急性早幼粒細(xì)胞白血病APL王宙政

1、急性早幼粒細(xì)胞白血病急性早幼粒細(xì)胞白血病(apl) (apl) 診療指南診療指南嘉興二院血液科嘉興二院血液科王宙政王宙政急性早幼粒細(xì)胞白血病急性早幼粒細(xì)胞白血病(apl)(apl)診療指南診療指南第一部分第一部分 初診患者入院檢查、診斷初診患者入院檢查、診斷12345年齡年齡此前有無血液病史（主要指此前有無血液病史（主要指mds、mpn等）等）是否為治療相關(guān)性是否為治療相關(guān)性(包括腫瘤放療、化療包括腫瘤放療、化療)有無重要臟器功能不全有無重要臟器功能不全(主要指心、肝、腎功能）主要指心、肝、腎功能）有無髓外浸潤(rùn)有無髓外浸潤(rùn)(主要指中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病主要指中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病cnsl)1 1病史采

2、集及重要體征病史采集及重要體征實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室檢查檢查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)( (包括細(xì)包括細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、組胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、組織病理學(xué)織病理學(xué)) )血常規(guī)、血生化、出凝血檢查血常規(guī)、血生化、出凝血檢查免疫分型免疫分型細(xì)胞遺傳學(xué)細(xì)胞遺傳學(xué)t(15;17) 分子學(xué)檢測(cè)：分子學(xué)檢測(cè)：pml-rarpml-rar ( (或少見的或少見的plzf-rarplzf-rar 、numanuma-rar-rar 、npm-rarnpm-rar 、stat5bstat5brarrar ) )融合基因、融合基因、flt3-flt3-itditd基因突變基因突變2 2實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查早幼粒細(xì)胞早幼

3、粒細(xì)胞(promyelocyte) 圓形或橢圓形，胞體較原粒細(xì)胞大，直徑1222um。核大，圓形或橢圓形，居中或偏位。染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀，分布不均。核仁可見或消失。胞質(zhì)量較多，呈淡藍(lán)色或藍(lán)色，核周的一側(cè)可出現(xiàn)淡染區(qū)。胞質(zhì)有大小、形態(tài)和數(shù)目不一、分布不均的紫紅色非特異性嗜天青顆粒。急性髓性白血病急性髓性白血病- -m3am3a型型( (aml-m3a)aml-m3a) 多顆粒的異常早幼粒細(xì)胞顆粒粗大,常有成束的auer小體 m1000倍急性髓性白血病急性髓性白血病- -m3bm3b型型( (aml-m3b)aml-m3b) 顆粒細(xì)小m 1000倍m 400倍3. 3.診斷診斷 具有典型的apl細(xì)胞形

4、態(tài)學(xué)表現(xiàn)，細(xì)胞遺傳學(xué)檢查t(15;17)陽性或分子生物學(xué)檢查pml-rar陽性者為典型apl (非典型apl為少見的plzf-rar、numa-rar、npm-rar、stat5brar等分子改變 )。 本治療指南只適用于典型apl患者。急性早幼粒細(xì)胞白血病急性早幼粒細(xì)胞白血病(apl)(apl)診療指南診療指南第二部分第二部分 急性早幼粒細(xì)胞白血病急性早幼粒細(xì)胞白血病(apl)(apl)的治療的治療apl能耐受以蒽環(huán)類能耐受以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)化療者為基礎(chǔ)化療者*不能耐受以蒽不能耐受以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)化環(huán)類為基礎(chǔ)化療者療者低低/中危組中危組(誘導(dǎo)前外周誘導(dǎo)前外周血血wbc 10 109/l)高危組高危

5、組(誘導(dǎo)前外周誘導(dǎo)前外周血血wbc 10109/l)atraato 治療治療a* * 化療起始時(shí)間：化療起始時(shí)間： 低危組患者可于低危組患者可于atra誘導(dǎo)誘導(dǎo)72小時(shí)后開始，但高危小時(shí)后開始，但高危組患者可考慮與組患者可考慮與atra誘導(dǎo)同時(shí)進(jìn)行誘導(dǎo)同時(shí)進(jìn)行診斷診斷誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療骨髓骨髓評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)初始誘導(dǎo)失敗初始誘導(dǎo)失敗患者的治療患者的治療完全完全緩解緩解鞏固鞏固治療治療atraato鞏鞏固治療固治療6個(gè)療程個(gè)療程 臨床研究臨床研究 allo-hsct誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療見見apl-2誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療見見apl-3apl-1鞏固治療鞏固治療急性早幼粒細(xì)胞白血病( (apl) )的治療具有典型的具

