病史采集模板

1、病史米集模板deng問號(hào)?現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診：1、 xx癥狀的病因、誘因（受涼、飲食、藥物、外傷、情緒、勞累等）？ 一一 2分2、 xx癥狀特點(diǎn)（程度、類型、性狀、次數(shù)、緩急、顏色、部位、量、時(shí)間、加重與緩解的因素）？ 3分3、伴隨癥狀（其他 23種癥狀）？ 一一 2分4、 一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)？1分（主要癥狀特點(diǎn)，性質(zhì)，程度，部位，發(fā)作時(shí)間（2分）次要癥狀特點(diǎn)，性質(zhì),程度,部位,發(fā)作時(shí)間（2分）診療經(jīng)過：1、是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查、結(jié)果如何？（醫(yī)院的檢查項(xiàng)目）？ 一一 1分2、 治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）？1分既往史

2、1、藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史、冶游史（男性詢冋煙酒史）？1分2、相關(guān)病史（本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥）有無類似發(fā)作，有無 xx病史，有無xx家族史（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史）？ 一一2分想好了再寫，不要過后再亂加現(xiàn) 病 史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診：1、xx癥狀的病因、誘因（受涼、飲食、藥物、外傷、情志、勞累等）一一2分2、xx癥狀特點(diǎn)（程度、類型、性狀、次數(shù)、緩急、顏色、部位、量、時(shí)間）一一3分3、伴隨癥狀（其他 23種癥狀）一一2分4、 一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)1分診療經(jīng)過：1、是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查、結(jié)果如何？（醫(yī)院的檢查項(xiàng)目）一一1分2、 治療用藥情況，

3、療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）1分既往史1、藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史、冶游史1分2、相關(guān)病史（本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥）有無類似發(fā)作，有無 xx病史，有無xx家族史（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史）一一2分現(xiàn)病史主訴及相關(guān)鑒別問診1、病因誘因2、癥狀特點(diǎn)3、伴隨癥狀4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)診療經(jīng)過1、是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查、結(jié)果如何？（醫(yī)院的檢查項(xiàng)目）2、治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史1、藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史、冶游史1分2、相關(guān)病史（本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥）有無類似發(fā)作，有無 xx病史，有無xx家族

4、史（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史）發(fā)熱現(xiàn)病史主訴及相關(guān)鑒別問診1、病因誘因：有無受涼、創(chuàng)傷、勞累、感染、不良飲食、藥物？2、癥狀特點(diǎn)：熱度？病程？性質(zhì)（持續(xù)性還是間斷性）？發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱）？持續(xù)時(shí)間？加重或緩解因素？升高和變化的情況3、 伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大？出血？昏迷？咳嗽、咽喉腫痛、頭痛出汗、全身乏力、食欲減退、惡心嘔吐等？4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)變化診療經(jīng)過1、是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查、結(jié)果如何？如血常規(guī)，尿常規(guī)、細(xì)菌學(xué)檢查等？2、治療用藥情況，療效如何？如抗生素等既往史1、藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史、冶游史（男

5、性詢問吸煙史）2、相關(guān)病史有無類似發(fā)作，有無糖尿病、結(jié)核病史，有無服用免疫抑制藥物史、有無遺傳性疾病家族史（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史）既往有無耳鼻喉科相關(guān)病史 ？及手術(shù)史等？頭痛現(xiàn)病史主訴及相關(guān)鑒別問診1、 病因誘因：高血壓、腦外傷、感染、藥物、不良飲食、情緒、勞累2、癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度？病程？疼痛出現(xiàn)時(shí)間？部位？范圍？性質(zhì)？程度？持續(xù)時(shí)間？加重或緩解因素（和咳嗽、噴嚏、體位的關(guān)系）？3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、抽搐、視力障礙、感覺運(yùn)動(dòng)異常4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)診療經(jīng)過1、是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查、結(jié)果如何？（醫(yī)院的檢查項(xiàng)目）3、治療

