骨代謝標(biāo)志物的臨床應(yīng)用

1、 骨代謝標(biāo)志物的臨床應(yīng)用骨代謝標(biāo)志物的臨床應(yīng)用 浙江省人民醫(yī)院浙江省人民醫(yī)院 骨質(zhì)疏松診療中心骨質(zhì)疏松診療中心 應(yīng)應(yīng) 奇奇 峰峰contents contents 骨質(zhì)疏松的概況骨質(zhì)疏松的概況骨質(zhì)疏松的診斷與治療骨質(zhì)疏松的診斷與治療骨代謝標(biāo)志物骨代謝標(biāo)志物 骨代謝標(biāo)志物概況骨代謝標(biāo)志物概況 骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)的臨床應(yīng)用骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)的臨床應(yīng)用 骨質(zhì)疏松癥的治療監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松癥的治療監(jiān)測(cè) 骨折風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)方法骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)方法contents contents 骨質(zhì)疏松的概況骨質(zhì)疏松的概況骨質(zhì)疏松的診斷與治療骨質(zhì)疏松的診斷與治療骨代謝標(biāo)志物骨代謝標(biāo)志物 骨代

2、謝標(biāo)志物概況骨代謝標(biāo)志物概況 骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)的臨床應(yīng)用骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)的臨床應(yīng)用 骨質(zhì)疏松癥的治療監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松癥的治療監(jiān)測(cè) 骨折風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)方法骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)方法骨骼結(jié)構(gòu)骨骼結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu): :骨小梁為濃密的同質(zhì)網(wǎng)絡(luò)骨質(zhì)疏松過程骨質(zhì)疏松過程: :礦物質(zhì)缺乏對(duì)骨小梁的影響10倍于對(duì)骨皮質(zhì)的影響 骨腔骨腔骨小梁的不斷溶解導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的形成骨皮質(zhì)骨皮質(zhì) 健康骨健康骨 疏松骨疏松骨 *骨髓腔骨髓腔骨小梁骨小梁 骨質(zhì)疏松癥定義骨質(zhì)疏松癥定義一種全身骨代謝障礙的疾病，其實(shí)質(zhì)為一種全身骨代謝障礙的疾病，其實(shí)質(zhì)為 骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損 骨礦成分比例減少骨

3、礦成分比例減少 骨質(zhì)變薄，骨小梁數(shù)量減少骨質(zhì)變薄，骨小梁數(shù)量減少導(dǎo)致導(dǎo)致 骨脆性增加，骨折風(fēng)險(xiǎn)升高骨脆性增加，骨折風(fēng)險(xiǎn)升高臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 患者髖部、脊柱、腕部易骨折患者髖部、脊柱、腕部易骨折 與年齡相關(guān)，女性多發(fā)于男性與年齡相關(guān)，女性多發(fā)于男性骨質(zhì)疏松癥的定義骨質(zhì)疏松癥的定義骨量的年齡變化曲線骨量的年齡變化曲線0102030405001020304050607080骨量年齡最大骨密度更年期老年青春期發(fā)育期退化期更年期之前很早女性的骨量更年期之前很早女性的骨量已經(jīng)比男性要低已經(jīng)比男性要低 通常通常 男性的最大骨密度要男性的最大骨密度要比女性高比女性高30-50%一般女性只需丟失男性骨量一般女性

4、只需丟失男性骨量的一半就可形成骨質(zhì)疏松。而的一半就可形成骨質(zhì)疏松。而女性的骨丟失率也較男性為高女性的骨丟失率也較男性為高 男性女性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率已在世界常見多發(fā)病中躍居到第七位！ 骨質(zhì)疏松癥是一種靜態(tài)疾?。汗琴|(zhì)疏松癥是一種靜態(tài)疾?。?發(fā)生骨折前的一些非特異性癥狀常常被忽視發(fā)生骨折前的一些非特異性癥狀常常被忽視: :如腰背痛如腰背痛 大多數(shù)病例是在骨折后被診斷的大多數(shù)病例是在骨折后被診斷的 ，相關(guān)的并發(fā)癥大多為骨折，這一點(diǎn)極大，相關(guān)的并發(fā)癥大多為骨折，這一點(diǎn)極大地提高了醫(yī)療費(fèi)用。早期診斷能夠幫助減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。地提高了醫(yī)療費(fèi)用。早期診斷能夠幫助減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。 骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)全球問題：隨著人口

