速 主訴:孕37周+5，胎心減速1小時 病史（產前）:孕30周+5，B超報告妊娠合并子宮肌瘤， 入院前1小時胎心減速 。 出院診斷 : 正常分娩 (孕1產0，宮內妊娠ROA,？) 妊娠合并子宮肌瘤 肩難產 會陰2度裂傷 產后中度貧血 臍帶繞頸 單一活產（足月成熟一男嬰） 新生兒高膽紅素血癥 入院病情:1有, 2臨床未定,3不明,4無第34頁/共65頁例4 26 歲 產科住院6天 門診診斷: 妊娠合并心律失常 主訴:孕38周+，計劃分娩入院 病史（產前）:孕30周+5，B超報告胎兒發(fā)育小于停經時間1周; 入院前24小

18、時動態(tài)心電圖：2度傳導阻滯; 心臟B超:輕度二尖瓣返流 。 （無自覺不適，要求剖宮產） 出院診斷 : 單胎分娩 (孕1產0，宮內妊娠38周，LOA,剖宮產) 妊娠合并心律失常 腎病綜合征 臍帶繞頸 單一活產（足月成熟一男嬰） 新生兒高膽紅素血癥第35頁/共65頁統(tǒng)計指標統(tǒng)計指標 (三)離院方式: 指患者本次住院出院的方式 1. 醫(yī)囑離院： 指患者本次治療結束后(按診療計劃完成) ，按照醫(yī)囑要求出院(經醫(yī)生同意)，回到住地進一步康復等情況。 2. 醫(yī)囑轉院： 指醫(yī)療機構根據診療需要，將患者轉往相應醫(yī)療機構進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構明確，需要填寫轉入醫(yī)療機構的

19、名稱(患者主動提出轉院為4)。 第36頁/共65頁 3.醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院： 指醫(yī)療機構根據患者診療情況，將患者轉往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 (患者主動提出轉院為4) 統(tǒng)計指標統(tǒng)計指標離院方式離院方式:第37頁/共65頁 4.非醫(yī)囑離院： 指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員根據患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院(應有相應記錄并簽知情書)。統(tǒng)計指標統(tǒng)計指標離院方式離院方式:第38頁/共65頁5

20、.死亡： 6.其他：*9 指上述5種之外的離院統(tǒng)計指標統(tǒng)計指標離院方式離院方式:第39頁/共65頁例 男 49 歲 前列腺癌住泌尿外16天(第4次)主訴:前列腺癌3月余病史: 3月前因在本院行前列腺針刺活檢術后病程:本次住院第5天根治術，第10日出院。醫(yī)囑:因醫(yī)保年度結算,結帳出院出院診斷 : 前列腺惡性腫瘤離院方式離院方式? 第40頁/共65頁 指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院天內是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：計劃，則需要填寫目的，如：燒傷燒傷進行二次進行二次植皮植皮手術。手術。(四四)再次住院計劃再

21、次住院計劃第41頁/共65頁再次住院計劃醫(yī)院質量監(jiān)測指標(2011.10.13) :急性心梗 I21.-不穩(wěn)定型心絞痛 I20.001腦梗塞 I63.-腦出血 I60 I62消化道出血 K92.2肺炎 J12-J18(不含J17*)第42頁/共65頁冠狀動脈介入術 36.06 36.07冠狀動脈旁路移植術 36.1心瓣膜置換術 35.21 35.28腦血腫清除術 36.06 36.07子宮切除術 68.4 68.7剖宮產 74.0 74.2, 74.4, 74.99第43頁/共65頁(五五)顱腦損傷患者昏迷時間 指指顱腦損傷顱腦損傷的患者昏迷的時間合的患者昏迷的時間合計，按照入院計，按照入院前

22、前、入院、入院后后分別統(tǒng)計，分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫間斷昏迷的填寫各段各段昏迷時間的昏迷時間的總和總和。第44頁/共65頁1 、搶救: 如不及時醫(yī)治即有生命危險或產生嚴重不良后果者，傷病員 情況突然惡化，需經醫(yī)務人員有計劃采取積極措施施救者。2、費用(計財司): 總費用總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關的所有費指患者住院期間發(fā)生的與診療有關的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。院病案首頁中可不填寫。 (HIS:總費用總費用+自付金額自付金額) (10種)(六六)其他其他:第45頁/共65頁(六六)其他其他

23、:3、病例分型、病例分型(省廳)A. 一般：病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定的一般住院病人。B. 急：病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定， 不屬疑難危重病例。C. 疑難：病情復雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴重并發(fā)癥 發(fā)生，預后較差的疑難病例。D. 危重：病情危重復雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能 衰竭，需做緊急處理的疑難危重病例。4 、臨床路徑、臨床路徑(省廳*): 1.是 2. 否第46頁/共65頁 1 、分型概念 病例分型概念起源于美國DRGs（疾病診斷相關分類），霍普金斯大學在此基礎上進一步研究出計算機病情指數（CSI），彌補了DRGS未考慮病情嚴重程度的不足，建立了按診

24、斷分類、按病情分級的病例組合分類模式。 附附:病例分型質量管理及分型標準病例分型質量管理及分型標準第47頁/共65頁 2 、分類方法 為了簡化病例分型的復雜程度，可初步進行A 、 B型和C 、 D型分類。“首頁分類法”: :從首頁中提取10項指標作為初步分型標準： 年齡：新生兒、70歲均為CD型病例； 入院診斷： 心腦血管器質性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病、合并并發(fā)癥、診斷不明等均為CD型病例； 附附:病例分型質量管理及分型標準病例分型質量管理及分型標準 第48頁/共65頁(3)(3)入院時情況： (入院病情？） 出院診斷：門診出院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為CD型