6、有典型的apl細(xì)胞形態(tài)細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：學(xué)表現(xiàn)：l細(xì)胞遺傳學(xué)檢查細(xì)胞遺傳學(xué)檢查t（15；17）陽性）陽性l分子生物學(xué)檢查分子生物學(xué)檢查pml-rar 陽性陽性a 藥物使用劑量（根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整）：藥物使用劑量（根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整）： atra 20mg/m2/d po至血液學(xué)完全緩解至血液學(xué)完全緩解 ato 0.16mg/kg/d ivgtt至血液學(xué)完全緩解至血液學(xué)完全緩解* * 骨髓評(píng)價(jià)一般在第骨髓評(píng)價(jià)一般在第46周、血細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)后進(jìn)行。周、血細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)后進(jìn)行。 此時(shí)，細(xì)胞遺傳學(xué)一般正常；分子學(xué)緩解一般在鞏固兩療程后判斷此時(shí)，細(xì)胞遺傳學(xué)一般正常；分子學(xué)緩解一般在鞏固兩療程后判

7、斷 鞏固治療的目標(biāo)是獲得分子生物學(xué)緩解（定性或定量鞏固治療的目標(biāo)是獲得分子生物學(xué)緩解（定性或定量pcr轉(zhuǎn)陰）轉(zhuǎn)陰）低低/中危組中危組(誘導(dǎo)前誘導(dǎo)前外周血外周血wbc 10 109/l)atra+ ida/dnr+ ato aatra + ida/dnr a初始誘初始誘導(dǎo)失敗導(dǎo)失敗骨髓骨髓評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)*完全完全緩解緩解鞏固治療鞏固治療 維持治療維持治療見見apl-4 臨床研究臨床研究 allo-hsct初始誘初始誘導(dǎo)失敗導(dǎo)失敗骨髓骨髓評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)*完全完全緩解緩解atrab + ida 8-12mg/m2/d或或dnr 45-90mg/m2/d3d 共共2療程療程維持治療維持治療見見apl-4 ato再

8、誘導(dǎo)再誘導(dǎo) allo-hsctapl-2a 誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療藥物使用劑量：藥物使用劑量： atra 20mg/m2/d po至血液學(xué)完全緩解至血液學(xué)完全緩解 ato 0.16mg/kg/d ivgtt 至血液學(xué)完全緩解至血液學(xué)完全緩解 ida 8-12mg/ m2/d iv第第2, 4, 6,或第或第 8 天天 dnr 45-90mg/ m2/d iv第第2, 4, 6或第或第 8 天天b 鞏固治療每一療程：鞏固治療每一療程：atra 20mg/ m2/d 口服口服14天天 急性早幼粒細(xì)胞白血病( (apl) )的治療誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療能耐受以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)化療者能耐受以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)化療者atra

9、b + ida 8-12mg/m2/d或或dnr 45-90mg/m2/d3d 共共2療程療程鞏固治療鞏固治療高危組（誘導(dǎo)前高危組（誘導(dǎo)前外周血白細(xì)胞外周血白細(xì)胞 10109/l或或flt3-itd陽性）陽性）atra + ato + ida或或dnr aatra + ida aatra + dnr (ara-c) a完全完全緩解緩解骨髓骨髓評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)*初始誘導(dǎo)失敗初始誘導(dǎo)失敗患者的治療患者的治療atrab + ida 8-12mg/ m2/d 或或dnr 45-90mg/ m2/d 3d+ ara-c 150mg/ m2/d 7d 共共2療程療程 atrab + hht 4mg/ m2/d 3

10、d + ara-c 1g/ m2 q12h 3d 1療程療程 無砷劑者無砷劑者含砷劑者含砷劑者 ato再誘導(dǎo)再誘導(dǎo) allo-hsct臨床研究臨床研究 allo-hsct鞏固后治療鞏固后治療見見apl-4apl-3能耐受以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)化療者能耐受以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)化療者急性早幼粒細(xì)胞白血病( (apl) )的治療誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療a 誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療藥物使用劑量：藥物使用劑量： atra 20mg/m2/d po 至血液學(xué)完全緩解至血液學(xué)完全緩解 ato 0.16mg/kg/d ivgtt 至血液學(xué)完全緩解至血液學(xué)完全緩解 ida 8-12mg/ m2/d iv 第第2, 4, 6,或第或第 8 天

