病歷首頁(yè)填寫要求稻谷書屋

1、病歷首頁(yè)填寫要求我院病案首頁(yè)共有四頁(yè)，包括患者基本情況、診斷治療情況、手術(shù)情況、其它情況、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)和住院費(fèi)用情況6個(gè)組成部分，近100個(gè)信息點(diǎn)。一、頁(yè)眉欄1、醫(yī)療付費(fèi)方式（按實(shí)際情況選擇） 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6.全公費(fèi) 7.全自費(fèi) 8.其他社會(huì)保險(xiǎn) 9.其他 2、第 次住院 根據(jù)患者基本信息，如實(shí)填寫患者住院次數(shù) 二、患者一般情況 1、姓名 （1）按患者有效證件（身份證、戶口本、醫(yī)保卡、 駕駛證等）如實(shí)填寫； （2）若為患者口述姓名，注意同音字、相近字。 說(shuō)明：姓名的錯(cuò)誤填寫為今后姓名檢索病案造成困難，

2、患者出院醫(yī)保報(bào)銷時(shí)產(chǎn)生不便，最嚴(yán)重的是患者在以后的復(fù)印病案時(shí)對(duì)病案的真實(shí)可靠性產(chǎn)生懷疑，容易引發(fā)糾紛等問(wèn)題。2、性別 3、出生日期：要求出生日期要與身份證號(hào)相一致，與年齡相一致。4、國(guó)籍：中國(guó)5、新生兒情況填寫 產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫 “新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。注：注意重量單位克，3800克 3.8克×6、出生地指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)； 7、籍貫指患者祖居地或原籍；8、現(xiàn)住地址指患者來(lái)院前近期的常住地址 ；9、戶口地址指患者戶

3、籍登記所在地址，按戶口所在地填寫；10、工作單位指患者在就診前的工作單位及地址；11、聯(lián)系人“關(guān)系” 指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（gb/t4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母， 6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說(shuō)明，如：同事。 12、電話：患者本人和聯(lián)系人的電話都應(yīng)該如實(shí)填寫。13、身份證 （1）按照患者有效證件或口述如實(shí)填寫，注意與出生日期的核對(duì)； （2）若患者此次住院未攜帶有效證件，醫(yī)師需口頭詢問(wèn)，患者自身不能確

4、定的填 “不祥”；注：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證 號(hào)，不能空項(xiàng)！14、職業(yè) 按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類與代碼（gb/t2261.0）要求填寫，共13種職業(yè)： 1.國(guó)家公務(wù)員 2.專業(yè)技術(shù)人員 3.職員 4.企業(yè)管理員 5.工人 6.農(nóng)民 7.學(xué)生 8.現(xiàn)役軍人 9.自由職業(yè)者 10.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者 11.無(wú)業(yè)人 12.退（離）休人員 13. 其他15、婚姻 （1）指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。 應(yīng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。 （2）兒童一律填1未婚，不能填寫9其他。16、入院途

5、徑指患者收治入院治療的來(lái)源 （1）本院急診、門診診療后入院; （2）其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院; （3）其他途徑入院注：當(dāng)為從它院轉(zhuǎn)入時(shí)要填3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入，不能填9其他。17、轉(zhuǎn)科科別 （1）有轉(zhuǎn)科，用 “” 表示轉(zhuǎn)接，寫清楚轉(zhuǎn)科科別； （2）沒有轉(zhuǎn)科的情況下轉(zhuǎn)科科別填無(wú)。18、實(shí)際住院 （1）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天， 例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天； （2）入院時(shí)間不能大于出院時(shí)間。三、診斷治療情況出院診斷入院病情出院情況疾病編碼主要診斷：對(duì)健康危害最大花費(fèi)醫(yī)療資源最多住院時(shí)間最長(zhǎng)1.有2.臨床未確定3.情況不明4.無(wú)1. 治愈

6、2. 好轉(zhuǎn)3. 未愈4. 死亡5. 其他按國(guó)際疾病分類（icd）全世界通用的是第10次修訂本疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類統(tǒng)稱icd-10,我院目前沒有進(jìn)行編碼對(duì)應(yīng)，暫不填寫其他診斷此次來(lái)院進(jìn)行治療,產(chǎn)生費(fèi)用（本次未做治療的可以不填）1.有2.臨床未確定3.情況不明4.無(wú)1. 治愈2. 好轉(zhuǎn)3. 未愈4. 死亡5、其他1、入院病情 （1）有： 對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)就已明確； （2）臨床未確定：對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷； （3） 情況不明：對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)情況不明；（4）無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本次出院診斷的診斷條目。2、診斷符合

