高血脂癥的藥物治療

1、Chronic Diseases and Health Promotion /chp/en生活方式干預(yù)：包括戒煙、改變飲食、體育鍛煉、體重控制、減少酒精攝入1、Prevention of Cardiovascular Disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. WHO 2007.2、 Smith SC Jr, et al. Circulation. 2006;113(19):2363-72.生活方式生活方式干預(yù)干預(yù)抗高血壓抗高血壓治療治療調(diào)脂治療調(diào)脂治療抗血小板抗血小板

2、藥物藥物調(diào)脂治療調(diào)脂治療CVD一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防1CVD二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防2內(nèi)皮功能失調(diào)內(nèi)皮功能失調(diào)泡沫泡沫細(xì)胞細(xì)胞脂紋脂紋中間病變中間病變粥樣硬化粥樣硬化纖維纖維斑塊斑塊復(fù)雜病變復(fù)雜病變/ /破裂破裂卒中卒中TIA心肌梗死心肌梗死心絞痛心絞痛高血壓高血壓腎衰腎衰周圍動(dòng)脈病周圍動(dòng)脈病Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27SNissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定不穩(wěn)定心絞痛心絞痛心肌梗死心肌梗死猝死猝死穩(wěn)定性穩(wěn)定性 心絞痛心絞痛穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程斑塊破裂斑塊破裂血栓形成血栓形成穩(wěn)定

3、斑塊穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加斑塊體積增加管腔狹窄管腔狹窄不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊Naghavi M et al. Circulation 2003;108:1664大脂質(zhì)核大脂質(zhì)核薄纖維帽薄纖維帽該示意圖顯示最常見(jiàn)的易損斑塊的特征為：纖維帽薄，大量巨噬該示意圖顯示最常見(jiàn)的易損斑塊的特征為：纖維帽薄，大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，平滑肌細(xì)胞稀少，脂質(zhì)核大，無(wú)明顯管腔狹窄。細(xì)胞浸潤(rùn)，平滑肌細(xì)胞稀少，脂質(zhì)核大，無(wú)明顯管腔狹窄。無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化的動(dòng)脈無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化的動(dòng)脈內(nèi)膜內(nèi)膜中膜中膜外膜外膜管腔管腔巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞纖維帽纖維帽“易損易損”斑塊斑塊脂質(zhì)群脂質(zhì)群 纖維帽

4、薄纖維帽薄 脂質(zhì)群大脂質(zhì)群大 炎性細(xì)胞多炎性細(xì)胞多 平滑肌細(xì)胞少平滑肌細(xì)胞少 纖維帽厚纖維帽厚 脂質(zhì)群小脂質(zhì)群小 炎性細(xì)胞少炎性細(xì)胞少 細(xì)胞外間質(zhì)密集細(xì)胞外間質(zhì)密集 血管緊張素血管緊張素 胰島素抵抗？胰島素抵抗？ 氧化應(yīng)激？氧化應(yīng)激？ 血壓血壓測(cè)定可能是測(cè)定可能是“穩(wěn)定穩(wěn)定”粥樣斑塊粥樣斑塊Nikolai N. Anichkov (18851964) 早期動(dòng)脈粥樣硬化認(rèn)識(shí)大事記早期動(dòng)脈粥樣硬化認(rèn)識(shí)大事記Tex Heart Inst J. 2006; 33(4): 417423 LDLLDL內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞管腔管腔單核細(xì)胞單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞內(nèi)膜內(nèi)膜氧化修飾氧化修飾LDLPD

5、GFFGFM-CSFEF-1細(xì)胞增殖、退化細(xì)胞增殖、退化Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.MCP-1穿越穿越VCAM-1ICAM-1粘附粘附SR-A 炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大 平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少 不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊形成和破裂 不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊并發(fā)癥并發(fā)癥 進(jìn)展進(jìn)展 持續(xù)的持續(xù)的LDL進(jìn)入、氧化和進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功能損傷內(nèi)皮功能損傷 泡沫細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞形成 平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維維

