急性腦梗死靜脈溶栓

1、神經(jīng)病學(xué)中心 血管神經(jīng)病學(xué)科 陳勝云指南推薦的溶栓治療及現(xiàn)況靜脈溶栓治療篩選策略靜脈溶栓治療風(fēng)險管理溶栓病例分享Contents指南推薦的溶栓治療及現(xiàn)況溶栓治療的組織管理溶栓治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)化操作溶栓治療并發(fā)癥的處理及風(fēng)險管理Contents急性腦梗死靜脈溶栓Lancet 最新薈萃分析Lancet Lancet 最新薈萃分析納入最新薈萃分析納入67566756例，主要終點(diǎn)為良好卒中轉(zhuǎn)歸（例，主要終點(diǎn)為良好卒中轉(zhuǎn)歸（3636個月后無明顯殘疾）個月后無明顯殘疾） 結(jié)果顯示，結(jié)果顯示，無論年齡和卒中嚴(yán)重度，無論年齡和卒中嚴(yán)重度，4.5h4.5h內(nèi)靜脈溶栓與良好卒中轉(zhuǎn)歸相關(guān)，且盡早溶栓內(nèi)靜脈溶栓與良好卒

2、中轉(zhuǎn)歸相關(guān)，且盡早溶栓，獲益更大，獲益更大Emberson J, et al. Lancet. 2014 Nov 29;384(9958):1929-35.急性腦梗死靜脈溶栓急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：靜脈溶栓靜脈溶栓靜脈溶栓推薦推薦內(nèi)容內(nèi)容推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度 證據(jù)等級證據(jù)等級(1)(1)對缺血性卒中發(fā)病對缺血性卒中發(fā)病3h3h內(nèi)內(nèi)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予盡快靜脈給予rtPArtPA溶栓治療溶栓治療A A對缺血性卒中發(fā)病對缺血性卒中發(fā)病3-4.5h3-4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁

3、忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予盡快靜脈給予rtPArtPA溶栓治療溶栓治療B B(2)(2)如沒有條件使用如沒有條件使用rtPArtPA，且發(fā)病在，且發(fā)病在6h6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶尿激酶B B(3)(3)不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物C C(4)(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓溶栓24h24h后開始后開始B B中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(

4、4):246-57中國溶栓治療的現(xiàn)狀仍然不容樂觀國國家家研研究究年年主要主要結(jié)結(jié)果果中國卒中醫(yī)療質(zhì)量評估協(xié)作組2006年7-12月發(fā)病3 h到達(dá)醫(yī)院占21.3，發(fā)病3 h內(nèi)入院的患者中溶栓率為8.9中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫2007年9月-2008年8月溶栓率僅為1.23，我國患者溶栓前平均院內(nèi)等待時間116 min，發(fā)病3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的溶栓率僅為11.3美國跟著指南走研究（get with the guidline）2009年發(fā)病在2 h到達(dá)醫(yī)院的缺血性卒中患者，71.6接受溶栓治療張小雪等. 中華老年心腦血管病雜志. 2015, 17(2):222-4急性腦梗死靜脈溶栓中國急性缺血性卒中患者

5、未溶栓原因分析張小雪等. 中華老年心腦血管病雜志. 2015, 17(2):222-40102030405輕型卒中輕型卒中該不該溶栓，一直該不該溶栓，一直是需探討的問題是需探討的問題越來越多證據(jù)證實(shí)，輕越來越多證據(jù)證實(shí)，輕型卒中和癥狀快速緩解型卒中和癥狀快速緩解卒中溶栓治療的必要性卒中溶栓治療的必要性目前指南規(guī)定，院目前指南規(guī)定，院內(nèi)延誤目標(biāo)時間控內(nèi)延誤目標(biāo)時間控制在制在60 min60 min之內(nèi)之內(nèi)我們應(yīng)向歐美學(xué)習(xí)我們應(yīng)向歐美學(xué)習(xí)，建立完整、高效，建立完整、高效的卒中綠色通道的卒中綠色通道在英、美等溶栓無在英、美等溶栓無需告知家屬需告知家屬中國因家屬猶豫不中國因家屬猶豫不決，導(dǎo)致治療延誤決

