缺血缺氧性腦病

1、缺血缺氧性腦病缺血缺氧腦病缺血缺氧腦病Hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE)本課件為本課件為“成人缺血缺氧性腦病成人缺血缺氧性腦病”的課件，因衛(wèi)生部的課件，因衛(wèi)生部統(tǒng)編教材統(tǒng)編教材內(nèi)科內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科均無(wú)該病，本文參均無(wú)該病，本文參考考兒科兒科教材和其他參考資料制作教材和其他參考資料制作缺血缺氧性腦病定義 由于各種原因引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停，致使腦損害而引起一系列神經(jīng)精神異常表現(xiàn)的一種綜合征，稱(chēng)為HIE。嚴(yán)重者可造成永久性神經(jīng)功能損害。缺血缺氧性腦病腦：對(duì)缺氧缺血最敏感的器官n成人腦質(zhì)量?jī)H占體質(zhì)量的2 % ,n靜止時(shí)卻接受心排血量的15

2、 % ,n耗氧量占全身總耗氧量的20 %; 腦組織內(nèi)基本沒(méi)有氧和營(yíng)養(yǎng)底物儲(chǔ)備,腦血流一旦停止：n10 s 內(nèi)可利用氧儲(chǔ)備耗竭,有氧代謝停止;n15 s 昏迷;n 24 min 無(wú)氧代謝也停止、不再有ATP 產(chǎn)生;n45min ATP 耗盡,所有需能反應(yīng)停止;n46 min 后腦細(xì)胞發(fā)生不可逆性損傷。缺血缺氧性腦病腦：最不堪一擊的器官n缺血缺氧性腦?。℉ypoxic Ischemic Encephalopathy） n高血壓性腦?。╤ypertensive encephalopathy）n肺性腦病(pulmonary encephalopathy) n肝性腦病（hepatic encepHalo

3、pathy） n腎性腦?。?nephro-encephalopathy）n透析性腦病 （dialysis encephalopathy）n尿毒癥性腦病（uremic encephalopathy） n風(fēng)濕性腦?。╮heumatic encephalopathy缺血缺氧性腦病病因低氧性缺氧低氧性缺氧：以動(dòng)脈血氧含量減少為特征，PO2降低：呼吸道阻塞、肺氣腫、溺水、呼吸肌麻痹、呼吸中樞抑制、麻醉意外、高山病貧血性缺氧：大量失血、貧血、碳氧血紅蛋白血癥（一氧化碳中毒）、正鐵血紅蛋白血癥（煙硝酸鹽中毒等）；循環(huán)障礙性缺氧（缺血缺氧性腦病Ischemic-Hypoxic Encephalopathy）：

4、休克、心衰、心臟驟停等組織中毒性缺氧：因細(xì)胞氧化過(guò)程破壞，腦組織無(wú)法利用血氧所致：氧化物中毒等耗氧過(guò)度性缺氧：高熱或驚厥等缺血缺氧性腦病缺氧性腦病與缺血缺氧性腦病沒(méi)有大的差別，基本的病因都是缺氧缺氧缺血缺氧性腦病發(fā)病機(jī)制n（1 1）腦血流改變：）腦血流改變： 1.輕度或慢性缺氧時(shí)，體內(nèi)血流重新分配，以保證心、腦的血 液供應(yīng)。 2.缺氧時(shí)間延長(zhǎng)，第二次重新分配，以保證基底節(jié)、腦干、丘 腦、小腦足夠的血流。大腦皮層矢狀旁區(qū)（分水嶺區(qū)，大腦 前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶）及其皮下白質(zhì)缺血。 3.重度缺氧使血管自主調(diào)節(jié)功能失代償，深部灰質(zhì)（基地節(jié)區(qū)） 發(fā)生損傷。 缺氧和高碳酸血癥：腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙，缺