6、用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史2、藥物過敏史、手術(shù)史、 傳染病接觸史、冶游史2、相關(guān)病史 有無類似發(fā)作，有無高血壓、顱腦外傷、有無遺傳性疾病家族史（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史）胸痛現(xiàn)病史主訴及相關(guān)鑒別問診1、 病因誘因情緒激動(dòng)、外傷、勞累、高血壓、感染、有無誤吸等？2、癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度？胸痛部位？范圍？性質(zhì)？程度？持續(xù)時(shí)間？加重或緩解的因素和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系？3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、血壓下降或休克表現(xiàn)、心率變化等？4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)診療經(jīng)過1、是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查、結(jié)

7、果如何？如心電圖、血?dú)夥治?、血常?guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查等4、治療用藥情況，療效如何？口服硝酸甘油能否緩解？既往史1、藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史、冶游史2、相關(guān)病史 有無遺傳性疾病家族史（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史）既往有無類似發(fā)作史？有無高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病心臟病、結(jié)核病史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、煙酒嗜好？腹痛現(xiàn)病史主訴及相關(guān)鑒別問診1、病因誘因 飲食、受寒、外傷、手術(shù)、2、癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度？部位？性質(zhì)？范圍？發(fā)生時(shí)間（餐前？餐后？）和進(jìn)食的關(guān)系？和體位關(guān)系？3、伴隨癥狀：有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿？皮膚、鞏膜有無黃染？（有無月經(jīng)來潮？）有無寒戰(zhàn)發(fā)熱？休克？4、一

8、般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)等診療經(jīng)過1、 是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查、結(jié)果如何？如血常規(guī)、尿常規(guī)、腹部B超或CT、肝腎功能及生化檢查等2、治療用藥情況，療效如何？包括抗生素、解痙藥物、質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素等既往史1、藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史、冶游史、有無煙酒嗜好2、 相關(guān)病史既往 有無類似發(fā)作，有無遺傳性疾病家族史（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史）有無消化性潰瘍史、肝炎史、糖尿病史、腫瘤史、膽道和胰腺疾病史、不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結(jié)石史、（女性有無婦科病史）？腰背痛現(xiàn)病史主訴及相關(guān)鑒別問診1、病因誘因 外傷、勞累、情緒、飲食、手術(shù)2、癥狀特點(diǎn)疼痛的性質(zhì)、

9、緩急、部位、和體位變動(dòng)的關(guān)系、加重或緩解的因素、3、伴隨癥狀有無脊柱畸形、活動(dòng)受限、有無尿頻尿急、長(zhǎng)期低熱、反酸上腹脹痛等4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)診療經(jīng)過1、是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查、結(jié)果如何？包括血常規(guī)、尿常規(guī)、腰部X線、CT、肝腎功能和生化檢查等2、治療用藥情況，療效如何？是否局部理療，療效如何既往史1 、藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史、冶游史2 、相關(guān)病史有無類似發(fā)作，有無腰部外傷史，有無遺傳性疾病家族史（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史）有無結(jié)核病史、風(fēng)濕病史、腹腔盆腔臟器病史、有無腫瘤史等關(guān)節(jié)痛現(xiàn)病史主訴及相關(guān)鑒別問診1 、病因誘因 勞累、外傷、藥物、感染

10、、受涼、精神、飲食2、癥狀特點(diǎn)： 疼痛的性質(zhì)、緩急、加重緩解的因素、出現(xiàn)的時(shí)間、和天氣及活動(dòng)的關(guān)系（是否游走性？有無紅腫熱痛、關(guān)節(jié)畸形？）3、伴隨癥狀： 有無發(fā)熱、局部有無紅腫、有無皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大？有無咽痛晨僵貧血、4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)診療經(jīng)過1、是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查、結(jié)果如何？包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能和生化檢查、膝關(guān)節(jié)x 線平片2、治療用藥情況，療效如何？如有無服用 非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、抗生素？治療是否有效？既往史2、藥物過敏史、 有無關(guān)節(jié) 手術(shù)史、傳染病接觸史、冶游史 1 分2、相關(guān)病史（本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并