5、數(shù)量和人均壽命的增加這個(gè)問題越來骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)全球問題：隨著人口數(shù)量和人均壽命的增加這個(gè)問題越來越嚴(yán)重，根據(jù)越嚴(yán)重，根據(jù)whowho的顯示，骨質(zhì)疏松癥是繼心血管疾病后第二大醫(yī)療問題。的顯示，骨質(zhì)疏松癥是繼心血管疾病后第二大醫(yī)療問題。 醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用: :source: 1 nof homepage () , 2boggs (2002) decision resource, inc 骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重性骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重性全球骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)全球骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)發(fā)病人群發(fā)病人群:2000:2000年全世界年全世界6060歲以上男性和女性有歲以上男性和女性有3.53.5億

6、人患病億人患病20252025年全世界年全世界6060歲以上男性和女性有歲以上男性和女性有6.56.5億人患病億人患病骨折風(fēng)險(xiǎn)：女性發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)骨折風(fēng)險(xiǎn)：女性發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)30-40%.30-40%.男性發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)男性發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)13%13%骨質(zhì)疏松的診斷：在美國(guó)骨質(zhì)疏松的診斷：在美國(guó)10001000萬人診斷為骨質(zhì)疏松癥（萬人診斷為骨質(zhì)疏松癥（200200萬是男性）萬是男性）34003400萬萬已經(jīng)出現(xiàn)骨質(zhì)丟失（風(fēng)險(xiǎn)人群）（已經(jīng)出現(xiàn)骨質(zhì)丟失（風(fēng)險(xiǎn)人群）（5050歲以上占?xì)q以上占5555）美國(guó)每年有）美國(guó)每年有150150萬人發(fā)生萬人發(fā)生骨折在歐洲骨折在歐洲150

7、01500萬女性被診斷萬女性被診斷 日本日本5 005 00萬女性被診斷萬女性被診斷 中國(guó)骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)中國(guó)骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)主要發(fā)病人群：主要發(fā)病人群：4545歲以上的絕經(jīng)婦女，歲以上的絕經(jīng)婦女，6060歲以上的老年人歲以上的老年人臨床表現(xiàn)：疼痛臨床表現(xiàn)：疼痛 、駝背、駝背 、呼吸功能下降、呼吸功能下降 、骨折、骨折我國(guó)老年人口我國(guó)老年人口1.341.34億，每年以億，每年以3.2%3.2%的速度增加，的速度增加，6060歲以上人口占總?cè)丝跉q以上人口占總?cè)丝?0%10%以以上上我國(guó)骨質(zhì)疏松癥病人近我國(guó)骨質(zhì)疏松癥病人近88008800萬，其中萬，其中5050歲以上骨質(zhì)疏松患者約有歲以上骨質(zhì)

8、疏松患者約有69006900萬。每萬。每年引起的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)年引起的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)150150億元人民幣億元人民幣contents contents 骨質(zhì)疏松的概況骨質(zhì)疏松的概況骨質(zhì)疏松的診斷與治療骨質(zhì)疏松的診斷與治療骨代謝標(biāo)志物骨代謝標(biāo)志物 骨代謝標(biāo)志物概況骨代謝標(biāo)志物概況 骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)的臨床應(yīng)用骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)的臨床應(yīng)用 骨質(zhì)疏松癥的治療監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松癥的治療監(jiān)測(cè) 骨折風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)方法骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)方法骨質(zhì)疏松癥的診斷方法骨質(zhì)疏松癥的診斷方法x x線檢查線檢查 骨密度（骨密度（bmdbmd）測(cè)定）測(cè)定 鈣、鎂、磷檢測(cè)鈣、鎂、磷檢測(cè) 骨代謝標(biāo)志物（吸收

9、、合成、轉(zhuǎn)換）檢測(cè)骨代謝標(biāo)志物（吸收、合成、轉(zhuǎn)換）檢測(cè) -crosslaps -crosslaps （i i型膠原羧基端肽型膠原羧基端肽特殊序列特殊序列 ,- ,-膠原降解產(chǎn)物）膠原降解產(chǎn)物） total p1np total p1np （總（總i i型膠原氨基端前肽）型膠原氨基端前肽） n-mid osteocalcin n-mid osteocalcin （ n n 端骨鈣素端骨鈣素 ） 25-oh 25-oh維生素維生素d3d3其它指標(biāo)檢測(cè)其它指標(biāo)檢測(cè) 甲狀旁腺素、睪酮、雌二醇、性激素結(jié)合球蛋白甲狀旁腺素、睪酮、雌二醇、性激素結(jié)合球蛋白 尿吡啶啉、骨堿性磷酸酶尿吡啶啉、骨堿性磷酸酶骨密度