11、天 dnr 45-90mg/ m2/d iv 第第2, 4, 6或第或第 8 天天 ara-c 150mg/ m2/d iv 第第1-7天天 b 鞏固治療每一療程：鞏固治療每一療程：atra 20mg/ m2/d 口服口服14天天 * * 骨髓評(píng)價(jià)一般在第骨髓評(píng)價(jià)一般在第46周、血細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)后進(jìn)行。周、血細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)后進(jìn)行。 此時(shí)，細(xì)胞遺傳學(xué)一般正常；分子學(xué)緩解一般在鞏固兩療程后判斷此時(shí)，細(xì)胞遺傳學(xué)一般正常；分子學(xué)緩解一般在鞏固兩療程后判斷 鞏固治療的目標(biāo)是獲得分子生物學(xué)緩解（定性或定量鞏固治療的目標(biāo)是獲得分子生物學(xué)緩解（定性或定量pcr轉(zhuǎn)陰）轉(zhuǎn)陰）為什么要按危險(xiǎn)度分層治療lpa 96 pf

12、slpa 96 efs according to presenting wbc count高wbc患者復(fù)發(fā)率高lpa 96_blood_1999鞏固化療方案 lpa 96lpa 96與lpa 99lpa 99比較lpa96和lpa99誘導(dǎo)治療均采用aida方案（atra+ida）lpa96沒有根據(jù)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度進(jìn)行分層鞏固治療lpa99根據(jù)患者危險(xiǎn)度分層，中高?；颊呒佑胊tra；并加大了化療劑量mtz （米托蒽醌）在鞏固中僅有1個(gè)療程，且在lpa99中未加量，其余2個(gè)療程中ida加量，說明設(shè)計(jì)方案時(shí)，研究者對(duì)ida長(zhǎng)期生存優(yōu)勢(shì)的信心。lpa 99_blood_2008lpa 96lpa 96、lp

13、a 99lpa 99的dfsdfs與circir的比較lpa99中中5年累計(jì)復(fù)發(fā)率（年累計(jì)復(fù)發(fā)率（cir）和無病生存率（）和無病生存率（dfs）分別為）分別為11%和和84%。這一結(jié)果優(yōu)于。這一結(jié)果優(yōu)于lpa 96研究的結(jié)果（研究的結(jié)果（p 值分別為值分別為0 .017及及 0.03）lpa 99_blood_2008lpa 99lpa 99中高?；颊? 5年復(fù)發(fā)率仍高！lpa 99_blood_2008不同危險(xiǎn)度患者的復(fù)發(fā)率。不同危險(xiǎn)度患者的復(fù)發(fā)率。5年低、中、高?；颊?，累計(jì)年低、中、高危患者，累計(jì)復(fù)發(fā)率（復(fù)發(fā)率（cir）分別為）分別為3%、8%、26%。三者間。三者間p150mg/dl，p

14、t和和aptt值接近正常值接近正常 每日監(jiān)測(cè)每日監(jiān)測(cè)dic直至凝血功能正常直至凝血功能正常 一般不推薦白細(xì)胞分離術(shù)一般不推薦白細(xì)胞分離術(shù)應(yīng)考慮停用應(yīng)考慮停用atra，并密切關(guān)注容量負(fù)荷和肺功能狀態(tài)，盡，并密切關(guān)注容量負(fù)荷和肺功能狀態(tài)，盡早使用地塞米松早使用地塞米松(10mg bid 大于大于2周周)直至低氧血癥解除直至低氧血癥解除 中中/低危組患者低危組患者 高危組患者高危組患者 或復(fù)發(fā)患者或復(fù)發(fā)患者 3次預(yù)防性鞘內(nèi)治療次預(yù)防性鞘內(nèi)治療 6次預(yù)防性鞘內(nèi)治療次預(yù)防性鞘內(nèi)治療 a.警惕分化綜合癥的發(fā)生（通常在初診或復(fù)發(fā)時(shí)，與白細(xì)胞警惕分化綜合癥的發(fā)生（通常在初診或復(fù)發(fā)時(shí)，與白細(xì)胞10109/l并持續(xù)增長(zhǎng)相關(guān)。表并持續(xù)增長(zhǎng)相關(guān)。表 現(xiàn)為發(fā)熱、氣促、現(xiàn)為發(fā)熱、氣促、低氧血癥、胸膜或心包周圍滲出）低氧血癥、胸膜或心包周圍滲