腦出血分析干貨分享

1、1腦出血分析2 原發(fā)性或自發(fā)性腦出血原發(fā)性或自發(fā)性腦出血以高血壓性腦出血最為常見，高血壓性腦出血是指高血壓伴發(fā)的小動脈病變在血壓驟升時小動脈破裂出血，是腦內(nèi)出血的常見原因。其發(fā)病率在腦血管疾病中僅次于腦梗死，占第二位，而其死亡率占腦血管病的首位。男女發(fā)病率相近，多見于50歲以上成年人。其病理基礎(chǔ)主要是腦動脈硬化。高血壓所致腦小動脈的微型動脈瘤或玻璃樣變，是腦血管破裂出血的病理基礎(chǔ)。任何原因使血壓進一步升高，均可導致腦出血。3高血壓性腦出血的發(fā)病機制高血壓性腦出血的發(fā)病機制 發(fā)病機制發(fā)病機制仍不十分清楚，主要原因有：1）粟粒型微動脈瘤破裂，腦出血病人尸檢發(fā)現(xiàn)血管壁有100-200um，缺乏壁肌層

2、之動脈瘤存在的發(fā)現(xiàn)可支持這一理論。2）高血壓病人動脈壁粥樣斑塊，階段性，局灶性纖維素樣變，管壁潰瘍形成，壞死破裂。3）腦動脈缺乏外彈力層，加之豆紋動脈行徑長，管徑小，高血壓時直接沖力較大造成。4）神經(jīng)血管麻痹導致神經(jīng)組織壞死和血管壁壞死。4 高血壓性腦出血高血壓性腦出血多為動脈性出血。好發(fā)于基底核，其次為外囊，丘腦，內(nèi)囊，腦橋和小腦，這是因為基底核的供血動脈豆紋動脈較細小，且呈直角直接開口于較粗大的大腦中動脈水平段。當血壓突然升高時，細小的豆紋動脈難以承受過高的壓力而破裂出血。血腫常破入腦室系統(tǒng)或蛛網(wǎng)膜下腔，并引起腦水腫和占位表現(xiàn)，使腦組織受壓，推移，發(fā)生壞死等。出血量多少不一，可為浸潤性出血

3、，也可形成局限性血腫。5腦出血的臨床表現(xiàn)腦出血的臨床表現(xiàn) 常因常因情緒激動，體力活動或過度疲勞等誘發(fā)。起病急驟，常有劇烈頭痛，惡心，頻繁嘔吐，病情迅速惡化 ，根據(jù)出血量，出血部位的不同，可在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)不同程度的意識障礙，一般在24小時內(nèi)達到高峰。出血破入腦室或并發(fā)腦干出血可轉(zhuǎn)入深昏迷狀態(tài)，尚可有偏癱，失語，腦膜刺激征等癥狀。6 根據(jù)根據(jù)腦血腫病理演變過程，分為急性期（小于1w），吸收期（2w至2月），囊變期（大于2m）。 根據(jù)根據(jù)出血的時間又分為超急性期(24h)，急性期(2-7d)，亞急性期(8-30d)，慢性早期(1-2m)和慢性期(3-6m)mr分法。7腦出血的腦出血的ctct

4、表現(xiàn)表現(xiàn)： 臨床臨床按病情發(fā)展病情發(fā)展一般分為急性期，亞急性期，和慢性期。血腫內(nèi)分解、破壞、吸收的過程是ct表現(xiàn)的基礎(chǔ)。依ct平掃密度可分為：高高密度期，等等密度期，低低密度期，慢慢性期。81 高密度期高密度期（相當于急性期） 高密度期高密度期（1-14天）：新鮮血腫ct表現(xiàn)為腦內(nèi)密度均勻一致的高密度灶，這是因為血紅蛋白對x線的吸收高于腦實質(zhì)之故。血腫多呈圓形或卵圓形，邊界清楚、密度均勻。ct值約50-80hu（此時血容量為100%，血紅蛋白為150g/l）. 血腫周圍可見低密度帶環(huán)繞，為水腫帶，其與血腫內(nèi)血凝塊收縮以及血腫壓迫周圍腦組織造成缺血，壞死有關(guān)，血腫及水腫有占位效應(yīng)，造成腦室溝池受