10、檢測(cè)是診斷骨質(zhì)疏松的骨密度檢測(cè)是診斷骨質(zhì)疏松的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”(t-score)(t-score) - 2,5 - 2,5bmdbmd-1 to - -1 to - 2,52,50- 2,5-1- 0 to - - 0 to - 1 1osteopenieosteopenieosteoporosisosteoporosishealthy bonehealthy bonebmd: bmd: t-value; standard deviation bmd of a reference collective young women aged 30 (so called t-score)骨質(zhì)疏松癥的治

11、療方法骨質(zhì)疏松癥的治療方法抗骨吸收治療抗骨吸收治療二膦酸鹽二膦酸鹽激素代替療法（激素代替療法（hrthrt）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（sermsserms）降鈣素降鈣素促骨形成治療促骨形成治療pthpth鍶鹽鍶鹽骨質(zhì)疏松治療方法骨質(zhì)疏松治療方法抗吸收治療 二磷酸鹽化合物: 二屈磷酸鹽/利賽磷酸鹽可降低椎骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)30-50% 伊班磷酸鹽只需每月口服一次或每三月靜脈注射一次 激素替代治療 (hrt): 觀察性研究提示hrt治療可以大大降低絕經(jīng)期婦女股股與椎骨的骨折風(fēng)險(xiǎn) 選擇性雌二醇受體調(diào)節(jié)劑 (serms): 雷洛昔芬:可降低椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)40 可最大幅度的降低絕經(jīng)期婦女骨

12、折風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少對(duì)乳房和子宮內(nèi)膜的不良影響 降鈣素 自然合成的參與骨吸收代謝的非性激素 bmd顯示降鈣素可以降低絕經(jīng)期五年以上婦女的腰椎骨折風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松治療方法骨質(zhì)疏松治療方法合成代謝治療特立帕肽特立帕肽: : 人工注射人體甲狀旁腺激素，調(diào)節(jié)骨骼的鈣磷代謝，以降低絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松人工注射人體甲狀旁腺激素，調(diào)節(jié)骨骼的鈣磷代謝，以降低絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松婦女的骨折風(fēng)險(xiǎn)婦女的骨折風(fēng)險(xiǎn)雷諾酸腮雷諾酸腮: : 增加骨合成并可降低骨破壞的新型合成代謝藥物，可以增加骨礦物質(zhì)密度，增加骨合成并可降低骨破壞的新型合成代謝藥物，可以增加骨礦物質(zhì)密度，且降低椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)且降低椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)contents contents

13、骨質(zhì)疏松的概況骨質(zhì)疏松的概況骨質(zhì)疏松的診斷與治療骨質(zhì)疏松的診斷與治療骨代謝標(biāo)志物骨代謝標(biāo)志物 骨代謝標(biāo)志物概況骨代謝標(biāo)志物概況 骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)的臨床應(yīng)用骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)的臨床應(yīng)用 骨質(zhì)疏松癥的治療監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松癥的治療監(jiān)測(cè) 骨折風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)方法骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)方法 骨轉(zhuǎn)換評(píng)價(jià)指標(biāo)骨轉(zhuǎn)換評(píng)價(jià)指標(biāo) 骨形成標(biāo)志物骨形成標(biāo)志物 骨吸收的標(biāo)志物骨吸收的標(biāo)志物 骨轉(zhuǎn)換的標(biāo)志物骨轉(zhuǎn)換的標(biāo)志物 與骨轉(zhuǎn)化有關(guān)的激素與骨轉(zhuǎn)化有關(guān)的激素 25-25-羥基維生素羥基維生素d3d3 血清學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目分類血清學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目分類用于原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松檢測(cè)用于原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松檢測(cè)骨標(biāo)

14、志物種類pthpthvitamin dvitamin d骨標(biāo)志物骨標(biāo)志物tp1nptp1np-crosslaps-crosslapsosteocalcinosteocalcin原發(fā)性骨質(zhì)疏松原發(fā)性骨質(zhì)疏松直接反映骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)的指直接反映骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)的指標(biāo)標(biāo)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松繼發(fā)性骨質(zhì)疏松幫助評(píng)估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松原幫助評(píng)估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松原因的指標(biāo)因的指標(biāo)2 2 個(gè)階段個(gè)階段: :骨吸收與骨形成骨吸收與骨形成 代謝代謝骨的重塑循環(huán)-crosslaps -crosslaps 是是骨的重吸收指標(biāo)骨的重吸收指標(biāo)p1np p1np 是是 骨的合骨的合成代謝指標(biāo)成代謝指標(biāo)p1np(p1np(總骨總骨1 1型前膠原氨基