6、血管炎癥并形成脂質(zhì)核心血管炎癥并形成脂質(zhì)核心 LDL 進(jìn)入動(dòng)脈壁進(jìn)入動(dòng)脈壁 LDL氧化氧化 單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥 內(nèi)皮功能降低內(nèi)皮功能降低 起始階段起始階段 內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣化的形成正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全斑塊破裂斑塊破裂/血栓形成血栓形成正常血管正常血管脂質(zhì)沉積脂質(zhì)沉積動(dòng)脈粥樣動(dòng)脈粥樣斑塊進(jìn)展斑塊進(jìn)展LDL-C 針對(duì)特定的高?；颊呷?，使他汀應(yīng)用范圍針對(duì)特定的高?；颊呷?，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛更廣泛 ACS ACS，老年人，糖尿病，高血壓，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對(duì)照不僅僅與安慰劑對(duì)照 與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照 早期研究與安慰劑相比早期研

7、究與安慰劑相比證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNT IDEAL 在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者 證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益 證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用 首次證實(shí)了他汀治療可以逆轉(zhuǎn)

8、斑塊首次證實(shí)了他汀治療可以逆轉(zhuǎn)斑塊 2006SPARCLASTEROID2009 COSMOS Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269279, N Engl J Med 2005;352:14251435. JAMA 2005;294:2437; Lancet 2006;368:1155 LDL-C mg/dL(mmol/L)事件率事件率 (%)WOSCOPS PlAFCAPS - PlAFCAPS - RxWOSCOPS - RxASCOT - Rx4S - RxHPS - PlLIPID - Rx4S - PlCARE - RxLIPID - PlCARE -

9、 PlHPS - Rx05101520253040(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)6 二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防Rx 他汀治療他汀治療Pl 安慰劑安慰劑Pra 普伐他汀普伐他汀Atv 阿托伐他汀阿托伐他汀Sim 辛伐他汀辛伐他汀200(5.2)PROVE-IT - PraPROVE-IT AtvTNT Atv10TNT Atv80IDEAL-SimIDEAL-AtvASCOT-PLMEGA-RxMEGA-Pl粥樣病變體積百分比粥樣病變體積百分比 (PAV) 的變化（）的變化（）病變進(jìn)展病變進(jìn)展-1-0

10、.500.511.525060708090100110120A-Plus2安慰劑安慰劑ACTIVATE1安慰劑安慰劑CAMELOT4安慰劑安慰劑REVERSAL5普伐他汀普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀阿托伐他汀 平均平均LDL-C(mg/dl)病變減退病變減退l PERISCOPE=吡格列酮 LDL-C100mg/dL時(shí)膽固醇酯易于流入斑塊時(shí)膽固醇酯易于流入斑塊JAMA. 2008;299(13):1561-73Von Birgelen C, et al. Circulation 2003;108:2757-2762P&M CSA=斑塊和中膜 (P&M) 橫斷面(CSA)

11、P&M CSA的變化（的變化（mm2）LDL-C水平（水平（mg/dl） 18.3+/-9.4 mHodis HN et al. Ann Intern Med 1998;128:262-269.CHD RiskP 0.0010.033 mm/yN=146 8.8年隨訪年隨訪主要冠狀動(dòng)脈事件主要冠狀動(dòng)脈事件主要血管事件主要血管事件Baigent C, et al. Lancet. 2005;366(9493):1267-78.504030201000.5(19)1.0(38)1.5(58)2.0(77)-10LDL-C降幅降幅 mmol/L (mg/dL)冠脈事件發(fā)生

12、率的降幅冠脈事件發(fā)生率的降幅(% SE)5040302010-1000.5(19)1.0(38)1.5(58)2.0(77)LDL-C降幅降幅 mmol/L (mg/dL) 血管事件發(fā)生率的降幅血管事件發(fā)生率的降幅(% SE)一項(xiàng)薈萃分析，分析了來(lái)自14項(xiàng)他汀治療研究的90056例高膽固醇血癥患者，評(píng)估他汀治療后LDL-C的降幅與主要冠脈事件和血管事件發(fā)病率的相關(guān)性。LDL-C mg/dL (mmol/L)WOSCOPS PlAFCAPS - PlAFCAPS - RxWOSCOPS - RxASCOT - Rx4S - RxHPS - PlLIPID - Rx4S - PlCARE - Rx