25、病例； 入院后確診日期： (離院方式？） 病理診斷：有惡性腫瘤改變?yōu)镃 、 D型病例； 搶救：凡經搶救者為C 、 D型病例； 手術操作：急診手術者為B、D型，三級以上手術均為CD型； 會診情況：院際會診、遠程會診者為CD型病例； (轉科情況？） 護理等級：I、特級、重癥監(jiān)護、特護者為CD型病例。 (昏迷時間） “首頁分類法”，以一項定型的方式作出初步鑒定。凡具備 以上指標中任何1項條件者，均可分為CD型病例，對于不能分型的病例則根據診療過程決定分型。 附:病例分型質量管理及分型標準 第49頁/共65頁 3 、實施辦法 不同等級的醫(yī)院在基本分型標準的基礎上，根據各自診療技術水平制定不同級別的急診

26、和手術等級標準，以利于A、B、C型病例的診治。D型病例的評價標準則必須有反映病情危重的相關指標。 附:病例分型質量管理及分型標準 第50頁/共65頁 (2)病例分型由主管醫(yī)師以及上級醫(yī)師在患者出院時完成，病歷歸檔后由科室質控員和病案管理人員根據首頁資料對分型病例進行復核。 (3)根據本醫(yī)院情況制定出各型病例的質量費用控制標準，作為醫(yī)療質量檢查的一項內容。 附:病例分型質量管理及分型標準 第51頁/共65頁5. 其他 死亡患者尸檢 1.是 2.否 (非死亡者 ） 手術、治療、檢查、診斷為本院第一例 1. 是 2. 否 隨診 1.是 2.否 隨診期限 周 月 年 示教病例 1. 是 2. 否 血型

27、 1.A 2.B 3.AB 4.O 5.1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其它 Rh Rh 1. 1.陰 2.2.陽 輸血反應 1. 有 2. 無 輸血品種 1. 紅細胞 單位 2. 血小板 袋 3.血漿 mI 4. 全血 mI 5. 其它 mI 院際會診 次 遠程會診 次 護理等級 1.特級 小時 2. 級 日 3. 級 日 4. 級 日5. 重癥監(jiān)護 小時 6. 特殊護理 日第52頁/共65頁例4 女,51歲; 心內科(D31433)主訴:頭痛,頭暈6年;加重3月 (高血壓病史6年)門診診斷: 高血壓病住院11天，血壓:200-130/130-82mmHg輔助檢查:B超:輕度二尖瓣返流

28、; 胸片:主動脈硬化; CT:雙腎多發(fā)小囊腫; MR:垂體微腺瘤. .結論(出院診斷) : 主要診斷 :垂體微腺瘤 ?入院病情:1有, 2臨床未定,3不明,4無其他診斷: 高血壓病(極高危組) 1 雙腎囊腫 3病例分型病例分型:(A)第53頁/共65頁例5(之2 )男 80 歲 燒傷轉心內住院14天門診診斷: 下肢潰瘍主訴: 右踝皮膚潰爛2月余病史: 2月前因心絞痛在外院行支架術后下肢皮膚潰爛入院診斷 : 皮膚潰瘍病程:住院第13天，突發(fā)氣促胸悶，呼吸科會診考慮CODP，不排除心梗 轉科后次日死亡。出院診斷 : 冠心病 (陳舊心梗,支架術后) 慢性腎衰(CKD3期) 皮膚潰瘍 梅毒？ 傷口金葡

29、感染病例分型病例分型? (高齡，會診，轉科，死亡前搶救-)第54頁/共65頁五、?？票砀?省廳)( (一一) ) 產婦嬰兒情況表產婦嬰兒情況表（二）腫瘤放化療表（二）腫瘤放化療表第55頁/共65頁附：產科分娩嬰兒記錄表：（選填）嬰兒嬰兒序號序號性別性別分娩結果分娩結果嬰兒嬰兒體重體重(g)(g)嬰兒轉歸嬰兒轉歸呼吸呼吸搶救搶救次數次數搶救搶救成功成功次數次數男男性性女女性性活活產產死死產產死死胎胎死死亡亡轉轉科科出出院院自自然然度度窒窒息息度度窒窒息息1 12 23 34 4第56頁/共65頁腫瘤專科病人治療記錄表：（選填）腫瘤分期類型腫瘤分期類型 1.P1.P病理病理 2.C2.C臨床臨床

30、T T 0/ 1/ 2/ 3/ 4 N 0/ 1/ 2/ 3/ 4 N 0/ 1 /2 /3 M 0/ 1 /2 /3 M 0/ 1 0/ 1 分期分期 .放療放療 方式：方式：1 1根治性根治性2 2姑息性姑息性3 3輔助性輔助性 程式：程式：1 1連續(xù)連續(xù) 2 2間斷間斷 3 3分段分段 裝置：裝置：1 1鈷鈷2 2直加直加 3 X3 X線線 4 4后裝后裝1 1原發(fā)灶原發(fā)灶( (首次、復次首次、復次) )劑量劑量: CY/ : CY/ 次次/ / 天天: : 起止日期：起止日期： 年年 月月 至至 年年 月月 日日2.2.區(qū)域淋巴結區(qū)域淋巴結( (首次、復次首次、復次) )劑量劑量: CY/ : CY/ 次次/ / 天天: : 起止日期：起止日期： 年年 月月 至至 年年 月月 日日3.3. 轉移灶劑量轉移灶劑量: CY/ : CY/ 次次/ / 天天: : 起止日期：起止日期： 年年 月月 至至 年年 月月 日日.化療化療 方式：方式：1 1根治性根治性 2 2姑息性姑息性 3 3輔助性輔助性 4 4新輔助性新輔助性 5 5新藥試用新藥試用 6 6其他其他 方法：方法：1 1全化全化 2 2半化（半化（A A插管