15、端延長(zhǎng)肽型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽) ) 90% 90%的骨基質(zhì)是由的骨基質(zhì)是由i i型膠原質(zhì)組成的型膠原質(zhì)組成的 ，i i型原骨膠原有型原骨膠原有n-n-（氨基）和（氨基）和c-c-（羧基）延長(zhǎng)端（羧基）延長(zhǎng)端 在前膠原轉(zhuǎn)變?yōu)槟z原纖維質(zhì)期間，它們被特異的蛋白酶去除，繼而形成骨基質(zhì)。在前膠原轉(zhuǎn)變?yōu)槟z原纖維質(zhì)期間，它們被特異的蛋白酶去除，繼而形成骨基質(zhì)。 每合成一個(gè)膠原分子，就會(huì)有一個(gè)分子的每合成一個(gè)膠原分子，就會(huì)有一個(gè)分子的pinppinp產(chǎn)生，產(chǎn)生， 因而因而pinp(ipinp(i型原骨膠原型原骨膠原-n-n端前肽端前肽) )成了成了i i型膠原質(zhì)沉積的特異性標(biāo)志物，因此可定義為一型膠原質(zhì)沉積的

16、特異性標(biāo)志物，因此可定義為一個(gè)具有真正意義的骨形成標(biāo)志物。個(gè)具有真正意義的骨形成標(biāo)志物。 在在i i型纖維原細(xì)胞構(gòu)造期間，型纖維原細(xì)胞構(gòu)造期間，pinppinp被釋放入細(xì)胞內(nèi)部，最終進(jìn)入血液。被釋放入細(xì)胞內(nèi)部，最終進(jìn)入血液。elecsyselecsys p1np p1np骨形成指標(biāo)骨形成指標(biāo)優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì) 無晝夜節(jié)律無晝夜節(jié)律 與食物攝取無關(guān)與食物攝取無關(guān) 骨骼高度特異性骨骼高度特異性 穩(wěn)定的分子結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的分子結(jié)構(gòu) elecsyselecsys 全自動(dòng)檢測(cè)全自動(dòng)檢測(cè)利益利益 個(gè)體差異小個(gè)體差異小 可在任何時(shí)間采取血樣可在任何時(shí)間采取血樣 不受其他器官組織干擾不受其他器官組織干擾 可重復(fù)性佳可重復(fù)性佳

17、 檢測(cè)可靠，界面友好檢測(cè)可靠，界面友好 -cross laps-cross laps i型膠原羧基端肽型膠原羧基端肽特殊序列特殊序列-cross laps-cross laps是骨重建過程中是骨重建過程中i i型膠原被降解后釋放入血的片斷型膠原被降解后釋放入血的片斷-cross laps-cross laps從腎臟排出。從腎臟排出。-crosslaps受晝夜節(jié)律影響而變化wichers m, et al.; clin chem 1999;45:1858-186040個(gè)正常人的個(gè)正常人的ctx晝夜節(jié)律變換晝夜節(jié)律變換-crosslaps-crosslaps受進(jìn)食影響而變化受進(jìn)食影響而變化不進(jìn)食組

18、進(jìn)食組一一 骨鈣素的組成：骨鈣素的組成： 骨鈣素是骨基質(zhì)中最重要的一種特異性非膠原蛋白，其與骨鈣的結(jié)合作骨鈣素是骨基質(zhì)中最重要的一種特異性非膠原蛋白，其與骨鈣的結(jié)合作用依賴于用依賴于vitaminvitamin k k。 骨鈣素分子含骨鈣素分子含4949個(gè)氨基酸，分子量個(gè)氨基酸，分子量5800d5800d。二二 骨鈣素的合成與代謝：骨鈣素的合成與代謝： 在骨合成中，成骨細(xì)胞產(chǎn)生骨鈣素，此過程依賴于在骨合成中，成骨細(xì)胞產(chǎn)生骨鈣素，此過程依賴于vitaminkvitamink，同時(shí)，同時(shí)vitamind3vitamind3有促進(jìn)產(chǎn)生骨鈣素的作用。有促進(jìn)產(chǎn)生骨鈣素的作用。 成牙質(zhì)細(xì)胞、肥大軟骨細(xì)胞也

