消化性潰瘍08905

1、1 消化性潰瘍及潰瘍穿孔消化性潰瘍及潰瘍穿孔2消化性潰瘍（消化性潰瘍（peptic ulcerpeptic ulcer）一、概述一、概述二、病因和發(fā)病機(jī)制二、病因和發(fā)病機(jī)制三、病理三、病理四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室檢查五、實(shí)驗(yàn)室檢查六、診斷六、診斷七、鑒別診斷七、鑒別診斷八、并發(fā)癥八、并發(fā)癥九、治療九、治療3一、概一、概 述述 消化性潰瘍主要指發(fā)生在消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃胃和和十二指腸十二指腸的慢性的慢性潰瘍。潰瘍的形成與潰瘍。潰瘍的形成與胃酸胃酸和和胃蛋白酶胃蛋白酶的消化作的消化作用有關(guān)。用有關(guān)。4流行病學(xué)流行病學(xué) 全世界約有全世界約有1010的人口一生中患過(guò)此病。的人口一生中患過(guò)

2、此病。 十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍 胃潰瘍胃潰瘍duodenal ulcer，du gastric ulcer，gu比例 3 : 1好發(fā)年齡好發(fā)年齡 青青 壯壯 年年 : 比du晚 10年 5二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制6三、病三、病 因因消化性消化性潰瘍潰瘍hphp感染感染胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶藥物藥物胃和十二指腸胃和十二指腸運(yùn)動(dòng)異常運(yùn)動(dòng)異常應(yīng)激應(yīng)激心理心理遺傳遺傳吸煙吸煙飲食飲食71 1、hphp（helicobacter pylori）感染感染幽門(mén)螺旋菌幽門(mén)螺旋菌(hp)(hp)感染：感染：十二指腸及胃潰瘍,分別有90 -100%及80%90%的患者會(huì)合并有hphp的感染，可見(jiàn)兩者之間的關(guān)系

3、密切。8毒力因子毒力因子空泡毒素蛋白空泡毒素蛋白 vacavaca細(xì)胞毒素相關(guān)旦白細(xì)胞毒素相關(guān)旦白cagacaga鞭毛動(dòng)力作用鞭毛動(dòng)力作用粘附因子定植作用粘附因子定植作用( (黏膜上皮表面和黏液底層黏膜上皮表面和黏液底層) )尿素酶毒性作用尿素酶毒性作用粘液酶降解粘液脂多糖粘液酶降解粘液脂多糖內(nèi)毒素特性作用內(nèi)毒素特性作用脂酶和磷脂酶脂酶和磷脂酶a a降解脂降解脂質(zhì)和磷質(zhì)質(zhì)和磷質(zhì)防御防御因素因素促胃液素促胃液素 胃酸胃酸侵襲因素侵襲因素消化性潰瘍消化性潰瘍hp hp 致致 病病 機(jī)機(jī) 理理9鹽酸鹽酸降解蛋白質(zhì)降解蛋白質(zhì)胃蛋白酶原胃蛋白酶原胃蛋白酶胃蛋白酶侵襲粘膜侵襲粘膜胃酸胃酸胃液胃液ph4ph

4、4胃蛋白酶失活胃蛋白酶失活平均基礎(chǔ)酸排量平均基礎(chǔ)酸排量bao 最大酸排量最大酸排量 maodu du 正常人正常人 gu gu 正常正常 or or 15mmol/h mao mao60mmol/h bao/ mao bao/ mao 60%胃泌素瘤胃泌素瘤34血清促胃液素測(cè)定血清促胃液素測(cè)定 對(duì)消化性潰瘍?cè)\斷價(jià)值不大。對(duì)消化性潰瘍?cè)\斷價(jià)值不大。 胃泌素瘤胃泌素瘤促胃液素促胃液素胃胃 酸酸35x x線鋇餐檢查線鋇餐檢查正正 常常胃體小彎潰瘍：胃體小彎潰瘍：口部光口部光整，并出現(xiàn)項(xiàng)圈征。整，并出現(xiàn)項(xiàng)圈征。36龕影周?chē)衬愑爸車(chē)衬ぜy呈廣泛均勻地紋呈廣泛均勻地糾集，且愈近龕糾集，且愈近龕影粘膜紋

