多重耐藥相關(guān)知識(shí)概念

1、多重耐藥菌檢測(cè)與結(jié)果解釋一多重耐藥菌定義1 多重耐藥細(xì)菌：對(duì)臨床使用的三類或三類以上（每類中一種或以上）抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。2 泛耐藥細(xì)菌：細(xì)菌對(duì)大多抗菌藥物不敏感，只有一兩種藥敏感，臨床很少藥可選用的細(xì)菌。3 全耐藥細(xì)菌：對(duì)所有抗菌藥物耐藥的細(xì)菌。臨床常見(jiàn)多重耐藥菌MRSA 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌ESBLS 產(chǎn)超廣譜 -內(nèi)酰胺酶陰性桿菌（大腸埃希氏菌、克雷伯氏菌、奇異變形桿菌）VRE 耐萬(wàn)古酶素腸球菌多重耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌二 各類多重耐藥菌知識(shí)簡(jiǎn)介(一） MRS 多重耐藥葡萄球菌1、 葡萄球菌耐藥機(jī)制（ 1） .MRS 對(duì)甲氧西林等耐青霉素酶的葡萄球菌，稱為甲氧西

2、林耐藥的葡萄球菌（ MRS），其耐藥機(jī)制為葡萄球菌細(xì)胞內(nèi)含有 mecA 基因，介導(dǎo)產(chǎn)生新的青霉素結(jié)合蛋白 2a（ PBP2a），致使與 -內(nèi)酰胺類藥物親和力減低所致。（ 2） .MSS 相應(yīng)不含有 mecA 基因的葡萄球菌因?qū)籽跷髁值?-內(nèi)酰胺類藥物敏感，稱為甲氧西林敏感葡萄球菌。2、檢測(cè)方法（略）3. 結(jié)果解釋苯唑西林敏感：提示對(duì)青霉素酶穩(wěn)定的青霉素（氯唑西林，雙氯西林，內(nèi)酰胺 /-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物，頭霉素，碳青霉烯類抗生素）敏感。苯唑西林耐藥：提示對(duì)所有-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，即使體外敏感，也不能報(bào)告敏感。-MRS 對(duì)全部 -內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類常常同

3、時(shí)耐藥，糖肽類抗菌藥物仍為治療 MRSA 、MRSE、 MRCNS 的最佳選擇。MRSA ：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSE：耐甲氧西林表皮葡萄球菌MRCNS ：耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（二） ESBLS 產(chǎn)超廣譜 - 內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌，克雷伯氏菌，奇異變形桿菌）1 耐藥機(jī)制質(zhì)粒介導(dǎo)的 -內(nèi)酰胺酶，超廣譜 -內(nèi)酰胺酶（ ESBLs）（1）.滅活（水解）超廣譜 -內(nèi)酰胺藥物-通過(guò) TEM-1 、TEM-2 、SHV-1 的突變產(chǎn)生-ESBLs 有很多種不同敏感譜的酶型（TEM 150 種； SHV100 種； CTX-M50種）（ 2.）不水解頭霉素類（ 3.）可被 -內(nèi)酰胺

4、酶抑制劑抑制（如克拉維酸）攜帶 ESBL 基因的質(zhì)粒會(huì)同時(shí)攜帶多個(gè)耐藥基因-氨基糖苷類，甲氧芐啶-磺胺甲惡唑，氟喹諾酮類，氯霉素，四環(huán)素產(chǎn) ESBL 菌株導(dǎo)致的血流感染通常與高的死亡率相關(guān)在醫(yī)院和護(hù)理室的爆發(fā)流行 -對(duì)感染控制很重要2、檢測(cè)方法（略）3、ESBLs檢測(cè)結(jié)果解釋一但產(chǎn)生 ESBL，即對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南耐藥，但對(duì)碳青霉烯類、抑制劑復(fù)合類抗菌藥物和頭霉素類敏感。假如“敏感”，編輯為“耐藥”不要編輯為“耐藥”青霉素類頭孢菌素頭霉素類氨芐西林頭孢噻吩頭孢西丁羧芐青霉素頭孢孟多頭孢替坦美洛西林頭孢呋辛頭孢美唑哌拉西林頭孢噻肟替卡西林頭孢曲松頭孢他啶頭孢吡肟氨曲南（單環(huán) -