19、可產(chǎn)生，血小板也含有，完整的成牙質(zhì)細(xì)胞、肥大軟骨細(xì)胞也可產(chǎn)生，血小板也含有，完整的bgpbgp來自成來自成骨細(xì)胞骨細(xì)胞 骨鈣素產(chǎn)生后一部分吸收進(jìn)入骨基質(zhì)，另一部分釋放進(jìn)入外周血。骨鈣素產(chǎn)生后一部分吸收進(jìn)入骨基質(zhì)，另一部分釋放進(jìn)入外周血。三三 骨鈣素的生理作用：骨鈣素的生理作用： 維持正常骨礦化、抑制異常羥基磷灰石結(jié)晶形成維持正常骨礦化、抑制異常羥基磷灰石結(jié)晶形成n-mid osteocalcin （骨鈣素）（骨鈣素）一一 pthpth的合成：的合成： 甲狀旁腺素由甲狀旁腺合成并分泌入血流中。完整的甲狀旁腺素由甲狀旁腺合成并分泌入血流中。完整的pthpth由一條肽鏈組成，由一條肽鏈組成，含含84

20、84個(gè)氨基酸，分子量為個(gè)氨基酸，分子量為9.5kd9.5kd。二二 pthpth的生理作用：的生理作用：增加血鈣增加血鈣促進(jìn)骨吸收促進(jìn)骨吸收促進(jìn)腎臟重吸收鈣、增加磷排泄促進(jìn)腎臟重吸收鈣、增加磷排泄促進(jìn)腸鈣吸收促進(jìn)腸鈣吸收促進(jìn)促進(jìn)1,25(oh)2d31,25(oh)2d3的產(chǎn)生的產(chǎn)生pth (pth (甲狀旁腺多肽激素甲狀旁腺多肽激素) )25-25-羥基維生素羥基維生素d3d3的合成的合成維生素維生素d d為一種脂溶性甾體激素前體，當(dāng)皮膚暴露于陽(yáng)光下時(shí)產(chǎn)生或者由食物為一種脂溶性甾體激素前體，當(dāng)皮膚暴露于陽(yáng)光下時(shí)產(chǎn)生或者由食物直接提供（主要是蛋黃、魚油和植物）。維生素直接提供（主要是蛋黃、魚油

21、和植物）。維生素d d無生物活性，必須在肝臟和無生物活性，必須在肝臟和腎臟經(jīng)過兩步連續(xù)的羥基化過程成為有生物活性的腎臟經(jīng)過兩步連續(xù)的羥基化過程成為有生物活性的1,251,25二羥基維生素二羥基維生素d d。循環(huán)中的循環(huán)中的2525羥基維生素羥基維生素d d的半衰期為的半衰期為2-32-3周。周。血清中檢測(cè)出來的血清中檢測(cè)出來的9595以上的以上的2525羥基維生素羥基維生素d d為為2525羥基維生素羥基維生素d3d3，而只有服，而只有服用了維生素用了維生素d2d2補(bǔ)充劑的患者，補(bǔ)充劑的患者，2525羥基維生素羥基維生素d2d2才能達(dá)到檢測(cè)水平。才能達(dá)到檢測(cè)水平。膽固醇7-脫氫膽固醇 = 維生

22、素 d前體膽鈣化醇 (vit d3) 25-羥基膽鈣化醇 = 鈣骨化醇 25-oh-vit d31,25-二羥膽鈣化醇 = 鈣三醇1,25-(oh)2-vit d3腎臟腎臟(1-羥化酶)肝臟肝臟 (25-羥化酶)皮膚皮膚uvuv 光光measured by roche elecsys vitamin d3 (25-oh)維生素維生素 d3d3的合成的合成10001000: :1 1維持鈣的動(dòng)態(tài)平衡維持鈣的動(dòng)態(tài)平衡( (血鈣和磷酸鹽水平血鈣和磷酸鹽水平) )提高從小腸中的鈣攝取量提高從小腸中的鈣攝取量 骨骼的礦物化骨骼的礦物化 調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng) 抑制細(xì)胞分裂抑制細(xì)胞分裂促進(jìn)細(xì)胞分化促進(jìn)細(xì)

23、胞分化 維生素維生素 d3 d3 的生理功能的生理功能contents contents 骨質(zhì)疏松的概況骨質(zhì)疏松的概況骨質(zhì)疏松的診斷與治療骨質(zhì)疏松的診斷與治療骨標(biāo)志物骨標(biāo)志物 骨標(biāo)志物概況骨標(biāo)志物概況 骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)的臨床應(yīng)用骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)的臨床應(yīng)用 骨質(zhì)疏松癥的治療監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松癥的治療監(jiān)測(cè) 骨折風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)方法骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)方法contents contents 骨質(zhì)疏松的概況骨質(zhì)疏松的概況骨質(zhì)疏松的診斷與治療骨質(zhì)疏松的診斷與治療骨標(biāo)志物骨標(biāo)志物 骨標(biāo)志物概況骨標(biāo)志物概況 骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)的臨床應(yīng)用骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)的臨床應(yīng)用 骨質(zhì)疏松癥的治療監(jiān)測(cè)骨

