335脊柱結(jié)核臨床路徑

1、335 脊柱結(jié)核臨床路徑 脊柱結(jié)核臨床路徑 （2016年版） 一、標準住院流程 （一）適用對象。（一）適用對象。 第一診斷為脊柱結(jié)核,既往未行手術(shù)治療，需行手術(shù)治 療者。 （二）診斷依據(jù)。（二）診斷依據(jù)。 1 病史： 有結(jié)核病接觸史”或現(xiàn)有及曾有肺結(jié)核或其他 纟議病。 2有結(jié)核中毒癥狀：低熱,盜汗,乏力,消瘦等。 3疼痛:患病部位疼痛，患病處棘突或棘突旁有壓、叩 痛和病變部位神經(jīng)支配區(qū)的放射性疼痛。 4肌肉痙攣:軀體處于強迫體位（被動體位”患者活動 受限。 5脊柱生理彎曲改變：出現(xiàn)后突畸形,駝背等。335 脊柱結(jié)核臨床路徑 6.膿腫和竇道：脊柱相應(yīng)部位出現(xiàn)膿腫、形成竇道并有 混合感染。 7神經(jīng)

2、功能障礙:當病變累及神經(jīng)或脊髓時，可有劇烈 的根性疼痛,以及該神經(jīng)支配皮膚感覺異常,嚴重時可有感 覺障礙平面出現(xiàn)，肌肉張力失衡,運動失調(diào)及行走困難。甚 至感覺、運動及大小便功能的喪失，肢體癱瘓。生理反射減 弱與消失，病理反射陽性。截癱患者常有褥瘡、泌尿系感染、 墜積性肺炎等合并癥。 8實驗室檢查:(1)血紅細胞沉降率升高；(2)PPD或 OT試驗陽性；(3)膿液涂片查找抗酸桿菌和結(jié)核分枝桿菌 培養(yǎng)陽性；(4) PCR、結(jié)核分枝桿菌DNA檢測、淋巴細胞 干擾素釋放試驗陽性。 9影像學(xué)檢查：X線、CT及MR檢削是示脊柱結(jié)核。 ( (三三) ) 進入路徑標準。進入路徑標準。 1第一診斷符合脊柱結(jié)核”

3、既往未行手術(shù)治療”需行前 路經(jīng)胸腔或腹膜外結(jié)核病灶清除植骨或后路脊柱結(jié)核病灶 清除+植骨前路或后路內(nèi)固走術(shù)。 2心、肝、月市、腎等器官功能可以耐受全麻手術(shù)。 335 脊柱結(jié)核臨床路徑 3合并伴隨疾病時,不需特殊處理和影響第一診斷疾病 治療時可以入選。 1020天 （五）住院期間的檢查項目。（五）住院期間的檢查項目。 1 必需的檢查項目 功能性檢査：血常規(guī)、血紅細胞沉降率、凝血功能、血 型、尿液常規(guī)、糞便常規(guī)；相關(guān)傳染性疾病篩查（排除乙型 肝炎、丙型肝炎、梅毒、AIDS等：肝腎功能、電解質(zhì)、血 糖、C反應(yīng)蛋白；心電圖、月市功能、動脈血氣分析。 診斷性檢查:抗結(jié)核分枝桿菌抗體、結(jié)核分枝桿菌PCR

4、測走、混合淋巴細胞培養(yǎng)+干擾素試驗；骨掃描；腫瘤標志 物；人類白細胞抗原B27 ；布氏桿菌凝集試驗；正側(cè)位胸片、 正側(cè)位胸椎X線片、正側(cè)位腰椎X線片、正位骨盆X線片、 胸部CT、胸椎CT和MR （與血管關(guān)系密切時需增強）;腹 部臟器和雙側(cè)腰大肌超聲檢查；必要時行聽力、視力、視野 檢測。 2 .根據(jù)患者病情進行的檢查項目 心腦血管系統(tǒng)相關(guān)專業(yè)檢直；尿妊娠試驗（育齡期婦 女）；細胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸?）標準住院日。）標準住院日。 335 脊柱結(jié)核臨床路徑 （六）治療方案的選擇。（六）治療方案的選擇。 全身治療：臥床休息”增加合理飲食營養(yǎng)，保持室內(nèi)空 新鮮與陽光照射?？菇Y(jié)核藥物治療。（

5、建議術(shù)前抗結(jié)核治療 在院外進行）局部治療：竇道換藥。膿腫穿刺或引流。褥瘡 泌尿系感染的防治。 手術(shù)治療：胸椎：前路經(jīng)胸腔胸椎結(jié)核病灶清除+植骨 術(shù)；后路胸椎結(jié)核病灶清除植骨術(shù)；腰椎:腹膜外腰椎結(jié)核 病灶清除+韶骨取骨植骨術(shù)；后路腰椎結(jié)核病灶清除+植骨 術(shù)。（依據(jù)情況決走是否植入內(nèi)固走系統(tǒng)，以及前路或后路L （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。 術(shù)前抗結(jié)核治療：常規(guī)采用INH、RFP、EMB、PZA聯(lián) 合治療。特殊患者（如兒童、老年、妊娠、免疫抑制，以及 發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量 或藥物，或根據(jù)耐藥結(jié)果選擇抗結(jié)核藥物。 335 脊柱