5、內(nèi)酰胺類） -內(nèi)酰胺酶的分類：分 4 組 第二組主要是由質(zhì)粒介導(dǎo)的 A 類酶、常對(duì)酶抑制劑敏感，對(duì)不同的 -內(nèi)酰胺抗生素有不同的耐藥性。其中 2b 類能水解青霉素類和第一、二代頭孢類，但對(duì)單環(huán)酰胺和三代頭孢無(wú)影響，又稱為廣譜 -內(nèi)酰胺酶。 2b 類又分為 2be、2br 等類型， 2be 對(duì)第三代頭孢及氨曲南有不同程度的耐藥，但對(duì)碳青霉烯類、頭霉素類敏感，稱為超廣譜 -內(nèi)酰胺酶（ ESBLs）；其它三組均由染色體編碼，第 1 組是頭孢菌素酶又稱 Ampc 內(nèi)酰胺酶（ Ampc 酶），對(duì)酶抑制劑、三代頭孢及頭霉素均耐藥，但對(duì)碳青霉烯類與四代頭孢敏感； 第 3 組是 B 類酶，又稱金屬 -內(nèi)酰胺酶

6、或碳青霉烯酶， 一般而言，耐青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類抗生素。至于能否滅活酶抑制劑，尚在研究中；第 4 組是耐酶抑制劑的青霉素酶，狹義的超廣譜 -內(nèi)酰胺酶只指 ESBLs，廣義的是指還包括 Ampc 酶和金屬酶。（三） VRE 耐萬(wàn)古霉素腸球菌1 耐藥機(jī)制對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥： VRE的細(xì)胞壁肽糖前體末端的 D-丙氨酸發(fā)生了改變，萬(wàn)古霉素不能與之結(jié)合，因此不能抑制 VRE的細(xì)胞壁合成。目前對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥基因有 7 種： VanA、VanB、VanC1、VanC2/C3、VanD、VanE、VanG.對(duì)高濃度的氨基糖苷類抗生素耐藥：氨基糖苷類鈍化酶對(duì)氨基糖苷類抗生素修飾滅活。2 檢測(cè)方法（略）3

7、腸球菌治療原則應(yīng)根據(jù)感染部位、感染程度和抗菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇用藥。多數(shù)腸球菌所致各系統(tǒng)感染宜首選氨芐西林或青霉素 G。青霉素過(guò)敏者可選糖肽類，對(duì)重癥感染者需聯(lián)合用藥。VRE 感染的治療： 1. 氨芐西林 +高濃度慶大霉素或鏈霉素、環(huán)丙沙星+高濃度慶大霉素 +磷霉素，環(huán)丙沙星 +慶大霉素 +磷霉素，替考拉寧 +環(huán)丙沙星，半合成的鏈陽(yáng)霉素類，唑烷酮類，磷霉素、普那霉素和達(dá)托霉素。 2. 對(duì)耐青霉素 +氨芐西林 +萬(wàn)古霉素 +HLAR的屎腸球菌，可選利奈唑胺或喹奴普叮 / 達(dá)福普叮。 3 腸球菌總結(jié)檢測(cè)高水平氨基糖苷類耐藥對(duì)腸球菌感染（如心內(nèi)膜炎）的聯(lián)合治療是很有幫助的。如耐藥提示：與細(xì)胞壁活性

8、藥物無(wú)協(xié)同作用。如氨芐西林、萬(wàn)古霉素、青霉素。腸球菌高水平慶大霉素耐藥提示菌株對(duì)妥布霉素和阿米卡星也高水平耐藥。有動(dòng)力的腸球菌，如鉛黃腸球菌和雞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素有低水平的天然耐藥，從感染控制角度來(lái)水不屬于真的VRE。( 四) 多重耐藥銅綠假單胞菌1. 定義 MDR、XDR、PDR銅綠假單胞菌的抗菌藥物類別及代表性藥物抗菌藥物類別氨基糖苷類抗假單胞菌屬碳青霉烯類抗假單胞菌屬頭孢菌素類抗假單胞菌屬氟喹諾酮類抗假單胞菌屬青霉素 +酶抑制劑單環(huán) - 內(nèi)酰胺類磷酸類多粘菌素類代表性抗菌藥物慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星亞胺培南美洛培南多尼培南頭孢他啶頭孢吡肟環(huán)丙沙星左氧氟沙星替卡西林 / 克拉維酸哌拉