24、質(zhì)疏松癥的治療監(jiān)測(cè) 骨折風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 骨標(biāo)志物檢測(cè)方法骨標(biāo)志物檢測(cè)方法治療監(jiān)控：治療監(jiān)控：1 1、治療開始后、治療開始后3 3個(gè)月即可監(jiān)測(cè)療效個(gè)月即可監(jiān)測(cè)療效2 2、鑒別服藥不規(guī)范和未服藥的患者、鑒別服藥不規(guī)范和未服藥的患者3 3、鑒別療效差的患者、鑒別療效差的患者骨代謝標(biāo)志物的臨床應(yīng)用骨代謝標(biāo)志物的臨床應(yīng)用骨代謝標(biāo)志物在治療開始后骨代謝標(biāo)志物在治療開始后3 3個(gè)月就可以提供治療成功的信息個(gè)月就可以提供治療成功的信息用用bmdbmd評(píng)估治療的效果需要在大約在治療開始后兩年評(píng)估治療的效果需要在大約在治療開始后兩年 骨代謝標(biāo)志物 vs bmd合成代謝治療三個(gè)月后合成代謝治療三個(gè)

25、月后p1np即可判斷治療效果即可判斷治療效果治療監(jiān)測(cè)：合成治療：合成治療：用用teriparatide teriparatide 治療的病人在開治療的病人在開始治療后始治療后3 3個(gè)月總個(gè)月總p1npp1np即顯示即顯示150150的增加。的增加?？偪俻1npp1np增加超過增加超過4040就就 表明合成表明合成治療是成功的。治療是成功的。抗再吸收治療：抗再吸收治療：用雙膦酸鹽用雙膦酸鹽alendronatealendronate治療的病治療的病人總?cè)丝俻1npp1np下降，骨形成標(biāo)志物下下降，骨形成標(biāo)志物下降，表明骨轉(zhuǎn)換正常，這個(gè)治療降，表明骨轉(zhuǎn)換正常，這個(gè)治療是成功的。是成功的。對(duì)于抗再吸

26、收治療骨形成標(biāo)志物對(duì)于抗再吸收治療骨形成標(biāo)志物和和骨再吸收標(biāo)志物均下降?？偤秃凸窃傥諛?biāo)志物均下降?？俻1npp1np下降超過下降超過4040就就 表明抗再吸表明抗再吸收治療是成功的。收治療是成功的。用用p1npp1np監(jiān)測(cè)治療監(jiān)測(cè)治療抗再吸收治療三個(gè)月后抗再吸收治療三個(gè)月后-crosslaps-crosslaps即可判斷治療效果即可判斷治療效果治療監(jiān)測(cè)：期望值：期望值：3 3個(gè)月后從基礎(chǔ)值至少降低個(gè)月后從基礎(chǔ)值至少降低35-55%35-55%抗再吸收治療抗再吸收治療：用二膦酸鹽治療的用二膦酸鹽治療的患者在開始治療后的前患者在開始治療后的前3 3周周-crosslapscrosslaps明顯下

27、降。明顯下降。突然停止治療后依從性差的患者情突然停止治療后依從性差的患者情況（況（.），會(huì)導(dǎo)致），會(huì)導(dǎo)致-crosslaps-crosslaps即刻即刻升高，表明骨標(biāo)志物敏感性高。升高，表明骨標(biāo)志物敏感性高。 對(duì)治療有反應(yīng)的患者（對(duì)治療有反應(yīng)的患者（）骨標(biāo)志）骨標(biāo)志物維持在低水平上。物維持在低水平上。 而對(duì)治療無反應(yīng)的患者（而對(duì)治療無反應(yīng)的患者（-）或）或從未接受治療的患者則停留在基線水從未接受治療的患者則停留在基線水平上。平上。-crosslaps-crosslaps從基線水平下降從基線水平下降35-35-55%55%，表示治療成功（，表示治療成功（iofiof推薦推薦5 5）研究證實(shí)大多數(shù)

28、治療是有效的，真正的治療失敗比較少見。然而，對(duì)療效差研究證實(shí)大多數(shù)治療是有效的，真正的治療失敗比較少見。然而，對(duì)療效差可能由于以下原因造成：可能由于以下原因造成： 依從性差依從性差 其他原因其他原因吸收不良吸收不良 酒精中毒酒精中毒活動(dòng)受限活動(dòng)受限糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療甲亢甲亢 骨標(biāo)志物在治療早期就能鑒別出這些患者，做適當(dāng)?shù)臋z查，預(yù)防骨折。骨標(biāo)骨標(biāo)志物在治療早期就能鑒別出這些患者，做適當(dāng)?shù)臋z查，預(yù)防骨折。骨標(biāo)志物更好地鑒別療效差的患者，從而優(yōu)化治療方案。志物更好地鑒別療效差的患者，從而優(yōu)化治療方案。治療監(jiān)測(cè)鑒別療效差的患者治療監(jiān)測(cè)鑒別療效差的患者在檢測(cè)基礎(chǔ)值后在檢測(cè)基礎(chǔ)值后