11、發(fā)癥）有無類似發(fā)作，有無 xx病史，有無xx家族史（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史）有無關(guān)節(jié)病史、關(guān)節(jié)外傷史、結(jié)核史、風(fēng)濕史、疑有傳染病時(shí)還應(yīng)注意流行病史？水腫現(xiàn)病史主訴及相關(guān)鑒別問診1 、病因誘因：藥物，飲食，外傷，腎源性，血源性等？，2、癥狀特點(diǎn) ：水腫部位？發(fā)展快慢？進(jìn)展速度？程度？性質(zhì)（凹陷性？非凹陷性？）有無顏面水腫？何時(shí)加重？水腫與月經(jīng)期的關(guān)系？3、伴隨癥狀 ： 有無高血壓、血尿、蛋白尿？有無胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難？有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹？有無長(zhǎng)期腹瀉、消瘦、體重減輕？近期有無服藥史？4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)診療經(jīng)過1 、是否到其他醫(yī)院就診過，做過

12、哪些檢查、結(jié)果如何？（醫(yī)院的檢查項(xiàng)目）5、治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史3、藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史、冶游史 1 分2、相關(guān)病史有無類似發(fā)作，有無 xx病史，有無xx家族史（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史）有無高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營(yíng)養(yǎng)不良性疾病史？呼吸困難現(xiàn)病史主訴及相關(guān)鑒別問診1 、病因誘因：外傷，藥物，精神，飲食，異物阻塞氣道，勞累，肺部疾病，心源性因素等？2、癥狀特點(diǎn) ：起病急緩（是突發(fā)性還是漸進(jìn)性？）程度？性質(zhì)？（是吸氣性？呼氣性？還是呼吸都感到困難？）緩解因素？和體位、時(shí)間的關(guān)系？3、伴隨癥狀 ： 有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性狀？

13、） 、咯血（咯血量及血液性狀）？有無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸？有無發(fā)紺、面色蒼 白、頭痛頭暈等？ -4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)等？診療經(jīng)過1 、是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查、結(jié)果如何？（醫(yī)院的檢查項(xiàng)目）6、治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史3、 藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史、冶游史？1分2、相關(guān)病史（本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥）有無類似發(fā)作，有無 xx病史，有無xx家族史（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史）高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患？職業(yè)史（粉塵或刺激性氣體接觸史）？咳嗽與咳痰現(xiàn)病史主訴及相關(guān)鑒別問診1、病因誘因：有無呼吸道、胸膜、心

14、血管疾?。坑袩o服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑？有無勞累，外傷，藥物刺激，受涼等？2、癥狀特點(diǎn)：咳嗽性質(zhì)（干性？濕性？）程度？時(shí)間與節(jié)律（清晨起床或體位改變時(shí)加??？）咳嗽的音色？痰的顏色、性狀、氣味、痰量？咳痰與體位的關(guān)系？加重緩解的因素？等3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血？懷疑支氣管擴(kuò)張時(shí)要注意有無杵狀指。4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài) 診療經(jīng)過1、是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查、結(jié)果如何？（醫(yī)院的檢查項(xiàng)目）7、治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史4、藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史、冶游史1分2、 相關(guān)病史（本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥）有無類似發(fā)

15、作，有無 xx病史，有無xx家族史（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史）既往有無百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結(jié)核病等病史和吸煙史？咯血現(xiàn)病史主訴及相關(guān)鑒別問診1、病因誘因：支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病、藥物、食物、精神、外傷、勞累等因素？2、癥狀特點(diǎn)：咯血的性質(zhì)，程度，緩急（咳出還是嘔出？）咯血的量？血液的顏色與性狀？發(fā)病時(shí)間，加重緩解的因素，持續(xù)的時(shí)間等？3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗、胸痛、胸悶，呼吸困難、嗆咳、膿痰？有無皮膚粘膜出血？是否伴黃疸？有無心悸，水腫等？4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)等？診療經(jīng)過1、是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查、結(jié)果如何？（醫(yī)院