5、氧和高碳酸血癥：腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙，“壓力被動(dòng)性腦血流壓力被動(dòng)性腦血流” 缺血缺氧性腦病 （2 2）腦細(xì)胞能量代謝改變：）腦細(xì)胞能量代謝改變： 1 1. .缺氧時(shí)細(xì)胞內(nèi)氧化代謝障礙，只能依靠葡 萄糖無(wú)氧酵解產(chǎn)生能量，同時(shí)產(chǎn)生大量乳 酸，導(dǎo)致酸中毒和腦水腫。缺血缺氧性腦病 2.2.鈣內(nèi)流：鈣內(nèi)流：缺氧時(shí)鈣泵活性減弱，導(dǎo)致鈣內(nèi)流，當(dāng)細(xì)胞內(nèi)鈣濃度過(guò)高時(shí)，受鈣調(diào)節(jié)的酶被激活，如磷脂酶、核酸酶、蛋白酶等，產(chǎn)生一系列的神經(jīng)細(xì)胞損傷和破壞作用。 缺血缺氧性腦病 3.3.氧自由基的作用：氧自由基的作用：缺氧缺血時(shí)，ATP降解，腺苷轉(zhuǎn)變?yōu)榇吸S嘌呤，在次黃嘌呤氧化酶作用下產(chǎn)生氧自由基，大量的氧自由基在體內(nèi)積聚

6、，損傷細(xì)胞膜、蛋白質(zhì)和核酸，致使細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能破壞，血腦屏障的結(jié)構(gòu)和完整性受到破壞，形成血管源性腦水腫。缺血缺氧性腦病 4.4.興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用：興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用：能量衰竭可致鈉泵功能受損，細(xì)胞外鉀離子堆積，細(xì)胞膜持續(xù)去極化，突觸前神經(jīng)元釋放大量的興奮性氨基酸（谷氨酸），過(guò)度激活突觸后的谷氨酸受體，導(dǎo)致一系列生化連鎖反應(yīng)，引起遲發(fā)性神經(jīng)元死亡。缺血缺氧性腦病n5.5.遲發(fā)性神經(jīng)元死亡：遲發(fā)性神經(jīng)元死亡：缺氧缺血可引起二種不同類(lèi)型的細(xì)胞死亡，即壞死和凋亡，缺氧缺血后由于急性能量衰竭造成細(xì)胞壞死，而于數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)元死亡（即細(xì)胞凋亡），細(xì)胞凋亡是HIE神經(jīng)細(xì)胞死亡的主

7、要形式。缺血缺氧性腦病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性可表現(xiàn)為：1.意識(shí)障礙：（興奮 嗜睡 昏睡）2.肌張力：正常 減低 松軟3.癲癇發(fā)作4.瞳孔改變：正常、擴(kuò)大、縮小、不等大，光反射遲鈍或 消失5.病程及預(yù)后：癥狀持續(xù)長(zhǎng)，預(yù)后差，病死率高，存活者 多有后遺癥。缺血缺氧性腦病取決于缺氧的快慢、程度和持續(xù)時(shí)間，其取決于缺氧的快慢、程度和持續(xù)時(shí)間，其共同點(diǎn)為共同點(diǎn)為CNSCNS功能的廣泛抑制：功能的廣泛抑制：n輕度無(wú)意識(shí)障礙者：注意力不集中、判斷力下降、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)n嚴(yán)重者表現(xiàn)為意識(shí)障礙：昏迷、植物狀態(tài)、腦死亡缺血缺氧性腦病急性缺氧性腦病的三個(gè)臨床階段急性昏迷期：根據(jù)受累部位及程度的不同表現(xiàn)各異：急性昏迷期：根據(jù)受

8、累部位及程度的不同表現(xiàn)各異：n腦干上部受損：去大腦綜合癥：四肢伸直性強(qiáng)直，瞳孔中度散大，對(duì)光反射消失。n腦干上下部同時(shí)損害：四肢肌肉明顯松弛，角膜反射消失，呼吸不規(guī)則。n通常持續(xù)12周，其中37天最危險(xiǎn)缺血缺氧性腦病急性缺氧性腦病的三個(gè)臨床階段去皮層狀態(tài)期：去皮層狀態(tài)期：n皮質(zhì)下及腦干功能先恢復(fù)，皮質(zhì)功能仍處于抑制狀態(tài)：無(wú)任何意識(shí)活動(dòng)，不言，不語(yǔ)，不動(dòng)，無(wú)表情，大小便失禁，對(duì)呼喚、觸壓均無(wú)反應(yīng)，無(wú)任何自主動(dòng)作，靠人工進(jìn)食。對(duì)光反射存在，角膜反射存在，咳嗽反射存在。但病人常睜眼凝視，知覺(jué)大多喪失，對(duì)周?chē)妥陨硎挛锖翢o(wú)所知?？捎袩o(wú)意識(shí)的哭鬧和防御反應(yīng)，四肢肌張力增高，雙上肢屈曲內(nèi)收，雙下肢伸直內(nèi)旋