5、愈細(xì)。影粘膜紋愈細(xì)。胃體后壁潰瘍胃體后壁潰瘍37胃胃 鏡鏡 檢檢 查查消化性潰瘍首選首選胃鏡檢查胃鏡檢查以確診38正常胃十二指腸胃鏡像正常胃十二指腸胃鏡像胃胃 底底食管食管胃胃 體體胃胃 角角胃胃 竇竇球球 部部39胃鏡下圖片胃鏡下圖片單發(fā)潰瘍單發(fā)潰瘍多發(fā)潰瘍多發(fā)潰瘍40胃鏡下圖片胃鏡下圖片對(duì)吻潰瘍對(duì)吻潰瘍巨大潰瘍巨大潰瘍du2cm gu3cm41消化性潰瘍?cè)谖哥R下如何分期消化性潰瘍?cè)谖哥R下如何分期? ?活動(dòng)期（活動(dòng)期（a a）愈合期（愈合期（h h）瘢痕期（瘢痕期（s s ）42活動(dòng)期活動(dòng)期(a(a期期) ) a a期潰瘍有白苔或黃白色厚苔，周邊粘期潰瘍有白苔或黃白色厚苔，周邊粘膜充血水腫，

6、或周邊粘膜充血水腫開(kāi)膜充血水腫，或周邊粘膜充血水腫開(kāi)始消退，四周出現(xiàn)再生上皮所形成的始消退，四周出現(xiàn)再生上皮所形成的紅暈。紅暈。43愈合期愈合期(h(h期期) )潰瘍縮小變淺、苔變薄，紅暈環(huán)明顯，潰瘍縮小變淺、苔變薄，紅暈環(huán)明顯，周?chē)邪欞偶兄車(chē)邪欞偶?4瘢痕期瘢痕期(s (s期期) )潰瘍基底部的白苔消失，呈現(xiàn)紅色瘢痕，最后轉(zhuǎn)變?yōu)榘咨毯邸?5六、診六、診 斷斷典型周期性和典型周期性和節(jié)律性上腹痛節(jié)律性上腹痛提供線索提供線索胃鏡胃鏡xx線鋇餐線鋇餐確確 診診46七、鑒七、鑒 別別 診診 斷斷 功能性消化不良： 慢性膽囊炎和膽結(jié)石 促胃液素瘤 胃癌47功能性消化不良有消化不良癥狀有消化不

7、良癥狀無(wú)器質(zhì)性疾病無(wú)器質(zhì)性疾病功能性消化不良鑒鑒 別別胃鏡和胃鏡和x x線線48慢性膽囊炎和膽結(jié)石癥狀癥狀右上腹痛，放射至背部，右上腹痛，放射至背部，發(fā)熱，黃疸發(fā)熱，黃疸鑒鑒 別別胃鏡和胃鏡和b b超或超或逆行膽道造影逆行膽道造影49促胃液素瘤促胃液素瘤（zollinger-ellisonzollinger-ellison綜合征綜合征) )胰腺非胰腺非細(xì)胞瘤分泌大量促胃液素細(xì)胞瘤分泌大量促胃液素往往很小往往很小 1cm200pg/ml難治性潰瘍難治性潰瘍50胃胃 癌癌胃竇潰瘍型癌：胃竇潰瘍型癌：示胃竇示胃竇小彎側(cè)不規(guī)則龕影，周?chē)潅?cè)不規(guī)則龕影，周?chē)邢⑷鈽釉錾?，形成指壓有息肉樣增生，形成指?/p>

8、跡（黑箭頭）和裂隙。跡（黑箭頭）和裂隙。胃體小彎潰瘍：胃體小彎潰瘍：口部光口部光整，并出現(xiàn)項(xiàng)圈征（龕整，并出現(xiàn)項(xiàng)圈征（龕影位于胃腔之外）。影位于胃腔之外）。51良性潰瘍與惡性潰瘍鑒別良性潰瘍與惡性潰瘍鑒別惡性潰瘍：惡性潰瘍：形狀不規(guī)則，形狀不規(guī)則，底凸凹不平，苔污穢，邊底凸凹不平，苔污穢，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起。緣呈結(jié)節(jié)狀隆起。良性潰瘍：良性潰瘍：圓形或橢圓，圓形或橢圓，邊緣光滑，白或灰白苔，周邊緣光滑，白或灰白苔，周邊粘膜柔軟，見(jiàn)皺襞向潰瘍邊粘膜柔軟，見(jiàn)皺襞向潰瘍集中。集中。52 1 1、出血出血：嘔血、黑便，伴頭暈、心慌、出冷汗等，要警惕有消化道大出血。嘔血嘔血黑便黑便八、并八、并 發(fā)發(fā) 癥癥5