16、的檢查項(xiàng)目）& 治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史5、藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史、冶游史等？ 一一 1分2、 相關(guān)病史（本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥）有無類似發(fā)作，（有無xx病史，有無xx家族史）（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史）有無百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有無結(jié)核病史及結(jié)核病人接觸史？個(gè)人工作史和吸煙史？惡心與嘔吐（頭胸腹）現(xiàn)病史主訴及相關(guān)鑒別問診1、病因誘因：有無不良飲食，藥物，外傷，消化道疾病，勞累，飲酒等？2、癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩（持續(xù)性？間歇性？）惡心和嘔吐的病程？嘔吐的程度？頻率？嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀？嘔吐的前驅(qū)癥狀（吐前惡心？不伴惡

17、心，突發(fā)性噴射狀嘔吐？）嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系？3、伴隨癥狀：有無腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有無皮膚、鞏膜黃染？有無頭痛、頭暈、意識(shí)障礙？4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)等？ 診療經(jīng)過1、 是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查、結(jié)果如何等？（醫(yī)院的檢查項(xiàng)目），9、治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效等）既往史6、藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史、冶游史1分2、 相關(guān)病史（本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥）有無類似發(fā)作，有無 xx病史，有無xx家族史（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史） 既往有無不潔食物史、傳染病接觸史？有無消化系統(tǒng)性疾??？有無高血壓和頭部外

18、傷史？有無腹部手術(shù)史？ 有無肝腎疾病、神經(jīng)官能癥？末次月經(jīng)是否正常（注意早孕）嘔血現(xiàn)病史主訴及相關(guān)鑒別問診1、病因誘因：飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥，外傷，勞累，精神刺激等？2、癥狀特點(diǎn)：嘔血的病程（初發(fā)？復(fù)發(fā)？）首發(fā)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間？嘔血量、顏色、性狀，加重緩解的因素，與體位飲食等的關(guān)系?3、伴隨癥狀：有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少？ （了解出血量對(duì)全身的影響？）有無發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸？有無皮膚鞏膜黃染？4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)等？ 診療經(jīng)過1、是否到其他醫(yī)院 就診過，做過哪些檢查、結(jié)果如何？（醫(yī)院的檢查項(xiàng)目）2、治療用藥情

19、況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史2、藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史、冶游史等？1分2、相關(guān)病史（本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥）有無類似發(fā)作，有無xx病史，有無xx家族史（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史）有無攝入粗糙食物史或異物？有無劇烈嘔吐？有無消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎、 返流性食管炎、胃癌？有無血液??？有無飲酒史和非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥服藥史？便血現(xiàn)病史主訴及相關(guān)鑒別問診1、病因誘因2、癥狀特點(diǎn)：便血的初發(fā)復(fù)發(fā)時(shí)間、病程、發(fā)作次數(shù)、性質(zhì)（持續(xù)性？間歇性？）每次持續(xù)時(shí)間？每日便血次數(shù)？便血量？血液顏色？與大便的關(guān)系（相混？不相混？）便血形式（與大便一起排出？

20、便后滴出？噴射性？紙巾上有鮮血？）注意與攝入動(dòng)物血制品、 鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。3、伴隨癥狀：有無嘔血、腹痛、大便習(xí)慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)診療經(jīng)過1、是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查、結(jié)果如何？（醫(yī)院的檢查項(xiàng)目）10、治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史3、藥物過敏史、胃腸手術(shù)史、傳染病接觸史、冶游史1分2、 相關(guān)病史（本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥）有無類似發(fā)作，有無 xx病史，有無xx家族史（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史） 有無劇烈嘔吐史？有無消化系統(tǒng)疾病

21、、肛腸疾?。ǜ仞?、內(nèi)痔、直腸息肉）、血液病、心血管??？有無攝入動(dòng)物血制品、 鐵劑、沁劑史？有無飲酒史及服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、抗凝藥史？腹瀉現(xiàn)病史主訴及相關(guān)鑒別問診1、病因誘因2、癥狀特點(diǎn)：起病急緩？病程？性質(zhì)（持續(xù)性？間歇性？復(fù)發(fā)性？）大便的次數(shù)和每天大便的量？糞便的性狀、顏色？3、 伴隨癥狀：是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀（里急后重）、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀？4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài) 診療經(jīng)過1、是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查、結(jié)果如何？（醫(yī)院的檢查項(xiàng)目）11、治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史4、藥物過敏史、胃腸手術(shù)史、傳染