7、情況 需要填寫診斷符合的項(xiàng)目： 1.門診與出院 2.入院與出院 3.術(shù)前與術(shù)后 4.臨床與病理 5.放射與病理0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 4.未做3、“出院情況”是4.死亡的 （1）主要診斷填寫導(dǎo)致死亡最根本的原因； 例：患者慢支-肺氣腫-肺心病-心力衰竭-死亡 導(dǎo)致死亡最根本的原因應(yīng)為：慢性支氣管炎 （2）出院情況一律填寫“4”死亡； （3）離院方式填寫“5”死亡；四、手術(shù)情況手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級(jí)別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級(jí)麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者助助icd-9-cm-3編碼介于入院日期和出院日期之間按照手術(shù)分類級(jí)別正確填寫要是產(chǎn)生費(fèi)用的手術(shù)操作都應(yīng)編

8、入首頁(yè)必填按實(shí)際情況填寫按實(shí)際情況填寫準(zhǔn)確的分類手術(shù)切口必填必填1、準(zhǔn)確的分類手術(shù)切口 不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)統(tǒng)計(jì)清潔切口感染發(fā)生率為1，清潔-污染切口為7，污染切口為20，污穢-感染切口為40。因此，切口分類是決定是否需進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)。切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口類切口/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳/丙無(wú)菌切口/切口化膿/其他無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口/甲感染切口/切口愈合良好

9、/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定2、只要是產(chǎn)生費(fèi)用的手術(shù)操作都應(yīng)編入首頁(yè)。 3、主要手術(shù)及操作的選擇 主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的。 一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。 4、手術(shù)編碼的書寫順序 例如：患者因子宮頸鱗狀上皮典型增生入院，先行手術(shù)為子宮頸錐形切除術(shù)，病理報(bào)告為子宮頸鱗狀細(xì)胞癌，再進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)。 1、經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)68.6， 2、子宮頸錐形切除術(shù)67.2。1、損傷、中毒（s t碼） 在國(guó)際疾病分類中，作為損傷、中毒和其他有害效應(yīng)的原因?qū)Νh(huán)境

10、時(shí)間和情況進(jìn)行分類.適用于流行病學(xué)對(duì)影響人類健康的社會(huì)環(huán)境和性質(zhì)等因素進(jìn)行分析。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：受傷者的境況、發(fā)生場(chǎng)所、進(jìn)行的活動(dòng)等。 它直接反映了患者損傷或者中毒的根本原因。根本原因包括一、意外二、故意自害三、加害四、意圖不確定事件五、依法處置和作戰(zhàn)行動(dòng)六、醫(yī)療和手術(shù)并發(fā)癥七、外因的后遺癥導(dǎo)致的疾病和死亡要求首診醫(yī)生在接診時(shí)詳細(xì)尋問(wèn)患者受傷、中毒的原因、地點(diǎn)。（外科工傷和意外傷害患者要注意填寫）2、病理診斷 （1）主要診斷是惡性腫瘤的（c/d碼），病理診斷必填；編碼一定為（m/）碼；病理號(hào)必填； （2）做了病理檢查的非惡性腫瘤患者，病理號(hào)必填； 注：病理號(hào)正確填寫格式 2014-18181 病理號(hào)

11、錯(cuò)誤填寫格式 18181 2014181813、藥物過(guò)敏 按實(shí)際情況填寫“有”或“無(wú)”；若是有藥物過(guò)敏則要寫清楚過(guò)敏的藥物4、死亡者尸檢 死亡患者，家屬簽署尸體解剖申請(qǐng)單，填寫清楚是否同意尸檢，同意并進(jìn)行尸檢此項(xiàng)填“1”；不同意則填“2”。5、血型、rh 遵照對(duì)應(yīng)原則，如實(shí)填寫。6、簽名 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。首頁(yè)上各級(jí)醫(yī)師要及時(shí)簽字。7、離院方式 （1）醫(yī)囑離院（代碼為1）：指本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院。 （2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，若接收的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。 （3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（

12、代碼為3）：指根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，若接收的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 （4）非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院。(自動(dòng)出院告知書要有患者簽字) （5）死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。 （6）其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他 情況。病案首頁(yè)填寫中存在的問(wèn)題l 基本信息填寫不完整：l 常見的基本信息漏填項(xiàng)目有郵政編碼、電話號(hào)碼、住址不詳細(xì)；未填寫血型或輸血品。l 主次針對(duì)選擇錯(cuò)誤：l 主要診斷選擇原則：本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。疾病診斷填寫應(yīng)嚴(yán)格遵守以下原則l 主要疾病放在前，次要診斷放在后l 本科疾病放在前，他科疾病放在后l 原發(fā)疾病放在前，繼發(fā)疾病放在后l 急性疾病放在前，慢性疾病放在后l 損傷與中毒疾病放在前，非此類疾病放在后l 傳染疾病放在前，非傳染疾病放在后l 危及生命