13、LIPID - PlCARE - PlHPS - Rx05101520253040(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)事件率事件率 (%) 二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防Rx 他汀治療他汀治療Pl 安慰劑安慰劑Pra 普伐他汀普伐他汀Atv 阿托伐他汀阿托伐他汀Sim 辛伐他汀辛伐他汀200(5.2)PROVE-IT - PraPROVE-IT AtvTNT Atv10TNT Atv80IDEAL-SimIDEAL-AtvASCOT-PLMEGA-RxMEGA-PlRosensen RS. Expert Op

14、in Emerg Drugs. 2004;9(2):269-79.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352(14):1425-35.Nakamura H, et al. Lancet. 2006;368(9542):1155-63.Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294(19):2437-45.防治冠心病，防治冠心病，LDL-CLDL-C越低越好！越低越好！LDL-C降幅達(dá)降幅達(dá)25%-35%總死亡率總死亡率30% 主要冠脈事件主要冠脈事件35%總死亡率總死亡率22% 主要冠脈事件主要冠脈事件31%主要冠脈事件主要冠脈事件2

15、5% 心血管死亡心血管死亡24%主要冠脈事件主要冠脈事件37%總死亡率總死亡率23% 主要冠脈事件主要冠脈事件29%二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf Jones PH, et al. Am J Cardiol. 2003;92(2):152-60.STELLAR研究：一項(xiàng)為期研究：一項(xiàng)為期6周

16、、平行對(duì)照、開(kāi)放標(biāo)示的、隨機(jī)多中心研究，旨在比較各種劑量的瑞舒伐他汀、阿托伐周、平行對(duì)照、開(kāi)放標(biāo)示的、隨機(jī)多中心研究，旨在比較各種劑量的瑞舒伐他汀、阿托伐他汀及辛伐他汀的療效和安全性。來(lái)自美國(guó)他汀及辛伐他汀的療效和安全性。來(lái)自美國(guó)182個(gè)臨床中心的個(gè)臨床中心的2431名成年高膽固醇血癥名成年高膽固醇血癥 (LDL-C160且且250mg/dl,TG400 mg/dl) 患者參加研究患者參加研究.LDL-C降低降低46%治療治療6周后，周后，LDL-C自基線的變化（自基線的變化（%）010203040506010mg*5152535455520mg10mg20mg 80 mg10mg20mg40

17、mg80mg10mg20mg40mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀40mg* P0.002 與阿托伐他汀與阿托伐他汀10mg、辛伐他汀、辛伐他汀 10, 20, 40mg、普伐他汀、普伐他汀 10, 20, 40mg相比相比 P0.002 與阿托伐他汀與阿托伐他汀 20, 40mg、辛伐他汀、辛伐他汀 20, 40, 80mg、普伐他汀、普伐他汀 20, 40mg相比相比 P4周的高?；颊呓邮苋鹗娣ニ?、阿托伐他汀、辛伐他汀治療的隨機(jī)對(duì)照研究，探討三種他汀類藥物劑量增加與其降脂療效， 及使患者達(dá)標(biāo)之間的關(guān)系。*p0.001 瑞舒伐他汀10mg與阿托伐他

18、汀10mg、20mg及辛伐他汀10mg、20mg、40mg相比p0.001 瑞舒伐他汀20mg與阿托伐他汀20mg、40mg及辛伐他汀20mg、40mg、80mg相比 p0.001 瑞舒伐他汀40mg與阿托伐他汀40mg、80mg及辛伐他汀40mg、80mg相比#p0.05 阿托伐他汀20mg與瑞舒伐他汀5mg相比 #p0.05 阿托伐他汀80mg與瑞舒伐他汀5mg、10mg相比他汀治療劑量他汀治療劑量5 mg10 mg20 mg40 mg80 mg-60-50-40-30-20-100辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀LDL-C自基線的變化（自基線的變化（%）-27(n

19、=365)-33 (n=2929)-39 (n=548)-45 (n=479)-50#(n=2072) -55(n=2983)-50 (n=3554)-44* (n=11690)-39 (n=670)-36 (n= 7837)-41#(n=3908)-46(n=1324)注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國(guó)注冊(cè) Topol EJ. N Engl J Med. 2004;350(15):1562-4. 251.Balgent C et al. Lancet 2005;366:1267-78 使用他汀類藥物每降低使用他汀類藥物每降低LDL-C 1mmol/L(約約40mg/dL) ，減少了減少了23%