22、病接觸史、冶游史1分2、 相關(guān)病史（本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥）有無類似發(fā)作，有無 xx病史，有無xx家族史（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史）有無不潔食物史？近期有無腹瀉病人接觸史？有無消化系統(tǒng)疾??？有無服瀉藥史？流行病學(xué)史？現(xiàn)病史主訴及相關(guān)鑒別問診1、病因誘因2、癥狀特點(diǎn)：起病緩急、病程（進(jìn)行性、波動(dòng)性、間歇性、復(fù)發(fā)性？）皮膚鞏膜黃染程度及色澤？是否伴陶土樣便？是否伴濃茶色或醬油色尿？注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。3、伴隨癥狀：是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力？是否有體重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)診療經(jīng)過1、是否到其他

23、醫(yī)院就診過，做過哪些檢查、結(jié)果如何？（醫(yī)院的檢查項(xiàng)目）12、治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史5、藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史、冶游史一一1分2、 相關(guān)病史（本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥）有無類似發(fā)作，有無 xx病史，有無xx家族史（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史）有無肝炎或肝炎病人接觸史？有無肝膽系統(tǒng)疾病史、消化系統(tǒng)疾??？消瘦現(xiàn)病史主訴及相關(guān)鑒別問診1、病因誘因 ： 體質(zhì)性消瘦、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦2、癥狀特點(diǎn) ： 體重下降的時(shí)間和范圍？食欲變化（亢進(jìn)、正常、減退？）3、伴隨癥狀： 是否伴發(fā)熱（低熱） 、怕熱多汗、盜汗？大

24、小便次數(shù)是否正常？是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉？4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)診療經(jīng)過1、是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查、結(jié)果如何？（醫(yī)院的檢查項(xiàng)目）13 、 治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史6、藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史、冶游史 1 分2、相關(guān)病史（本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥）有無類似發(fā)作，有無 xx病史，有無xx家族史（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史）有無慢性胃腸炎、肝膽胰系統(tǒng)疾?。坑袩o結(jié)核病、腫瘤等慢性消耗性疾??？ 過去有無服用減肥藥？心悸現(xiàn)病史主訴及相關(guān)鑒別問診1、病因誘因 ： 心率異常、心率失常、心臟搏動(dòng)增強(qiáng)及心搏量增加、心臟神經(jīng)官能癥

25、2、癥狀特點(diǎn) ：心悸病程、性質(zhì)（間歇性或陣發(fā)性）？發(fā)作頻率？持續(xù)時(shí)間？緩解因素？進(jìn)展性況？與體力活動(dòng)關(guān)系？3、伴隨癥狀 ： 是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血？4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)診療經(jīng)過1、是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查、結(jié)果如何？ （醫(yī)院的檢查項(xiàng)目）14 、 治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史7、藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史、冶游史 1 分2、相關(guān)病史（本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥）有無類似發(fā)作，有無 xx病史，有無xx家族史（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史）有無高血壓病、各種心臟病、慢性呼

26、吸系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢及神經(jīng)官能癥？有無煙酒嗜好？驚厥現(xiàn)病史主訴及相關(guān)鑒別問診1、病因誘因 ： 特發(fā)性（癲癇）、癥狀性（各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙）2、癥狀特點(diǎn) ：驚厥發(fā)作形式（全身抽搐、持續(xù)性強(qiáng)直性痙攣、局限性抽搐）、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、緩解因素？3、伴隨癥狀 ： 是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識(shí)喪失？4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)診療經(jīng)過1、是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查、結(jié)果如何？ （醫(yī)院的檢查項(xiàng)目）15 、 治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史8、藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史、冶游史 1 分2、相關(guān)病史（本系統(tǒng)相