5、壓及中線結(jié)構(gòu)移位，可并發(fā)腦疝。占位效應(yīng)一般在出血后3-7天達高峰，此時為腦水腫的高峰期，在出血后16天左右占位表現(xiàn)開始減輕。9 出血出血后3天-7天，血腫內(nèi)血紅蛋白發(fā)生破壞，纖維蛋白溶解。這種病理演變過程從血腫周邊向中心發(fā)展，形成所謂“融冰征”，表現(xiàn)為高密度血腫邊緣模糊，密度減低，淡薄，周圍低密度環(huán)逐漸擴大，血腫高密度影向心性縮小，隨著時間的推移血腫ct值下降，平均每天下降約1.5hu。在15天至1個月后，血腫逐漸被溶解，吸收，由高密度轉(zhuǎn)變?yōu)榈?、低或混雜密度灶，大約在2個月內(nèi)血腫可被完全吸收，形成囊腔狀軟化灶。101112右基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室132 等密度期等密度期（相當于吸收期） 等密度

6、期等密度期（14-64天）：血腫內(nèi)紅細胞破壞，血塊液化，血腫周圍出現(xiàn)吞噬細胞，并逐漸形成含有豐富毛細血管的肉芽組織，血腫內(nèi)血紅蛋白分解，含鐵血黃素漸被吸收，高密度血腫向心性縮小，邊緣模糊，第四周血腫ct表現(xiàn)為等密度或低密度。周圍水腫及占位效應(yīng)逐漸減輕。增強掃描呈環(huán)形強化。14右基底節(jié)區(qū)腦出血1516小腦出血173 低密度期低密度期（相當于吸收期） 低密度期低密度期（30-84天）血腫周圍的新生血管及神經(jīng)膠質(zhì)增生，形成完整的血腫壁，血腫內(nèi)含鐵血黃素、血紅蛋白吸收，ct掃描呈低密度灶，水腫消失，無占位效應(yīng)。增強掃描出現(xiàn)環(huán)形強化。18小腦出血19左基底節(jié)區(qū)腦出血204 慢性期慢性期（即囊變期） 慢性

7、期慢性期（3 3個月后）： 較小的血腫由膠質(zhì)細胞和膠質(zhì)纖維愈合，形成瘢痕，ct表現(xiàn)為低密度灶。大量腦出血ct表現(xiàn)為腦軟化囊腔形成，內(nèi)血液分解，吸收，壞死組織被清除而呈腦脊液樣密度，ct值略高于水?；缀说哪仪欢喑蕳l帶狀或新月狀。病灶出現(xiàn)牽拉收縮征象，如鄰近腦室擴大，腦溝增寬，腦萎縮等，也稱為負占位效應(yīng)。增強掃描無或微強化。212223有時有時血腫會出現(xiàn)一些不典型或特殊的ct表現(xiàn)，如：血腫呈等密度，這主要見于凝血機制障礙的患者，如血小板功能不全，血紅蛋白低，過多的纖溶反應(yīng)，血塊不收縮等。血腫密度普遍降低，有時其內(nèi)可見液平，也見于正在進行溶栓治療的患者。嚴重貧血的病人，腦出血也可表現(xiàn)為等、低密度。

8、（因血腫的ct值與血色素含量有直接關(guān)系，血色素每下降低1克，ct值減少2hu）24其他表現(xiàn)其他表現(xiàn) 1 血液進入腦室，量多時將腦室填滿呈鑄型，少量時出現(xiàn)沉積現(xiàn)象，下為血液，上為腦脊液，多見于側(cè)腦室后角及三角區(qū)。有時可見腦內(nèi)血腫與腦室內(nèi)積血相連。腦室內(nèi)血腫較腦內(nèi)血腫吸收快，通常1-3w內(nèi)可被完全吸收，與腦脊液循環(huán)有關(guān)。 2 血液進入蛛網(wǎng)膜下腔，腦池（溝）表現(xiàn)為等密度或高密度。 3 腦積水：可由血腫壓迫室間孔，導水管或第四腦室等引起，也可由血塊在腦脊液流經(jīng)通道阻塞所致。25腦出血的增強腦出血的增強ctct表現(xiàn)表現(xiàn)急性期急性期血腫不需增強檢查，即使行ct增強早期也無強化。強化一般在出血后第3天出現(xiàn)，