20、的嚴(yán)重冠脈事件，但仍有的嚴(yán)重冠脈事件，但仍有77%的心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)未解決。未解決。1他汀類藥物更好他汀類藥物更好對(duì)照組更好對(duì)照組更好p值值0.88(0.84-0.91)0.81(0.76-0.85)0.74(0.70-0.79)0.77(0.74-0.80)0.76(0.73-0.80)0.83(0.78-0.88)所有原因引起的死亡率所有原因引起的死亡率 冠心病死亡率冠心病死亡率 非致死性心肌梗死非致死性心肌梗死 任何嚴(yán)重的冠脈事件任何嚴(yán)重的冠脈事件 冠脈血管重建術(shù)冠脈血管重建術(shù) 腦卒中腦卒中0 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，95%可信區(qū)間可信區(qū)間26TNTTNT研究

21、：研究：80mg阿托伐他汀阿托伐他汀 vs 10mg阿托伐他汀對(duì)心血管疾病的影響阿托伐他汀對(duì)心血管疾病的影響1 1 盡管使用他汀類藥物治療強(qiáng)化降低盡管使用他汀類藥物治療強(qiáng)化降低LDL-C，進(jìn)一步減少的心血管相對(duì)，進(jìn)一步減少的心血管相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 。1.LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-35相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少22%22%，P0.001P0.001剩留風(fēng)險(xiǎn)剩留風(fēng)險(xiǎn)0911172722% RiskReduction25.1051015202530PlaceboSimvastatin主要血管事件，主要血管事件，%20.232% RiskRedu

22、ction13.49.40246810121416PlaceboAtorvastatin急性急性CVD事件事件,%Lancet. 2004Lancet. 2003 Costa J.BMJ 2006;332:1115-1124未治療組匯總分析匯總分析隨機(jī)、雙盲、安慰劑隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)對(duì)照的一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)平均隨訪平均隨訪4.54.5年年降脂治療明顯減少冠降脂治療明顯減少冠脈事件的發(fā)生率脈事件的發(fā)生率DMDM患者冠脈事件的風(fēng)患者冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)高于非險(xiǎn)高于非DMDM患者，剩留患者，剩留風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)高6%8%091117Costa J.BMJ 2006;332:1115-1124相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)

23、比相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比1.531.53（1.44-1.621.44-1.62）P0.00001P0.00001相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比1.591.59（1.49-1.711.49-1.71）未治療組匯總分析匯總分析隨機(jī)、雙盲、安慰劑隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)對(duì)照的二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)平均隨訪平均隨訪5.1年年降脂治療明顯減少冠降脂治療明顯減少冠脈事件的發(fā)生率脈事件的發(fā)生率DM患者冠脈事件的患者冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)高于非風(fēng)險(xiǎn)高于非DM患者，患者，剩留風(fēng)險(xiǎn)高剩留風(fēng)險(xiǎn)高28%17%NEJM 2003; NEJM 2008微血管病微血管病發(fā)生發(fā)生微血管病微血管病進(jìn)展進(jìn)展STENO-2 研究：盡管用口服糖尿病治療藥物研究

24、：盡管用口服糖尿病治療藥物,抗高血壓，降血脂和改抗高血壓，降血脂和改變飲食生活方式等加強(qiáng)治療，平均隨訪變飲食生活方式等加強(qiáng)治療，平均隨訪13.3年的結(jié)果仍然是年的結(jié)果仍然是 51%：視網(wǎng)膜病變進(jìn)展：視網(wǎng)膜病變進(jìn)展 25%：腎臟病變發(fā)生：腎臟病變發(fā)生 55%：外周神經(jīng)病變進(jìn)展：外周神經(jīng)病變進(jìn)展091117Circulation. 2000; N = 13,173Pravastatin 207P = 0.02P 0.00115253035091117JACC 2008PROVE IT-TIMI 22研究研究 : 盡管他汀使盡管他汀使LDL-C 70 mg/dL, 但但TG 200 mg/dL 的患