6、結(jié)核臨床路徑 （八）（八） 手術(shù)日。手術(shù)日。 入院后10-16天 （九）（九） 術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后恢復(fù)。 復(fù)直項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸片檢直（床 邊） 術(shù)后抗生素應(yīng)用：依據(jù)有無肺部及其他感染聯(lián)合應(yīng)用頭 孑包二代或三代抗生素,用藥時間3-7天。出院后必須常規(guī)依 術(shù)前四聯(lián)化療方案進行抗結(jié)核藥物治療個9-12月，必要時 mn 3-6個月繼續(xù)進行INH、RFP、EMB聯(lián)合化療。 （十）出院標準。（十）出院標準。 術(shù)后7-14天后,體溫正常3天以上，切口愈合良好、 己拆線。335 脊柱結(jié)核臨床路徑 脊柱正側(cè)位X線片顯示正常術(shù)后改變，胸片顯示正常術(shù) 后改變，腰大肌B型超聲檢查未見異常者。 （十一）變

7、異及原因分析。（十一）變異及原因分析。335 脊柱結(jié)核臨床路徑 二、臨床路徑執(zhí)行表單 適用對象：第一診斷為第一診斷為脊柱結(jié)核，既往未行手術(shù)治療，需行手術(shù)治療者：行 _ 術(shù) 患者姓名 _性別年齡_ 門診號 _ 住院號 _ 住院日期 _ 年_月_日 岀院日期 年月日 標準住院日 _ 天 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主要診療工作 詢問病史及體格檢查 詳細了解既往抗結(jié)核藥物使 用史 主管醫(yī)生查房 制左初步診療計劃 開化驗及檢査申請單 完成病歷書寫 三級醫(yī)生査房 盡早完成輔助檢查并追蹤結(jié) 果 處理基礎(chǔ)性疾病并對癥治療 n評估輔助檢查結(jié)果是否有異 常 簽署結(jié)核病化療知情同意書 術(shù)前討論 評估

8、患者手術(shù)指針 向患者及家屬交待手術(shù) 風(fēng)險、并發(fā)癥及預(yù)后 重點醫(yī)囑重點醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： 丹科護理常規(guī) 一級護理 飲食 臨時醫(yī)囑： 血常規(guī).血型.尿常規(guī) 凝血功能 電解質(zhì).肝腎功能 ESR、CRP、ASO、RF、 感染性疾病篩査 胸部X線平片、心電圖、肺 功能、 站立位全脊柱正側(cè)位像.頸 椎正側(cè)位片 根據(jù)病情：全脊柱CT及三 維MRL肌電圖、血 氣分析、超聲心動圖、雙下 肢血管彩色超聲 長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 一級護理 飲食 想者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥 臨時醫(yī)囑： 根搦會診科室要求安排檢査 和化驗 鎮(zhèn)痛等對癥處理 呼吸功能鍛煉 長期醫(yī)囑：同前 臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 明日在全麻下行脊柱結(jié) 核病灶清

9、除、內(nèi)固泄、植 骨融合 術(shù)前禁食水 術(shù)前用抗菌藥物皮試， 手 術(shù)抗菌藥物帶藥 一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 配血 其他特殊醫(yī)囑 必要時術(shù)中帶激素 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施 等） 入院護理評估 觀察心肺功能、勞動耐力 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活護理 指導(dǎo)呼吸功能鍛煉 做好備皮等術(shù)前準備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護理 病情 變異 記錄 無有，原因： 無有，原因： 無有，原因： 護士 簽名 335 脊柱結(jié)核臨床路徑 醫(yī)師 簽名 335 脊柱結(jié)核臨床路徑 日期 住院第 天（手術(shù)日） 術(shù)前 住院第 天（手術(shù)日） 住院第 天 術(shù)后 （手術(shù)后第1天） 主要診療工作 手術(shù) 向

10、患者及/或家屬交代手術(shù)過 程概況及術(shù)后注意事項 術(shù)者完成手術(shù)記錄 口完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師査房 麻醉醫(yī)師査房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相 應(yīng)處理，觀察下肢運動、感覺 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、 生命體征情況等并作岀相 應(yīng)處理 觀察下肢運動、感覺 重點醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： 臨時醫(yī)囑： 長期醫(yī)囑： 佇科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必要 時） 臨時醫(yī)囑： 今日在全麻下行后凸僑形+內(nèi) 固定+植件融合術(shù) 心電監(jiān)護、 吸氧 （根據(jù)病情需 要） 補液 胃粘膜保護劑（必要時） 止吐.止痛等對癥處理（必要 時） 急查血常規(guī) 輸血（根據(jù)病情需要） 長期醫(yī)矚： 丹科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫 （必 要時） 臨時醫(yī)囑： 復(fù)査血常規(guī) 輸I血及/或補晶體、膠體液 （根據(jù)病情需要） 鎮(zhèn)痛等對癥處理 觀察患者病情變化并及時報 告醫(yī)師 術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流 量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 病情 變異 記錄 無有，原因： 無有，原因： 無有，原因： 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 335 脊柱結(jié)核臨床路徑 期 日 天無 - 2 第第 院后 住術(shù) ( 天丸 - 4 第第 院