27、關(guān)疾病和并發(fā)癥）有無類似發(fā)作，有無 xx病史，有無xx家族史（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史）有無腦部外傷史？有無腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？意識(shí)障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄）現(xiàn)病史主訴及相關(guān)鑒別問診1、病因誘因 ： 急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病2、癥狀特點(diǎn) ：發(fā)病急緩？昏迷前有無前驅(qū)癥狀？意識(shí)障礙的程度？過程（時(shí)輕時(shí)重？波動(dòng)性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主運(yùn)動(dòng)和肌張力如何？3 、伴隨癥狀 ： 是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等？ 并注意這些癥狀與意識(shí)障礙的先后次序。4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)診療

28、經(jīng)過1、是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查、結(jié)果如何？（醫(yī)院的檢查項(xiàng)目）3. 治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史9、藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史、冶游史1 分2、相關(guān)病史（本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥）有無類似發(fā)作，有無 xx病史，有無xx家族史（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史）有無心、肝、肺、腎等慢性疾患？有無糖尿病、高血壓及腦部疾病？有無煙酒嗜好？少尿現(xiàn)病史主訴及相關(guān)鑒別問診1、病因誘因 ： 腎前性、腎實(shí)質(zhì)性、腎后性2、癥狀特點(diǎn) ：每天排尿次數(shù)及尿量？小便顏色？是否伴有血尿？泡沫？膿性尿？3、 伴隨癥狀 ： 是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓？$4、一般情況：

29、飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)診療經(jīng)過1、是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查、結(jié)果如何？ （醫(yī)院的檢查項(xiàng)目）4. 治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史10、藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史、冶游史 1 分2、 相關(guān)病史（本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥）有無類似發(fā)作，有無 xx病史，有無xx家族史（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史）有無肝腎疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、盆腔手術(shù)史？多尿現(xiàn)病史主訴及相關(guān)鑒別問診1、病因誘因 ： 高滲性多尿、低滲性多尿、糖尿病、精神、藥物、是否飲水過多等因素？2、 癥狀特點(diǎn) ：每天的排尿次數(shù)及尿量？夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量多少？+3、伴隨癥狀 ： 是否

30、伴發(fā)熱、口渴、多飲多食、消瘦？4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)等？診療經(jīng)過1、是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查、結(jié)果如何？ （醫(yī)院的檢查項(xiàng)目）5. 治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史11、藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史、冶游史等？ 1 分3、 相關(guān)病史（本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥）有無類似發(fā)作，有無 xx病史，有無xx家族史（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史）有無結(jié)核、腫瘤、肝腎病史？有無糖尿??？近期有無服用利尿劑？血尿現(xiàn)病史主訴及相關(guān)鑒別問診1、病因誘因：外傷、藥物、腎的相關(guān)疾病等因素？2、癥狀特點(diǎn) ：小便的顏色、性質(zhì)（全程血尿、初始血尿、終末血尿）？尿

31、量？血尿時(shí)間等？3、伴隨癥狀 ：是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激征？水腫？少尿？等4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)等？診療經(jīng)過1、是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查、結(jié)果如何？ （醫(yī)院的檢查項(xiàng)目）4、治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史12、 藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史、冶游史1分2、相關(guān)病史（本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥）有無類似發(fā)作，有無 xx 病史，有無 xx 家族史（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史）有無尿路結(jié)石史、泌尿系統(tǒng)感染史、高血壓病史？休克（感染性、失血性、心源性、過敏性）現(xiàn)病史主訴及相關(guān)鑒別問診1、病因誘因 ： 失血性休克、感染性

32、休克、心源性休克、過敏性休克。2、癥狀特點(diǎn) ： 起病緩急，進(jìn)展速度？病程？血壓、神志、皮溫、脈率及尿量情況。3、伴隨癥狀 ： 是否有呼吸困難、胸悶、心悸、心前區(qū)痛，高熱、寒顫、出血傾向、黃疸以及腹瀉嘔吐癥狀？4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)診療經(jīng)過1、是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查、結(jié)果如何？（醫(yī)院的檢查項(xiàng)目）5、治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史13 、 藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史、冶游史等？1 分2、相關(guān)病史（本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥）有無類似發(fā)作，有無 xx病史，有無xx家族史（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史）既往有無出血史貧血史和外傷史？