25、者，死亡、的患者，死亡、MI或或ACS的風(fēng)險(xiǎn)仍增加了的風(fēng)險(xiǎn)仍增加了 56%34n=603n=2769 200200TG水平水平，mg/dl091117* *低劑量辛伐他汀治療低劑量辛伐他汀治療Circ J 2002; Circ J 2002Circ J 2002; Circ J 2002相對(duì)危險(xiǎn)相對(duì)危險(xiǎn)一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防HDL-C*，mg/dl091117TNT研究研究:低低LDL-C患者患者 (150mg/dl或或1.7mmol/l)很普遍，影響著很普遍，影響著50%既往有既往有CVD病的成人病的成人 在美國(guó)，約在美國(guó)，約2/3接受他汀類藥物治療接受他汀類藥物治療LDL-C水平

26、達(dá)標(biāo)的水平達(dá)標(biāo)的CHD（或（或CHD等危等危癥）患者，伴有低癥）患者，伴有低HDL-C（男性（男性40 mg/dl或或1.0mmol/l ，女性，女性50 mg/dl或或1.3mmol/l），即使），即使LDL-C 70 mg/dL or 1.8mmol/L，這一現(xiàn)象仍然非常普遍，這一現(xiàn)象仍然非常普遍1. Ninomiya JK et al. Circulation. 2004;109:42-6.2. Ghandehari H et al. Am Heart J. 2008;156:112-119. 3. Assmann G et al. Eur Heart J. 1998;19(Suppl.

27、 A):A2-11.010203040HDL-CTG35 mg/dL (0.90 mmol/L)200 mg/dL (2.3 mmol/L)PROCAM研究糖尿病 (n=419)非糖尿病 (n=4,430)發(fā)生率 (%)糖尿病和非糖尿病患者高糖尿病和非糖尿病患者高TG和低和低HDL-C的的3發(fā)生率發(fā)生率1. Barter P et al. N Engl J Med. 2007;357:1301-10.2. Miller M et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(7):724-30.Keech AC et al. Lancet. 2005;366:1849-61.

28、Scott R et al. Diabetes Care. 2009;31:493-98. 低HDL-C ：男性1.03 mmol/L，女性 1.29 mmol/L；高 TG ：2.3 mmol/L，依據(jù)ATP III的標(biāo)準(zhǔn)。-27%p=0.005總的心血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的降低（）總?cè)巳?n=9,795)低HDL-C + 高TG(n=2,014)-30-25-20-15-10-50低HDL-C(n=5,820)高TG(n=2,517)-23%p0.05-14%p2.3mmol/l(200mg/dl)時(shí)，除時(shí)，除他汀類藥物外，可加用非諾貝特有效控制脂質(zhì)譜。他汀類藥物外，可加用非諾貝特有效控制脂質(zhì)譜

29、。2007 ESC/EASD 2型糖尿病型糖尿病用他汀類藥物已達(dá)用他汀類藥物已達(dá)LDL-C控制目標(biāo)，但仍伴有控制目標(biāo)，但仍伴有TG2mmol/L(177mg/dL), 可考可考慮聯(lián)合應(yīng)用依折麥布、煙酸和貝特類藥物。慮聯(lián)合應(yīng)用依折麥布、煙酸和貝特類藥物。2008 ADA 2型糖尿病型糖尿病TG40mg/dl(1.0mmol/l)、女性、女性50mg/dl(1.3mmol/l)是理想的血脂水平。是理想的血脂水平。他汀類藥物和貝特類藥物他汀類藥物和貝特類藥物 ，或他汀類藥物和煙酸聯(lián)合治療，對(duì)改善，或他汀類藥物和煙酸聯(lián)合治療，對(duì)改善3種血脂水種血脂水平均有效。平均有效。2008NICE 2型糖尿病型糖

30、尿病若若TG持續(xù)持續(xù)4.5mmol/l(400mg/dl)，應(yīng)予貝特類藥物（非諾貝特作為一線用藥），應(yīng)予貝特類藥物（非諾貝特作為一線用藥）高高CHD風(fēng)險(xiǎn)患者（特別是風(fēng)險(xiǎn)患者（特別是2型型DM）如果應(yīng)用他汀類藥物后）如果應(yīng)用他汀類藥物后TG水平仍維持在水平仍維持在2.3-4.5mmol/l(200-400mg/dl)，可在他汀類治療時(shí)加用貝特類藥物。，可在他汀類治療時(shí)加用貝特類藥物。2008 20072004 ATP III NECP 所有患者所有患者在高在高TG/低低HDL時(shí)貝特類藥物治療可能有輔助作用，特別是在與他汀類聯(lián)合應(yīng)時(shí)貝特類藥物治療可能有輔助作用，特別是在與他汀類聯(lián)合應(yīng)用時(shí)。用時(shí)。0