9、西林 / 他唑巴坦氨曲南磷霉素粘菌素 多粘菌素BMDR：3 類或XDR ：6 類或3 類以上（每類中6 類以上（每類種1 種或1 種或1 種以上）抗菌藥物不敏感1 種以上）抗菌藥物不敏感PCR ：所有代表性抗菌藥物不敏感2. 一些抗銅綠假單胞菌藥物的活性提示：1). -內(nèi)酰胺酶抑制劑不能增強(qiáng)抗假單胞菌青霉素的活性哌拉西林 +他唑巴坦 =哌拉西林替卡西林 +克拉維酸 =替卡西林酶抑制劑不能抑制假單胞菌的-內(nèi)酰胺酶2.)無(wú)活性厄他培南（克倍寧）替加環(huán)素3.銅綠假單胞菌的治療首選藥物：替卡西林、哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、多尼培南、亞胺培南、美洛培南、妥布霉素、環(huán)丙沙星、氨曲南。以上的 -內(nèi)酰胺類

10、藥物 +妥布霉素或環(huán)丙沙星用于嚴(yán)重感染； 對(duì)于尿路感染，單藥常有效。（五）多重耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌1.定義 MDR 、 XDR 、 PDR 不動(dòng)桿菌的抗菌藥物類別及代表藥物抗菌藥物類別氨基糖苷類抗假單胞菌屬碳青霉烯類抗假單胞菌屬氟喹諾酮類廣譜頭孢菌素類葉酸代謝抑制劑單環(huán) - 內(nèi)酰胺類青霉素類 +酶抑制劑多粘菌素四環(huán)素類代表性抗菌藥物慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星亞胺培南美洛培南多尼培南環(huán)丙沙星左氧氟沙星頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢吡肟復(fù)方磺胺甲唑氨曲南氨芐西林 / 舒巴坦粘菌素 多粘菌素B四環(huán)素 強(qiáng)力霉素米諾環(huán)素MDR： 3 類或 3 類以上（每類中 1 種或 1 種以上）抗菌藥物不敏感XDR：

11、只有一二種藥敏感。PDR：所有代表性抗菌藥物均不敏感2.鮑氏不動(dòng)桿菌通常為低毒性的革蘭陰性水生菌群 /可引起傷口、導(dǎo)管、血流感染/口腔常為定植菌 /可以高度耐藥并引起院內(nèi)感染 /對(duì)侵襲性菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。3 定植和感染相關(guān)的難題59 個(gè)病人不同部位分離出的菌株只有18 個(gè)病人有明確的感染4.鮑氏不動(dòng)桿菌耐藥性檢測(cè)例 1：標(biāo)本：痰，診斷：腦出血，革蘭染色：大量口腔菌叢，培養(yǎng)：少量鮑曼不動(dòng)桿菌、正?？谇痪鷧膊贿M(jìn)行藥敏試驗(yàn)例 2：標(biāo)本：痰，診斷：腦出血，革蘭染色：大量口腔菌叢、少量陰性桿菌、少量白細(xì)胞，培養(yǎng)：中等量鮑曼不動(dòng)桿菌、大量正?？谇痪鷧步Y(jié)合臨床確定是否做藥敏試驗(yàn)5.鮑曼不動(dòng)桿菌治療首選藥物：亞胺培南或美洛培南；氟喹諾酮類 +阿米卡星或頭孢他啶頭孢哌酮 / 舒巴坦次選藥物：氨芐西林 /舒巴坦，粘菌素三 多重耐藥菌產(chǎn)生的原因1.臨床濫用抗生素，篩選產(chǎn)生出多重耐藥菌。2.長(zhǎng)期使用抗生素，易產(chǎn)生多重耐藥菌。病人、插管病人等易感染多重耐藥菌。3.有免疫缺陷、基礎(chǔ)代謝疾病病人易感染多重耐