29、. . 12.18.2412.18.24個(gè)月檢測(cè)個(gè)月檢測(cè)alendronatealendronate治治療的婦女血清療的婦女血清-crosslaps-crosslaps濃度，濃度，有效結(jié)果的最小臨界值用虛線表有效結(jié)果的最小臨界值用虛線表示，低于這條線的是治療成功者。示，低于這條線的是治療成功者。而而bmdbmd結(jié)果必須高于臨界線。結(jié)果必須高于臨界線。由圖中可見，骨標(biāo)志物在治療由圖中可見，骨標(biāo)志物在治療3 3個(gè)個(gè)月后大多數(shù)婦女顯示明顯的下降，月后大多數(shù)婦女顯示明顯的下降，而而bmdbmd在兩年后仍然顯示不一致的在兩年后仍然顯示不一致的結(jié)果。結(jié)果。lsc= lsc= 最小有意義變化。

30、最小有意義變化。lsclsc是有是有效結(jié)果的最低要求。效結(jié)果的最低要求。治療監(jiān)控中的骨標(biāo)志物和治療監(jiān)控中的骨標(biāo)志物和bmdbmd比較比較治療監(jiān)測(cè):17 postmenopausal women treated with 1 mg estradiol / 50 17 postmenopausal women treated with 1 mg estradiol / 50 g norethisterong norethisteron & 1000 mg calcium daily & 1000 mg calcium daily lsc lsc lsc lsc hrthrt+ bm

31、d + bmd responseresponsesource: christgau et al., bone 2000;26:505-511骨代謝標(biāo)志物與骨代謝標(biāo)志物與bmd:hrt6bmd:hrt6月后月后-交聯(lián)肽顯示變化交聯(lián)肽顯示變化,2,2年后年后bmdbmd依然無明確變化依然無明確變化 治療監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松患者的治療監(jiān)測(cè)流程骨質(zhì)疏松患者的治療監(jiān)測(cè)流程診斷骨質(zhì)疏松診斷骨質(zhì)疏松開始治療開始治療, ,，檢測(cè)標(biāo)志物的基礎(chǔ)值，檢測(cè)標(biāo)志物的基礎(chǔ)值-crosslaps-抗再吸收治療total p1np-合成代謝治療3 3個(gè)月后監(jiān)測(cè)骨標(biāo)志物個(gè)月后監(jiān)測(cè)骨標(biāo)志物total p1nptotal p1np或或-c

32、rosslaps-crosslaps抗再吸收治療后抗再吸收治療后-crosslaps-crosslaps明顯下明顯下降（大于降（大于35-55%35-55%）合成代謝治療后合成代謝治療后total p1nptotal p1np明顯上明顯上升（大于升（大于40%40%）抗再吸收治療后抗再吸收治療后-crosslaps-crosslaps無明顯降低無明顯降低合成代謝治療后合成代謝治療后total p1nptotal p1np無明顯無明顯升高升高維持目前治療，繼續(xù)維持目前治療，繼續(xù)監(jiān)控，監(jiān)控，每隔每隔6-126-12個(gè)月一次個(gè)月一次詢問依從性、胃腸道詢問依從性、胃腸道副作用，必要時(shí)調(diào)整副作用，必要時(shí)

33、調(diào)整治療方案治療方案治療前基礎(chǔ)值，治療后治療前基礎(chǔ)值，治療后3 3個(gè)個(gè)月，之后每月，之后每6 61212個(gè)月個(gè)月監(jiān)控一次監(jiān)控一次至少下降至少下降20%20%40%40%抗吸收治療抗吸收治療骨轉(zhuǎn)換骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物標(biāo)志物n-mid n-mid osteocalcin osteocalcin 治療前基礎(chǔ)值，治療后治療前基礎(chǔ)值，治療后6 6個(gè)個(gè)月，之后每月，之后每6 61212個(gè)月個(gè)月監(jiān)控一次監(jiān)控一次治療前基礎(chǔ)值，治療后治療前基礎(chǔ)值，治療后3 3個(gè)個(gè)月，之后每月，之后每6 61212個(gè)月個(gè)月監(jiān)控一次監(jiān)控一次至少下降至少下降4040至少增加至少增加4040抗吸收治療抗吸收治療合成代謝治療合成代謝治療骨形成骨