33、有無高血壓、心血管系統(tǒng)疾病和慢性疾病史？有無急性感染和傳染病史？有無糖尿史？有無輸血史和特殊用藥 史？現(xiàn)病史主訴及相關(guān)鑒別問診1、病因誘因2、癥狀特點(diǎn)3、伴隨癥狀4、一般情況：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)診療經(jīng)過1、是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查、結(jié)果如何？ （醫(yī)院的檢查項(xiàng)目）6、治療用藥情況，療效如何？（具體治療藥物，方法，用量，療效）既往史14、 藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史、冶游史 1 分2、相關(guān)病史（本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥）有無類似發(fā)作，有無 xx病史，有無xx家族史（必要時(shí)女性病人應(yīng)詢問月經(jīng)史）病史采集：一、發(fā)熱：1、病因誘因：有無受涼、創(chuàng)傷？2、主要癥狀特點(diǎn)：熱度？病程

34、？性質(zhì)（持續(xù)性還是間斷性）？發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱）？持續(xù)時(shí)間？加重或緩解因素？3、伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大？出血？昏迷？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化？5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：7、藥物過敏史、手術(shù)史二、頭痛：1、病因誘因：2、主要癥狀特點(diǎn)： 發(fā)作急緩程度？病程？疼痛出現(xiàn)時(shí)間？部位？范圍？性質(zhì)？程度？持續(xù)時(shí)間？加重或緩解因素（和咳嗽、 噴嚏、體位的關(guān)系） ？3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過：發(fā)

35、病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)關(guān)病史：7、藥物過敏史、手術(shù)史三、胸痛：1、病因誘因：2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度？病程？胸痛部位？范圍？性質(zhì)？（有無放射痛？）？程度？持續(xù)時(shí)間？影響疼痛的因素（體力活動(dòng)？精神緊 張？）？和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系？3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和和治療？口服硝酸甘油能否緩解？6、相關(guān)疾病史：既往有無類似發(fā)作史？有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結(jié)核病史、煙酒嗜好？7、藥

36、物過敏史、手術(shù)史四、腹痛1、病因誘因：2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度？病程？部位？性質(zhì)？范圍？發(fā)生時(shí)間（餐前？餐后？）？和進(jìn)食關(guān)系？和體位關(guān)系？3、伴隨癥狀：有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿？；皮膚、鞏膜有無黃染？有無月經(jīng)來潮？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化及月經(jīng)情況5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無類似發(fā)作史？有無不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結(jié)石史、手術(shù)史、婦科病史？7、藥物過敏史、手術(shù)史四、關(guān)節(jié)痛1、病因誘因：2、主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩？病程（演變）？性質(zhì)（是否游走性？有無紅腫痛熱、關(guān)節(jié)畸形？）

37、程度？和天氣、活動(dòng)關(guān)系？3、伴隨癥狀：是否有發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況？5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？非甾類解熱鎮(zhèn)疼藥、激素、抗生素治療情況？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無類似發(fā)作史？關(guān)節(jié)外傷史、關(guān)節(jié)病史、結(jié)核史、風(fēng)濕史？疑有傳染病的應(yīng)了解流行病史？7、藥物過敏史、有無關(guān)節(jié)手術(shù)史？五、水腫：1、病因誘因：2、主要癥狀特點(diǎn)：水腫部位？發(fā)生快慢？進(jìn)展速度？程度？性質(zhì)（凹陷性、非凹陷性）？有無顏面水腫？何時(shí)加重？水腫與月經(jīng)期關(guān)系？3、伴隨癥狀：有無高血壓、血尿、蛋白尿？有無胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難？有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹？有長(zhǎng)期腹瀉、消瘦、 體重減輕？近期有無服藥史？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況？5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到過醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無類似發(fā)作史？有無高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營(yíng)養(yǎng)不良性疾病史？7、藥物過敏史、手術(shù)史：六、呼吸困難：1、病因誘因：2、主要癥狀特征：起病急緩（是突發(fā)性還是漸進(jìn)性？）程度？性質(zhì)（是吸氣性？呼氣性？還是呼吸