9、并可持續(xù)數(shù)月之久。但多數(shù)病例出現(xiàn)在血腫形成后的2w-2m內(nèi)，增強檢查可見血腫周圍完整或不完整的環(huán)形強化，這種強化環(huán)位于血腫周圍低密度影的內(nèi)緣，與高密度血腫之間又有低或等密度溶解血腫帶相隔。強化原因與血腦屏障破壞及有豐富的毛細血管的肉芽組織形成有關(guān)。如血腫中央部分為高密度，則呈所謂的“靶征”。通常在血腫為等密度，又有占位表現(xiàn)時，增強檢查才具有意義。26腦出血的腦出血的mrimri表現(xiàn)表現(xiàn) 血腫血腫在不同時期，信號強度不一。 超急性期超急性期（24h）新鮮出血，血腫與全血紅細胞懸液類似，內(nèi)含紅細胞、血小板、血漿蛋白等，紅細胞內(nèi)含氧合血紅蛋白，它不具有順磁性，不影響t1、t2的弛豫時間，但由于血腫初

10、期蛋白含量低，質(zhì)子密度較高，或者由于血腫內(nèi)水分增加，ti、t2弛豫時間稍長于腦組織，t1wi稍低，t2wi稍高，但在高磁場t1wi常呈等信號。27 急性期急性期：（3d）主要為去氧血紅蛋白。血腫在t1wi為等信號，t2wi為低信號。因為鐵在紅細胞內(nèi)外分布不均勻，造成體系內(nèi)磁化率不均勻，局部磁場不均勻從而引起質(zhì)子去相位，并非由去氧血紅蛋白的順磁作用，故只影響t2弛豫時間而不影響t1。t1wit2wigrect28 亞急性期亞急性期：（3d-4w）t1wi開始出現(xiàn)高信號，由周邊開始，逐漸向內(nèi)發(fā)展，t2wi仍為低信號。這是由于去氧血紅蛋白逐漸變?yōu)楦哞F血紅蛋白，后者有明顯的順磁作用，使t1縮短。但因細

11、胞內(nèi)的高鐵血紅蛋白不影響t2時間，故t2仍為低信號。血腫到6天至8天，在t2wi亦呈高信號，從周邊向中心擴散。這是因為紅細胞溶解，其內(nèi)外磁化率差異已不復(fù)存在，縮短t2的因素消失而紅細胞外高鐵血紅蛋白使t2延長，使t1縮短，故血腫在這個時期，t1wi和t2wi均為高信號。29 慢性期慢性期：（大于等于4周）呈長t1和長t2信號，在t2wi上，血腫與水腫之間出現(xiàn)條狀低信號環(huán)，提示血腫進入慢性期。低信號環(huán)是由于含鐵血黃素沉著。再一次引起磁化率異常，縮短t2之故。 增強掃描增強掃描也呈環(huán)形強化，出現(xiàn)時間，機理與ct相同。t1wit2wigrect30腦出血腦出血mrimri表現(xiàn)表現(xiàn)31腦出血的鑒別診斷

12、 腦鈣化灶腦鈣化灶:生理性或病理性鈣化多為雙側(cè)，密度甚高，ct值在100hu以上。 腦腫瘤腦腫瘤并發(fā)出血：高密度影旁常有軟組織密度腫塊，占位效應(yīng)明顯，并持續(xù)存在，隨著病程延長，占位效應(yīng)加重，增強掃描腫瘤部分可強化。 腦出血慢性期需與腦腫瘤腦腫瘤及腦梗死腦梗死相鑒別。腦腫瘤腦腫瘤呈腦內(nèi)低密度灶，有占位效應(yīng)，可見瘤周水腫，需結(jié)合病史及發(fā)病部分排除。腦出血慢性期與腦梗死腦梗死的密度相似，但梗死多好發(fā)于內(nèi)囊及基底核，結(jié)合臨床病史亦可排除。 要明確是否為高血壓性腦出血，則需與外傷性腦出血，顱內(nèi)動脈瘤破外傷性腦出血，顱內(nèi)動脈瘤破裂，動靜脈畸形破裂所致腦出血及出血性腦梗死裂，動靜脈畸形破裂所致腦出血及出血性