6、，導(dǎo)致治療延誤不能溶栓不能溶栓8080歲卒中患者比歲卒中患者比例很大，這部分患例很大，這部分患者是否需要溶栓治者是否需要溶栓治療，尚缺乏大樣本療，尚缺乏大樣本的研究的研究重癥患者重癥患者NIHSSNIHSS評評分高、頭顱分高、頭顱CTCT已顯已顯影、血壓過高、血影、血壓過高、血糖過高、心房顫動糖過高、心房顫動等原因等原因輕型卒中及癥狀迅速緩解的卒中院內(nèi)延誤家屬拒絕年齡其他原因急性腦梗死靜脈溶栓ESCAPESCAPE ESWIFT PRIMEREVASCATREVASCATEXTEND-EXTEND-IAIAMR CLEANMR CLEAN2015年公布了一系列研究顯示：在特殊篩選的患者中，以機(jī)

7、械取栓為主的血管內(nèi)治療可帶來明確獲益N Engl J Med. 2015 Jan 1;372(1): 11-20.N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2296-306.N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1009-18. N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1019-30. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24)2285-95.急性腦梗死靜脈溶栓急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療推薦推薦內(nèi)容內(nèi)容推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度 證據(jù)等級證據(jù)等級(1)(

8、1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法靜脈溶栓是血管再通的首選方法A A靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時間延誤靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時間延誤B B(2)(2)發(fā)病發(fā)病6h6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓B B(3)(3)由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動

9、脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h24h內(nèi)內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時間延誤使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時間延誤C C(4)(4)機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效通有效B B但臨床效果還需更多隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者但臨床效果還需更多隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的使用機(jī)械取栓可能是合理的C C(5)(5)對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動脈溶栓或機(jī)械取對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病栓（發(fā)病8h8h

10、內(nèi)）可能是合理的內(nèi)）可能是合理的B B(6)(6)緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用下使用C C中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57急性腦梗死靜脈溶栓靜脈溶栓治療的篩選策略Contents適宜患者的篩選策略適宜患者的篩選策略Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Hyperacute Stroke Care Guidelines, Update 2015 急性腦梗死靜脈溶

11、栓針對急性缺血癥狀尚未緩解的患者的影像策略針對急性缺血癥狀尚未緩解的患者的影像策略2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment急性腦梗死靜脈溶栓針對急性缺血癥狀尚未緩解的患者的影像策略針對急性缺血癥狀尚未緩解的患者的影像策略2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Earl

12、y Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment急性腦梗死靜脈溶栓超早期頭超早期頭CTCT的判讀策略的判讀策略早期缺血早期缺血無論其范圍如何都應(yīng)溶栓島帶征尾狀核/豆?fàn)詈?基底節(jié)模糊腦溝消失明顯低密度（梗死）明顯低密度（梗死）超過1/3大腦中動脈流域時不溶栓 病灶的清晰程度（病灶的清晰程度（clarityclarity）和范圍（）和范圍（extentextent）決定溶栓的安全性）決定溶栓的安全性 早期缺血性改變（早期缺血性改變（early infarct signsearly

13、 infarct signs）是模糊的，明顯低密度（）是模糊的，明顯低密度（frank frank hypodensity/clear hypodensityhypodensity/clear hypodensity）是清晰的，二者是病變發(fā)展不同的階）是清晰的，二者是病變發(fā)展不同的階段段 早期缺血性改變即使超過早期缺血性改變即使超過MCAMCA流域的流域的1/31/3，仍然是安全的，可以溶栓。，仍然是安全的，可以溶栓。 如果明顯低密度超過如果明顯低密度超過MCAMCA流域的流域的1/31/3，溶栓后出血的風(fēng)險增高，溶栓后出血的風(fēng)險增高8 8倍，禁止溶倍，禁止溶栓栓急性腦梗死靜脈溶栓缺血的早期征

14、象缺血的早期征象 豆?fàn)詈四：?MCA高密征腦溝消失島葉帶消失von Kummer et al. Radiology 1997; 205 (2): 327333.von Kummer et al. Berlin: Springer Verlag, 1995: 195.急性腦梗死靜脈溶栓16多模式多模式CTCTTTPCBV“Penumbragram”超早期多模式影像學(xué)評估超早期多模式影像學(xué)評估急性腦梗死靜脈溶栓17多模式多模式MRIMRIDWIPWIMRA 超早期多模式影像學(xué)評估超早期多模式影像學(xué)評估急性腦梗死靜脈溶栓18缺血半暗帶的識別急性腦梗死靜脈溶栓影像篩選策略影像篩選策略 應(yīng)運(yùn)用ASPEC

15、TS評分（Alberta Stroke Program Early CT Score）對小或中等缺血灶的初始頭顱CT進(jìn)行評估 ASPECTS評分在6分以上提示小或中等缺血灶卒中。 若患者頭CT有大面積腦梗死的早期跡象，即ASPECTS評分小于6分，是否行溶栓或血管內(nèi)治療應(yīng)取決于經(jīng)治醫(yī)師的臨床判斷。 如果使用CT或MR灌注掃描，灌注不匹配區(qū)應(yīng)大于20%，并且ASPECTS評分應(yīng)高于6分。 若行血管內(nèi)治療，患者應(yīng)存在前循環(huán)近端閉塞的證據(jù)（A級證據(jù)）。 除了近段閉塞，患者CTA還應(yīng)提示患者具有良好的側(cè)支循環(huán)，或CT灌注成像提示缺血半暗帶及缺血核心區(qū)存在不匹配區(qū)（B級證據(jù)）Canadian Strok

16、e Best Practice Recommendations: Hyperacute Stroke Care Guidelines, Update 2015 急性腦梗死靜脈溶栓急性缺血癥狀已完全緩解的患者的影像策略急性缺血癥狀已完全緩解的患者的影像策略2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment急性腦梗死靜脈溶栓2015ASA關(guān)于靜脈溶栓篩選標(biāo)準(zhǔn)

17、的聲明關(guān)于靜脈溶栓篩選標(biāo)準(zhǔn)的聲明急性腦梗死靜脈溶栓年齡年齡 在18歲以上患者，發(fā)病3小時內(nèi)靜脈溶栓，年齡80歲與年齡80歲同樣推薦。(Class I, Level of Evidence A) 盡管年齡80歲是預(yù)后不良的因素，和年齡80歲溶栓患者相比較，有較高的病死率、癥狀性出血的發(fā)病率和預(yù)后不良的比例。但是和安慰劑相比較，tPA在任何年齡組均提供了在3m時預(yù)后良好的更大可能性 在于新生兒、兒童和18歲以下青少年患者的靜脈溶栓有效性和安全性尚未確立(Class IIb, Level of Evidence B)急性腦梗死靜脈溶栓卒中嚴(yán)重程度和卒中嚴(yán)重程度和NIHSSNIHSS 發(fā)病3小時內(nèi)嚴(yán)重

18、的缺血性卒中，有靜脈溶栓的指征。對于嚴(yán)重癥狀的患者進(jìn)行靜脈溶栓，盡管出血轉(zhuǎn)換的風(fēng)險增加，但仍有證據(jù)表明可以從溶栓中獲益(Class I, Level of (Class I, Level of Evidence A)Evidence A) 發(fā)病3小時內(nèi)輕型致殘性缺血性卒中有靜脈溶栓的指征。靜脈溶栓并沒有排除那些輕型但是仍然導(dǎo)致殘疾的卒中，因?yàn)槟切┗颊呷匀粡娜芩ㄖ蝎@益 (Class I, Level of Evid(Class I, Level of Evidence A)ence A) 發(fā)病3小時內(nèi)輕型非致殘性缺血性卒中，可以考慮靜脈溶栓，應(yīng)權(quán)衡治療的獲益和風(fēng)險。應(yīng)進(jìn)行更多的研究定義風(fēng)險-獲益

19、比(Class IIb, Level of Evidence C)急性腦梗死靜脈溶栓該研究共57247例急性缺血性卒中患者接受了靜脈r-tPA溶栓治療。其中868例（1.5%）NIHSS25，19995例（34.9%）NIHSS為15-25分。Neurology 85 December 15, 2015 急性腦梗死靜脈溶栓Neurology 85 December 15, 2015 急性腦梗死靜脈溶栓 作者認(rèn)為，NIHSS25者與NIHSS為15-25分者相比沒有過度增加腦出血的風(fēng)險，提示歐洲把NIHSS25分作為靜脈tPA溶栓禁忌癥是沒有根據(jù)的。 NIHSS25者較高的死亡率以及較低的功能獨(dú)

20、立是由于卒中嚴(yán)重性、后循環(huán)缺血導(dǎo)致意識受損以及時間的延遲造成的。 NIHSS25分者出血風(fēng)險較低的原因，作者認(rèn)為與高比例的后循環(huán)卒中有關(guān)。急性腦梗死靜脈溶栓癥狀迅速緩解癥狀迅速緩解 發(fā)病時表現(xiàn)為中到重度神經(jīng)功能缺失，早期迅速緩解，但緩解后仍然具有中度神經(jīng)功能缺失，并且由醫(yī)生判斷是潛在的致殘性卒中患者，給予靜脈溶栓是合理的(Class IIa, (Class IIa, Level of Evidence A)Level of Evidence A) “時間就是大腦”，因此不推薦推遲溶栓，觀察病情是否繼續(xù)緩解(Class III, Level of Evidence C)(Class III, L

21、evel of Evidence C)急性腦梗死靜脈溶栓10%由于癥狀輕而未溶栓者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化20%結(jié)局差的原因是大動脈閉塞溶栓治療的組織管理溶栓治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)化操作溶栓治療并發(fā)癥的處理及風(fēng)險管理Contents指南推薦的溶栓治療及現(xiàn)況急性腦梗死靜脈溶栓溶栓的獲益來自時間NNTNNH0 90 mins3.66591 180 mins4.338181 270 mins5.930271 360 mins19.314Stroke 2009;40:2079-20840246302010 0Time (hours)BenefitHarm急性腦梗死靜脈溶栓縮短延誤措施溶栓前的準(zhǔn)備：積極改善內(nèi)環(huán)境溶

22、栓患者癥狀性腦出血的發(fā)生率癥癥狀狀性性腦腦出血出血研研究究對對照照組組溶栓溶栓組組P PNINDSNINDS3.5%3.5%7.9%7.9%0.0060.006ECASS IIECASS II0.2%0.2%2.4%2.4%0.0080.008ECASS IIIECASS III2.2%2.2%5.3%5.3%0.0230.023SITS-MOSTSITS-MOST0.2%0.2%1.9%1.9%0.0220.022IST-3IST-31.0%1.0%7.0%7.0%0.00010.0001ECASS III definition Symptomatic cerebral haemorrhag

23、e was defined as any blood in the brain or intracranially associated with a clinical deterioration of 4 points of the NIHSS for which the haemorrhage has been identified as the dominating cause of the neurologic deterioration. ECASS II definition Any intracranial bleed and 4 points or more worsening

24、 on the NIHSS score from baseline or the lowest value in the first 7 days, or any haemorrhage leading to death. NINDS definition A haemorrhage was considered symptomatic if it was not seen on a previous CT scan and there had subsequently been either a suspicion of haemorrhage or any decline in neuro

25、logic status. To detect intracranial haemorrhage, CT scans were required at 24 hours and 7 to 10 days after the onset of stroke and when clinical finding suggested haemorrhage. SITS-MOST definition Local or remote parenchymal haematoma type 2 on the 22- to 36-hour post-treatment imaging scan, combin

26、ed with a neurologic deterioration of 4 points or more on the NIHSS from baseline, or from the lowest NIHSS value between baseline and 24 hours, or leading to death. 溶栓患者癥狀性腦出血的發(fā)生率與NIHSS評分的關(guān)系NIHSS急性腦梗死靜脈溶栓將每個病人的分值相加Characteristic分值糖尿病史或入院基礎(chǔ)血糖 200 mg/dl- 否0- 是1治療前 NIHSS 分- 150- 15 - 201- 202首次頭顱CT提示存

27、在顯而易見的低密度灶- 否0- 3HAT scorehemorrhage risk (%)急性腦梗死靜脈溶栓溶栓后腦出血分型溶栓后腦出血分型研究顯示研究顯示: :僅僅PH2PH2型與溶栓后型與溶栓后2424小時病情惡化和小時病情惡化和3 3月時死亡呈顯著相關(guān)月時死亡呈顯著相關(guān)PH 1PH2HT1HT2梗死灶邊緣斑片狀小出血梗死灶內(nèi)較多融合性斑片狀出血但無占位效應(yīng)梗死灶內(nèi)血腫30%梗死區(qū)有輕度占位效應(yīng)致密的血腫30%梗死區(qū)有明顯占位效應(yīng)急性腦梗死靜脈溶栓懷疑腦出血懷疑腦出血( (頭痛、頭痛、 神經(jīng)功能惡化、神經(jīng)功能惡化、 惡心嘔吐、惡心嘔吐、 血壓升高、癲癇發(fā)作血壓升高、癲癇發(fā)作) )停藥停藥立

28、即做頭立即做頭CTCT平掃平掃立即查凝血像、血常立即查凝血像、血常規(guī)；配血規(guī)；配血準(zhǔn)備準(zhǔn)備 6 6 單位冷沉淀物單位冷沉淀物準(zhǔn)備準(zhǔn)備6 6 單位血小板單位血小板CTCT上見到出血上見到出血? ?查看化驗(yàn)結(jié)果查看化驗(yàn)結(jié)果給予冷沉淀物和血小板給予冷沉淀物和血小板神經(jīng)外科會診神經(jīng)外科會診繼續(xù)溶栓繼續(xù)溶栓是是否否Khaja, Lancet 2007; 396:319-330.溶栓病例分享Contents病例介紹病例介紹患者：李*，女，53歲發(fā)病時間： 2016-03-14 23：00 就診時間：2016-03-15 2:46主要病史：發(fā)作性右側(cè)肢體無力、言語不能2小時余。 就診時NIHSS ：10。至

29、3:00完全緩解；3:00-5：00共發(fā)作5次，均為不完全緩解既往：高血壓病史。否認(rèn)糖尿病、冠心病史。無煙酒嗜好及相關(guān)卒中 家族史 到院查體：面癱1分，右上下肢各3分，語言3分。（NIHSS10分） 影像檢查后：面癱1分，右上肢3分，右下肢1分，語言1分 （NIHSS：6）急性腦梗死靜脈溶栓血液學(xué)檢查血液學(xué)檢查急診化驗(yàn)急診化驗(yàn)急性腦梗死靜脈溶栓血液學(xué)檢查血液學(xué)檢查急性腦梗死靜脈溶栓基線基線CT掃描掃描急性腦梗死靜脈溶栓多模式多模式MR評估評估急性腦梗死靜脈溶栓多模式多模式MR評估評估急性腦梗死靜脈溶栓多模式多模式MR評估評估急性腦梗死靜脈溶栓多模式多模式MR評估評估急性腦梗死靜脈溶栓治療決策治療決策2016.3.15 6：50開始在急診搶救室進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓溶栓后收入腦一監(jiān)護(hù)室。急性腦梗死靜脈溶栓溶栓治療后患者病情演變?nèi)芩ㄖ委熀蠡颊卟∏檠葑內(nèi)芩ê?h NHISS 10面癱1 右上肢3右下肢3 失語2 感覺2溶栓后2h NHISS 9面癱1 右上