9、，呈去皮層強(qiáng)直狀態(tài)。有明顯的睡眠覺(jué)醒周期。n部分13月進(jìn)入恢復(fù)期，部分成持續(xù)性植物狀態(tài)（外傷12月以上，其他3月以上），部分死于并發(fā)癥。缺血缺氧性腦病急性缺氧性腦病的三個(gè)臨床階段恢復(fù)期：恢復(fù)期：n意識(shí)活動(dòng)逐漸恢復(fù)，言語(yǔ)重新出現(xiàn)，智能逐步好轉(zhuǎn)。部分死于并發(fā)癥，部分遺留癡呆、肢體癱瘓等后遺癥。缺血缺氧性腦病影像學(xué)輔助診斷HIE方法CT :CT :對(duì)腦出血敏感?？梢园l(fā)現(xiàn)腦積水。缺血缺氧性腦病MRMR改變改變 MRMR：對(duì)HIE是最敏感的影像方法；腦白質(zhì)彌漫性水腫：細(xì)胞毒性水腫伴血管源性水腫 顱內(nèi)出血腦白質(zhì)軟化腦葉腦梗死：契形病灶，灰白界限消失。缺血缺氧性腦病n診斷n暫無(wú)標(biāo)準(zhǔn) 可參照兒科診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要

10、是排除法 有造成缺血缺氧的病因，又能排除能造成缺血缺氧的其他疾病缺血缺氧性腦病治療n迅速解除引起缺氧的病因：病因治療是根本n進(jìn)一步阻止缺氧病理生理：最大可能腦保護(hù)1.支持治療（1）給氧：PaO260-80mmHg，避免PaO2過(guò)高或 PaCO2過(guò)低。 過(guò)度通氣降顱壓是腦復(fù)蘇最常用的方法之一，但迄今尚無(wú)證據(jù)支持過(guò)度通氣可改善預(yù)后。2005AHA心肺復(fù)蘇指南：維持PaCO2在正常水平的通氣量是合適的, 高通氣量的治療方法可能有害(推薦級(jí)別) （2）維持腦和全身血液灌注：避免腦灌注過(guò)高或過(guò)低。（3）維持血糖在正常水平。缺血缺氧性腦病2.控制癲癇治療3.治療腦水腫：腦缺氧后數(shù)小時(shí)即可形成腦水腫，23d

11、達(dá)高峰，5天后開(kāi)始逐漸消退 酌情應(yīng)用脫水劑 ：甘露醇、甘油果 糖、 利尿劑、白蛋白缺血缺氧性腦病4.亞低溫治療n動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示亞低溫治療能夠減少神經(jīng)損害，而且低溫治療開(kāi)始得越 早，再灌注持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，低溫保護(hù)作用就越明顯越持久.nHolzer M等在對(duì)3個(gè)有關(guān)復(fù)蘇后低溫治療的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析后 認(rèn)為，SCA后亞低溫能改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，且不會(huì)產(chǎn)生明顯的不良影響。n適應(yīng)證：院外室顫（ventricular fibrillation，VF）或院內(nèi)外非VF所 致的SCA，以及自主循環(huán)恢復(fù)后無(wú)意識(shí)但有滿(mǎn)意血壓的患者。溺水、低溫 所致的SCA及復(fù)蘇后低體溫患者一般不實(shí)施誘導(dǎo)低溫。 n方法：通過(guò)血管內(nèi)置入冷卻導(dǎo)管，膀胱內(nèi)注入冰生理鹽水，應(yīng)用冰毯、冰袋、冰帽等，迅速將患者體溫降至3234，持續(xù)1224h。 中國(guó)心肺復(fù)蘇指南2009。缺血缺氧性腦病5.腦保護(hù)：n鈣離子拮抗劑，谷胱甘肽，神經(jīng)節(jié)苷脂等n中藥：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)初步表明，川芎嗪、左旋四氫 巴馬汀對(duì)腦缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用。 6.高壓氧治療缺血缺氧性腦病 皮質(zhì)激素：目前不主張常規(guī)應(yīng)用。 以往曾認(rèn)為大劑量皮質(zhì)激素可穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體的活性,改善血腦脊液屏