13、腦梗死等相鑒別。32出血量的估計 一般來說一般來說，ct可以檢出容積為了1ml的血腫，利用高分辨率ct掃描有可能發(fā)現(xiàn)更小的血腫。haaga j r 認為出血直徑大于2厘米為大量出血，直徑為1-2厘米和灰白質(zhì)交界區(qū)裂隙狀出血和斑片狀出血為小量出血。出血量的計算公式為：血腫的長*寬*厚*1/2，亦可在工作站利用軟件計算出血量。33腦出血的預(yù)后 與出血的部位出血的部位和出血量出血量的多少有關(guān)，出血位于皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)，血腫及水腫引起占位效應(yīng)，導致出血區(qū)功能喪失，但預(yù)后相對較好，出血量大于30ml有手術(shù)指征。腦干腦干或小腦出血小腦出血壓迫第四腦室，繼發(fā)急性顱內(nèi)壓升高，常伴發(fā)生命中樞損害，直接危及生命，血腫

14、直徑大于3cm即應(yīng)手術(shù)。34 顱內(nèi)出血（外傷性）：顱內(nèi)出血（外傷性）：包括硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)、腦室和蛛網(wǎng)膜下隙出血等。35蛛網(wǎng)膜下腔出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血是顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，臨床上可分為外傷性與自發(fā)性兩類。前者有明確外傷史。后者病因較多，51%為顱內(nèi)動脈瘤，其次為動脈硬化，動靜脈畸形（avm）所致，約20%病因不明。占急性腦血管疾病的7-15%。其主要臨床表現(xiàn)為突然發(fā)病，發(fā)病前有明顯誘因，如：勞累、激動，出現(xiàn)突發(fā)性劇烈頭痛,嘔吐，意識障礙，抽搐，腦膜刺激征等。36蛛網(wǎng)膜下腔出血的蛛網(wǎng)膜下腔出血的ctct表現(xiàn)表現(xiàn) 1）特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn)為基底池，側(cè)裂池及腦溝內(nèi)

15、呈廣泛高密度鑄形，一般在出血一周內(nèi)顯示率高，出血24h內(nèi)顯示率為90%。2）腦溝池內(nèi)的密度與出血距ct掃描的時間，出血量及紅細胞內(nèi)血紅蛋白含量等有關(guān)，可呈等密度，表現(xiàn)為腦溝池消失，或呈低密度而不易顯示。3）可伴腦內(nèi)、腦室或硬膜下血腫。4）腦積水（20%），與腦室內(nèi)積血有關(guān)。5）腦梗死，與腦血管痙攣有關(guān)，如前交通動脈瘤破裂出血，可致雙額葉近中線部分梗死而呈片狀低密度影。6）相應(yīng)病因的征象，如較大的avm，動脈瘤，腦腫瘤等。 蛛網(wǎng)膜下隙出血蛛網(wǎng)膜下隙出血一般7 7天天左右吸收.此時mri上仍可能發(fā)現(xiàn)高信號出血灶的痕跡。37蛛網(wǎng)膜下腔出血38硬膜外血腫 硬膜外血腫：由腦膜血管損傷所致，多由于顱骨骨折

16、引起腦膜中動脈撕裂，血液聚集硬膜外間隙，血腫多位于顳、額、頂部。硬膜與顱骨內(nèi)板粘連緊密，故血腫較局限，一般不超過顱縫。ct上，顱板下見梭形或半圓形高密度灶，多位于骨折附近，局部腦組織受壓較明顯，壓迫鄰近血管可出現(xiàn)腦水腫和腦梗死，腦中線結(jié)構(gòu)移位較輕。39硬膜外血腫40硬膜下血腫硬膜下血腫 硬膜下血腫硬膜下血腫：多由橋靜脈或靜脈竇損傷出血所致，血液聚集于硬膜下隙，沿腦表面廣泛分布，額顳部好發(fā)，由于蛛網(wǎng)膜幾乎無張力，所以血腫范圍較廣，可超越顱縫，甚至覆蓋整個大腦半球。ct上，急性期（3天內(nèi)）見顱板下新月形或半月形高密度影，常伴有腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫，腦水腫和占位效應(yīng)明顯，患側(cè)腦白質(zhì)可見“推擠征”，腦溝裂變窄，甚至消失，腦灰白質(zhì)界面遠離顱骨內(nèi)板。亞急性（4天-3周）或慢性（大于3周）血腫，呈稍高、等、低或混雜密度灶。ct上的等密度血腫，mri上常呈高信號，顯示清楚。41腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫 腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫：