感染性休克患者麻醉處理

1、LOO感染性休克感染性休克患者麻醉處理患者麻醉處理感染性休克患者麻醉處理病例概要病例概要 患者男性，56歲，因“間斷下腹部疼痛1月，停止排氣、排便2天，下腹部持續(xù)劇烈絞痛并進(jìn)行性加重8小時(shí)”入院。感染性休克患者麻醉處理病例概要病例概要既往：30年前腎移植手術(shù)，術(shù)后規(guī)律口服激素和免疫抑制劑；高血壓5年，口服美托洛爾12.5mg Bid控制，平素血壓控制在110130/6080mmHg。查體：T37.5，P150次/分，R40次/分，BP90/40mmHg;全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，叩診鼓音，腸鳴音弱。感染性休克患者麻醉處理病例概要病例概要腹部CT:氣腹，腹腔積液。腹腔穿刺可見暗紅色血性液體。上消

2、化道造影：食管、胃未見造影劑漏出。WBC 8.4109/L,NE 73.3%,PLT 86109/L, Hb 84g/L,PT 13.1s, APTT 37.8s, PH 7.29, PaCO2 43mmHg, PaO2 102mmHg, Lac 4.5mmol/L。感染性休克患者麻醉處理病例摘要病例摘要術(shù)前診斷：急性彌漫腹膜炎、（下）消化道穿孔？感染性休克、腎移植術(shù)后、高血壓病。擬行急診開腹探查術(shù)。感染性休克患者麻醉處理麻醉管理麻醉管理 術(shù)前評(píng)估還需要哪些化驗(yàn)和檢查？還需要了解哪些病史？需要哪些術(shù)前準(zhǔn)備？感染性休克患者麻醉處理術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估患者因可疑下消化道穿孔8小時(shí)導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎，

3、體溫高，血壓低，心率快，呼吸頻率增快，考慮為重癥感染導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，感染中毒性休克?；颊唛g斷腹痛1月，營(yíng)養(yǎng)狀況差，停止排氣、排便2天，存在腸梗阻，可能合并嚴(yán)重的容量不足和電解質(zhì)紊亂。感染性休克患者麻醉處理化驗(yàn)和檢查化驗(yàn)和檢查血型化驗(yàn)及備血血?dú)夥治鰴z查患者的意識(shí)狀態(tài)、呼吸、外周循環(huán)情況。聽診兩側(cè)呼吸音是否對(duì)稱、是否有干、濕羅音。雙肺底濕羅音提示肺感染或左心衰。感染性休克患者麻醉處理病史病史術(shù)前詢問患者病情經(jīng)過及治療過程，最后進(jìn)食時(shí)間。了解患者術(shù)前尿量和神志變化情況、抗生素使用、液體復(fù)蘇情況，血管活性藥物的使用情況。詢問患者既往有無心臟病史，了解目前心功能情況。感染性休克患者麻醉處理病史病史

4、了解患者腎移植時(shí)間，腎移植術(shù)后腎功能變化及每日尿量，是否存在腎性貧血等合并癥，近兩日是否有少尿的情況。患者有無意識(shí)變化。感染性休克患者麻醉處理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備建立通暢的外周靜脈通路，用于輸血、輸液和輸注搶救用藥。積極補(bǔ)液，進(jìn)行早期液體復(fù)蘇治療。常規(guī)檢測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度，實(shí)施有創(chuàng)橈動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)，并準(zhǔn)備進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)體溫。血管活性藥物：阿托品、麻黃堿、去氧腎上腺素、腎上腺素，多巴胺、去甲腎上腺素。感染性休克患者麻醉處理麻醉管理麻醉管理膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注，表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度4mmol/L。此時(shí)應(yīng)按照20122012年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒

5、性休克年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南治療國(guó)際指南進(jìn)行早期復(fù)蘇，并應(yīng)在確定存在低灌注第一時(shí)間、而不是延遲到患者入住ICU后實(shí)施。感染性休克患者麻醉處理早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇-1-1 一旦臨床診斷嚴(yán)重感染, 6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):CVP 8-12cmH2OMAP65mmHg尿量0.5ml/kg/hScvO270%，SvO265%感染性休克患者麻醉處理早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇-2-2 若復(fù)蘇后CVP達(dá)8-12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到0.70輸注濃縮紅細(xì)胞,使HCT達(dá)到0.30以上和(或)多巴酚丁胺(最大劑量20g/kg/min)感染性休克患者麻醉處理早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇-3-3在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒

6、性休克早期復(fù)蘇階段的，缺乏監(jiān)測(cè)中央靜脈氧飽和度設(shè)施下，乳酸(組織灌注不足的一個(gè)標(biāo)記)水平升高的患者，應(yīng)盡快使乳酸水平降至正常。感染性休克患者麻醉處理抗生素治療抗生素治療診斷嚴(yán)重感染后1h內(nèi),立即予靜脈抗生素治療(推薦級(jí)別:E級(jí))廣譜抗生素,且在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級(jí)別:D級(jí))應(yīng)用抗生素48-72h后, 評(píng)估療效,選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療，療程7-10d(推薦級(jí)別:E級(jí))若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立即停用抗生素(推薦級(jí)別:E級(jí))感染性休克患者麻醉處理控制感染源控制感染源評(píng)估和控制感染灶(推薦級(jí)別:E級(jí))選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?推薦級(jí)別:E級(jí))若感染灶明確，盡可能控制感染源

7、(推薦級(jí)別:E級(jí))若血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是感染源時(shí),在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除(推薦級(jí)別:E級(jí))感染性休克患者麻醉處理液體治療液體治療推薦使用晶體液（強(qiáng)烈推薦；1A級(jí)），還建議使用白蛋白（弱度推薦；2B級(jí)），不建議使用羥乙基淀粉等分子量大于200D或取代度超過0.4（強(qiáng)烈推薦；1B級(jí)）。不推薦使用低分子羥乙基淀粉，也不推薦使用明膠。感染性休克患者麻醉處理液體治療液體治療推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是是CVP至少達(dá)到8mmHg（機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg），之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療 。（1C） 感染性休克患者麻醉處理液體治療液體治療推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)（例如

8、動(dòng)脈壓、心率、尿量）得到改善（1D）。 感染性休克患者麻醉處理液體治療液體治療 對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí),在開始46小時(shí)內(nèi)至少要用1000 ml晶體液。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療，至少達(dá)30ml/kg。液體沖擊療法，可根據(jù)動(dòng)態(tài)(例如脈搏)或靜態(tài)(例如動(dòng)脈壓)的變化，推薦采用增量補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)得到改善(強(qiáng)烈推薦；1C級(jí))。感染性休克患者麻醉處理升壓藥的應(yīng)用升壓藥的應(yīng)用推薦將MAP保持在65mmHg。推薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓類藥物(強(qiáng)烈推薦)；如果去甲腎上腺素效果不明顯，可聯(lián)合或首選腎上腺素(強(qiáng)烈推薦)；多巴胺作為血管加壓藥，對(duì)患者具有

9、嚴(yán)格的選擇，只用于心律失常發(fā)生率低，低心輸出量和（或）慢性心率的患者(弱推薦)。感染性休克患者麻醉處理升壓藥的應(yīng)用升壓藥的應(yīng)用推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物。推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動(dòng)脈通路。感染性休克患者麻醉處理強(qiáng)心藥物的應(yīng)用強(qiáng)心藥物的應(yīng)用存在心肌功能障礙(充盈壓升高及心輸出量降低)或持續(xù)灌注不足的患者，推薦靜脈滴注多巴酚丁胺或聯(lián)合血管加壓素，即使血容量足夠及平均動(dòng)脈壓65 mmHg (強(qiáng)烈推薦；1C等)。反對(duì)提高心排指數(shù)以達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送。感染性休克患者麻醉處理糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用經(jīng)足夠液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓者,氫化可的松200-

10、300mg/d,分3-4次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級(jí)別:C級(jí))氫化可的松劑量300mg/日(推薦級(jí)別:A級(jí))無休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。長(zhǎng)期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級(jí)別:E級(jí))感染性休克患者麻醉處理血液制品的應(yīng)用血液制品的應(yīng)用組織低灌注糾正,同時(shí)無嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若HGB70g/L時(shí),應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使HGB達(dá)到70-90g/L(推薦級(jí)別:B級(jí))嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(推薦級(jí)別:B級(jí))沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時(shí),不必常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級(jí)別:E級(jí))

11、感染性休克患者麻醉處理血液制品的應(yīng)用血液制品的應(yīng)用不推薦應(yīng)用抗凝血酶 (推薦級(jí)別:B級(jí))血小板計(jì)數(shù)50109/L(推薦級(jí)別:E級(jí))感染性休克患者麻醉處理ALIALI、ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺(tái)壓不超過30cmH2O(推薦級(jí)別:B級(jí))采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力時(shí), 允許性高碳酸血癥(推薦級(jí)別:C級(jí))采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低PEEP(推薦級(jí)別:E級(jí))感染性休克患者麻醉處理ALIALI、ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺(tái)壓通氣的ARDS患者,若無明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級(jí)別:E級(jí))機(jī)械通氣的患者應(yīng)采用45角半臥位 (推薦級(jí)別:C級(jí))感染性休克患者麻醉處理控制血糖控制血糖建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量，使血糖控制在8.3mmol/L(150mg/dl)以下 。感染性休克患者麻醉處理