9、3并發(fā)癥：并發(fā)癥： 2 2、穿孔穿孔：彌漫性腹膜炎彌漫性腹膜炎穿透性潰瘍穿透性潰瘍瘺管瘺管54并發(fā)癥并發(fā)癥 3 3、幽門(mén)梗阻：幽門(mén)梗阻：多見(jiàn)于du或幽門(mén)管潰瘍，嘔吐宿食55并發(fā)癥并發(fā)癥4 4、胃胃 癌癌：慢 性 胃 潰 瘍 有 可 能 轉(zhuǎn) 為胃 癌。一般認(rèn)為發(fā)生率約為1%2%。胃 潰 瘍 胃胃 癌癌56九、治九、治 療療消除病因消除病因解除癥狀解除癥狀愈合潰瘍愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥避免并發(fā)癥目目 的的57 避免受涼、勞累、緊張、焦慮避免受涼、勞累、緊張、焦慮 進(jìn)食：定時(shí)定量，避免辛辣、濃茶、進(jìn)食：定時(shí)定量，避免辛辣、濃茶、咖啡咖啡 戒煙、戒酒戒煙、戒酒 停止服用停止服用nsaidn

10、said藥藥一一 般般 治治 療療58 根除根除hphp 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 保護(hù)胃粘膜保護(hù)胃粘膜藥藥 物物 治治 療療59ppippi或膠體鉍劑或膠體鉍劑 抗抗 菌菌 藥藥 物物奧美拉唑奧美拉唑（洛賽克）（洛賽克）泮托拉唑泮托拉唑（健朗晨）（健朗晨） 20mg 20mg 40mg 40mg bid bid克拉霉素克拉霉素 0.5g 0.5g bid bid bid bid雷尼替丁膠體鉍雷尼替丁膠體鉍（瑞倍）（瑞倍） 350mg 350mg bid bid bid bid bid bid bid bid選擇選擇一一種種阿莫西林阿莫西林 1.0g 1.0g甲硝唑甲硝唑 0.4g 0.4g痢

11、特靈痢特靈 0.1g 0.1g選擇選擇兩兩種種療程7天根除根除hphp三聯(lián)療法三聯(lián)療法60 在停藥后在停藥后一月一月仍無(wú)仍無(wú)hphp：二塊胃竇活：二塊胃竇活檢組織的檢組織的細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)和和組織學(xué)染色組織學(xué)染色均均為陰性為陰性; ;長(zhǎng)期隨訪，連續(xù)長(zhǎng)期隨訪，連續(xù)2 2次次呼吸試呼吸試驗(yàn)驗(yàn)陰性陰性; ;特異性抗特異性抗hphp滴度持續(xù)下降一滴度持續(xù)下降一年以上。年以上。hphp根除的判斷標(biāo)準(zhǔn)根除的判斷標(biāo)準(zhǔn)61抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌奧美拉唑（洛賽克）奧美拉唑（洛賽克） 20mg 20mg 每天每天1 1次次泮托拉唑（健朗晨）泮托拉唑（健朗晨） 40mg40mg 每天每天1 1次次瑞倍瑞倍 350

12、mg 350mg 每天每天2 2次次法莫替?。ㄐ欧ǘ。┓娑。ㄐ欧ǘ。?20mg20mg 每天每天2 2次次雷尼替丁雷尼替丁 0.15g 0.15g 每天每天2 2次次ppippih h2 2rara療程：療程：dudugugu4646周周6868周周62胃粘膜保護(hù)劑胃粘膜保護(hù)劑硫糖鋁硫糖鋁 1.0g1.0g 每天每天3 3次次膠體次枸櫞酸鉍、思密達(dá)膠體次枸櫞酸鉍、思密達(dá) 達(dá)喜達(dá)喜 1.0g1.0g 每天每天3 3次次前列腺素類(lèi)藥物：殊奇前列腺素類(lèi)藥物：殊奇63預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā) 1 1、根除根除hphp2 2、維持治療：維持治療：最常用最常用h h2 2受體拮抗劑受體拮抗劑: :雷尼替丁雷尼