34、形成標(biāo)志物標(biāo)志物total p1np total p1np 治療前基礎(chǔ)值，治療后治療前基礎(chǔ)值，治療后3 3個(gè)個(gè)月，每月，每6 61212個(gè)月監(jiān)控個(gè)月監(jiān)控一次一次至少下降至少下降35355555抗吸收治療抗吸收治療骨吸收骨吸收標(biāo)志物標(biāo)志物-crosslaps -crosslaps 檢測(cè)間隔檢測(cè)間隔期望值期望值治療治療類型類型elecsys elecsys 骨代謝標(biāo)志物的臨床應(yīng)用和使用建議骨代謝標(biāo)志物的臨床應(yīng)用和使用建議（iofiof）contents contents 骨質(zhì)疏松的概況骨質(zhì)疏松的概況骨質(zhì)疏松的診斷與治療骨質(zhì)疏松的診斷與治療骨標(biāo)志物骨標(biāo)志物 骨標(biāo)志物概況骨標(biāo)志物概況 骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)

35、的臨床應(yīng)用骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)的臨床應(yīng)用 骨質(zhì)疏松癥的治療監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松癥的治療監(jiān)測(cè) 骨折風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 骨標(biāo)志物檢測(cè)方法骨標(biāo)志物檢測(cè)方法血清標(biāo)志物增高的婦女比血清標(biāo)志物增高的婦女比正?；蛳陆档墓菢?biāo)志物婦正?；蛳陆档墓菢?biāo)志物婦女前臂骨質(zhì)丟失更加嚴(yán)重女前臂骨質(zhì)丟失更加嚴(yán)重骨代謝標(biāo)志物濃度增加與骨質(zhì)丟失相關(guān)骨代謝標(biāo)志物濃度增加與骨質(zhì)丟失相關(guān)預(yù)后評(píng)估 bmdbmd與末端交聯(lián)肽的關(guān)系與末端交聯(lián)肽的關(guān)系預(yù)后評(píng)估-5-5-3-3-1-11 13 35 5-120-120-100-100-80-80-60-60-40-40-20-200 02020404060608080elecsyselecs

36、ysbb-crosslaps serum-crosslaps serum6 6個(gè)月后與基線比較的變化幅度個(gè)月后與基線比較的變化幅度bmd % after 2 yearsbmd % after 2 years-4-4-2-20 02 24 4y = -16.695 x - 43.539r2 = 0.5019source: roche 2000crosslaps與與bmd降低成線性關(guān)系降低成線性關(guān)系骨代謝標(biāo)志物聯(lián)合其他因素能夠更好評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)骨代謝標(biāo)志物聯(lián)合其他因素能夠更好評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后評(píng)估iofiof已經(jīng)發(fā)布了骨標(biāo)志物和骨折預(yù)報(bào)的建議，骨吸收標(biāo)志物（例如，已經(jīng)發(fā)布了骨標(biāo)志物和骨折預(yù)報(bào)的建議，骨

37、吸收標(biāo)志物（例如，elecsys-elecsys-crosslapscrosslaps高于絕經(jīng)前范圍高于絕經(jīng)前范圍2 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差） 高濃度表明增加骨質(zhì)疏松骨折大約高濃度表明增加骨質(zhì)疏松骨折大約2 2倍，倍，elecsys -crosslapselecsys -crosslaps是是elecsyselecsys骨標(biāo)志物組合中首選的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)志物。骨標(biāo)志物組合中首選的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)志物。低低bmdbmd預(yù)先骨折預(yù)先骨折高高-crosslaps-crosslaps低低bmd,bmd,高高-crosslaps-crosslaps預(yù)先骨折，高預(yù)先骨折，高-crosslaps-crosslaps低低bmdbmd，預(yù)先骨折，預(yù)先骨折所有結(jié)果均高所有結(jié)果均高相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)骨再吸收標(biāo)志物骨再吸收標(biāo)志物-crosslaps-crosslaps是一個(gè)鑒定骨折是一個(gè)鑒定骨折風(fēng)險(xiǎn)的有用的指標(biāo)。風(fēng)險(xiǎn)的有用的指標(biāo)。65658080歲婦女歲婦女1010年的髖骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。年的髖骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。治療后-crosslaps下降45相應(yīng)的骨折風(fēng)險(xiǎn)減少7實(shí)線表示隨著-crosslaps的下降骨折風(fēng)險(xiǎn)減少對(duì)照組（虛線）也由所下降