31、911172007中國(guó)成人血脂治療指南中國(guó)成人血脂治療指南- 2型糖尿病型糖尿病LDL-C作為首要治療目標(biāo)。作為首要治療目標(biāo)。TG為為150199mg/dl時(shí)，非藥物治療時(shí)，非藥物治療; 即可應(yīng)用藥物治療，可應(yīng)用貝特類藥物。在即可應(yīng)用藥物治療，可應(yīng)用貝特類藥物。在TG=5.65mmol/L(500mg/dl)者易發(fā)生急性胰腺炎危急生命，者易發(fā)生急性胰腺炎危急生命， 應(yīng)首先考應(yīng)首先考慮使用貝特類藥物迅速降低慮使用貝特類藥物迅速降低TG水平。水平。低低HDL血癥作為治療目標(biāo)血癥作為治療目標(biāo): VAHIT證明對(duì)于證明對(duì)于HDLC低、低、LDLC不甚不甚高的患者，給予貝特類藥物治療有益，對(duì)此類患者推薦

32、用貝特類藥物高的患者，給予貝特類藥物治療有益，對(duì)此類患者推薦用貝特類藥物2型糖尿病治療指南型糖尿病治療指南2007-脂代謝異常脂代謝異常2型型DM患者常見(jiàn)的血脂異常是患者常見(jiàn)的血脂異常是TG增高及高密度脂蛋白膽固醇降低。增高及高密度脂蛋白膽固醇降低。降低降低LDL-C為首要目標(biāo)。為首要目標(biāo)。一旦一旦LDL-C達(dá)到目標(biāo)，如果達(dá)到目標(biāo)，如果TG或或HDL-C低于低于1.1mmol/L，可考慮使用貝特類降脂藥。如果可考慮使用貝特類降脂藥。如果TG濃度超過(guò)濃度超過(guò)4.5mmol/L，就必須首先使，就必須首先使用降低用降低TG的治療，以避免發(fā)生胰腺炎。的治療，以避免發(fā)生胰腺炎。中國(guó)成人血脂指中國(guó)成人血脂

33、指南南20072007中國(guó)中國(guó)2 2型糖尿病指型糖尿病指南南20072007091117研究主要心血管事件發(fā)生率(%)RRR(%)p對(duì)照組藥物治療組一級(jí)預(yù)防HHS1總?cè)巳嚎側(cè)巳?1.427.334%204mg/dl(2.3mmol/l)HDL-C26kg/m2NANA78%0.002二級(jí)預(yù)防BIP2總?cè)巳嚎側(cè)巳?5.013.69.4%0.26代謝綜合征代謝綜合征TG200mg/dl(2.3mmol/l)18.419.714.112.025%40%0.030.02VA-HIT3總?cè)巳嚎側(cè)巳?1.717.322%0.006糖尿病糖尿病TG150mg/dl(1.7mmol/l)36.127.024.

34、520.032%27%200mg/dl(2.3mmol/l)17.813.527%0.005NEJM 1987；Circulation.2000; NEJM.1999; Lancet.2005; EASD 2008091117降低降低LDL 降低富含甘油三酯的脂蛋白降低富含甘油三酯的脂蛋白升高升高HDL 降低餐后血脂降低餐后血脂改善改善LDL大小的特性大小的特性預(yù)防脂蛋白氧化預(yù)防脂蛋白氧化 他汀他汀貝特貝特+ +Farnier M. Am J Cardiovasc Drugs 2003;3:169-78091117091117中華心血管病雜志中華心血管病雜志 2005；35: 122091117中華心血管病雜志中華心血管病雜志 2005；35: 122聯(lián)合治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率和單藥治療組聯(lián)合治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率和單藥治療組相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P值均大于值均大于0.05）中華心血管病雜志中華心血管病雜志 2005；35: 122091117中華心血管病雜志中華心血管病雜志 2005；35: 122091117教育患者認(rèn)識(shí)不良反應(yīng)的癥狀，依從性教育患者認(rèn)識(shí)不良反應(yīng)的癥狀，依從性采用最低有效劑量采用最低有效劑量不與吉非羅齊合用