13、替丁 0.150.15克，每晚次或者口服克，每晚次或者口服奧美拉唑奧美拉唑10mg,10mg,每天每天1 1次或次或20mg20mg每周每周2 23 3次。維持次。維持3 3個(gè)月到個(gè)月到2 2年。年。64 手手 術(shù)術(shù)適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1 1、大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者、大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者2 2、急性穿孔；、急性穿孔；3 3、器質(zhì)性幽門(mén)梗阻；、器質(zhì)性幽門(mén)梗阻；4 4、內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍、內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍5 5、疑有潰瘍癌變者。、疑有潰瘍癌變者。 65思考題思考題1 1、最易發(fā)生幽門(mén)梗阻的潰瘍是、最易發(fā)生幽門(mén)梗阻的潰瘍是: : a. a. 胃體潰瘍胃體潰瘍 b. b. 胃竇潰瘍胃竇

14、潰瘍 c. c. 十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍 d. d. 胃角潰瘍胃角潰瘍 e . e . 幽門(mén)管潰瘍幽門(mén)管潰瘍66思考題思考題2 2、消化性潰瘍的主要癥狀是、消化性潰瘍的主要癥狀是: : a. a. 惡心、惡心、 b. b. 出血出血 c. c. 噯氣、反酸噯氣、反酸 d. d. 慢性反復(fù)的節(jié)律性上腹痛慢性反復(fù)的節(jié)律性上腹痛 e. e. 嘔吐嘔吐 67思考題思考題3 3、下列哪個(gè)為消化性潰瘍的必須的手、下列哪個(gè)為消化性潰瘍的必須的手術(shù)指征：術(shù)指征： a. a. 反復(fù)大量出血反復(fù)大量出血 b. b. 幽門(mén)狹窄幽門(mén)狹窄 c. c. 胃潰瘍疑有惡變胃潰瘍疑有惡變 d. d. 經(jīng)一次內(nèi)科治療無(wú)

15、效經(jīng)一次內(nèi)科治療無(wú)效 e. e. 多個(gè)潰瘍多個(gè)潰瘍68思考題思考題4 4、消化性潰瘍的并發(fā)癥有哪些？、消化性潰瘍的并發(fā)癥有哪些？5 5、胃良性潰瘍與惡性潰瘍?nèi)绾舞b、胃良性潰瘍與惡性潰瘍?nèi)绾舞b別別? ?69思考題思考題 男，男，3838歲，上腹部疼痛歲，上腹部疼痛, ,持續(xù)飽脹不適感持續(xù)飽脹不適感半年，餐后癥狀加重，但食欲及體重?zé)o半年，餐后癥狀加重，但食欲及體重?zé)o明顯變化，近三天出現(xiàn)黑便，每天一次，明顯變化，近三天出現(xiàn)黑便，每天一次，大便成形有光澤。體查：上腹部輕壓痛，大便成形有光澤。體查：上腹部輕壓痛，劍突下明顯，肝脾肋下未及，無(wú)明顯貧劍突下明顯，肝脾肋下未及，無(wú)明顯貧血面容。請(qǐng)問(wèn)該病人最可能的診斷是什血面容。請(qǐng)問(wèn)該病人最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？為進(jìn)一步明確診么？診斷依據(jù)是什么？為進(jìn)一步明確診斷首選檢查措施是什么？該如何治療請(qǐng)斷首選檢查措施是什么？該如何治療請(qǐng)列出診療計(jì)劃單列出診療計(jì)劃單 70 最可能的診斷最可能的診斷為上消化道出血：消化性潰瘍?yōu)樯舷莱鲅合詽?（胃潰瘍可能性大）（胃潰瘍可能性大） 診斷依據(jù)為：診斷依據(jù)為：1. 1. 男，男，3838歲歲2. 2. 上腹部疼痛，持續(xù)飽脹不適感半年，餐后癥狀加上腹部疼痛，持續(xù)飽脹不適感半年，餐后癥狀加 重