急性胃腸炎病歷模板

1、姓 名：* 性 別：男年 齡：5歲民 族：漢族住 址：*婚 姻：未婚出生日期：2012.04證件號碼： *工作單位：暫無職 業(yè)：-詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián) 系 人：*關(guān) 系：父母入院日期：2017-4-23病歷完成日期：2017-4-23病史申訴者：患兒家長代訴可靠程度：可靠過敏史（）入 院 記 錄主訴：嘔吐、腹瀉2天，加重1天?，F(xiàn)病史：患者2天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐。非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無咖啡樣液體及其他異樣。嘔吐后癥狀減輕。漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛。疼痛引起腹瀉，腹瀉后疼痛減輕，為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，無里急后重，每天4-5次。求進(jìn)一步治療，遂來我院，門診查以“急性胃腸

2、炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，食欲減退，無口干、口渴。即往史：既往體健，否認(rèn)有“結(jié)核、傷寒”及其他傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷輸血史。無藥物食物過敏史。個人史：生于原籍，曾在外地務(wù)工，無長期外地居住史，未到過疫區(qū)。無煙酒等其它不良嗜好。家族史：父母均健在，否認(rèn)家族中有遺傳性及傳傳染性疾病史。體格檢查 T 36.8 W 25 Kg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神差，急性面容，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔

3、無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率79次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腸鳴音活躍，未觸及明顯包塊。肝區(qū)無壓痛叩擊痛。肝脾肋緣未觸及。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。 ?？茩z查全身皮膚粘膜無黃染，鞏膜無黃染。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，

4、腸鳴音活躍，未觸及明顯包塊。肝區(qū)無壓痛叩擊痛，肝脾肋緣未觸及。雙腎區(qū)無叩擊痛。推薦精選輔 助 檢 查 血常規(guī)：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。初步診斷：急性胃腸炎。2017-04-23 11:20 首次病程記錄 患者*，男，5歲以“嘔吐、腹瀉2天，加重1天”為主訴入院?；颊?天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐。非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無咖啡樣液體及其他異樣。嘔吐后癥狀減輕。漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛。疼痛引起腹瀉，腹瀉后疼痛減輕，為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，無里急后重，每天4-5次?；?/p>

5、者自發(fā)病以來，神志清，精神差，食欲減退，無口干、口渴。入院查體：T 37.8 W 12 Kg；發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清，精神差，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率7

6、9次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腸鳴音活躍。未觸及明顯包塊，肝區(qū)壓痛叩擊痛，肝脾肋緣未觸及。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步診斷：急性胃腸炎。診斷依據(jù)：1.根據(jù)主訴及現(xiàn)病史；2推薦精選進(jìn)食不潔食物史，嘔吐腹瀉2天。3.為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，無里急后重，每天4-5次。診療計劃：1.完善各項相關(guān)檢查；2.消炎抗病毒治療；3.能量合劑。4.支持對癥療法。 醫(yī)師： 2017-04-24 8：00今日查房，患者自訴腹痛不適較前有所減輕，嘔吐消失，大便3次，稀水樣便。查體：T

7、 36.5。神志清，精神差，食欲減退，全身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。腸鳴音活躍。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及。余無不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。 醫(yī)師：2017-04-27 8:30今日查房，患者自訴腹痛不適較前有進(jìn)一步減輕，嘔吐消失，大便3次，糞質(zhì)糊狀。乏力感依然存在。查體：T:36.40C。 神清，精神差，食欲減退，全身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，腸鳴音稍活躍。雙腎區(qū)無叩擊痛。余無不適。醫(yī)囑按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。 醫(yī)師：2017-04-29 9:00 今日查房，患者自訴腹脹不適輕微，乏力感

8、好轉(zhuǎn)。大便2次，糞質(zhì)成形，無粘液、膿苔。查體：心肺功能無異常，生命體征平穩(wěn)。神志清，精神轉(zhuǎn)好，食欲改善，睡眠好轉(zhuǎn)，腸鳴音正常。今日復(fù)查血常規(guī)：RBC:4.17×1012/L WBC:7.8×109/L Hb:129g/L PLT：156×109/L。余無不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。 醫(yī)師： 2017-05-02 8:30今日查房，患者自訴腹痛不適消失，乏力感消失。大小便無異常。查體：心肺功能無異常，生命體征平穩(wěn)，神志清，精神佳，食欲增加，睡眠好?；颊哂诮袢粘鲈骸?醫(yī)師：出院記錄姓名：* 入院日期：2017-04-23性別：男 出院日期：2017-05-02年齡

9、：5歲 住院天數(shù)：9天入院情況：患者*，男 5歲。以“嘔吐、腹瀉2天，加重1天”為主訴入院。入院查體：全身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音活躍。雙腎區(qū)無叩擊。輔助檢查：血常規(guī)：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。入院診斷：急性胃腸炎。推薦精選診療經(jīng)過：患者入院后完善相關(guān)檢查。給予消炎抗病毒及能量合劑支持對癥治療療法。癥狀及臨床指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：急性胃腸炎出院醫(yī)囑：1.院外繼續(xù)鞏固治療2.清淡飲食3.預(yù)防感冒4

10、.不適隨診醫(yī)師：人過四十，已然不惑。我們聽過別人的歌，也唱過自己的曲，但誰也逃不過歲月的審視，逃不過現(xiàn)實的殘酷。如若，把心中的雜念拋開，茍且的日子里，其實也能無比詩意。借一些時光，尋一處寧靜，聽聽花開，看看花落，翻一本愛讀的書，悟一段哲人的贈言，原來，日升月落，一切還是那么美。洗不凈的浮沉，留給雨天；悟不透的凡事，交給時間。很多時候，人生的遺憾，不是因為沒有實現(xiàn)，而是沉于悲傷，錯過了打開心結(jié)的時機(jī)。有人說工作忙、應(yīng)酬多，哪有那么多的閑情逸致啊？記得魯迅有句話：“時間就像海綿里的水，只要擠總是有的。”不明花語，卻逢花季。一路行走，在漸行漸遠(yuǎn)的時光中，命運會給你一次次洗牌，但玩牌的始終是你自己。推

11、薦精選坦白的說，我們遇到困擾，經(jīng)常會放大自己的苦，虐待自己，然后落個遍體鱗傷，可憐兮兮地向世界宣告：自己沒救了！可是，那又怎樣？因為，大多數(shù)人關(guān)心的都是自己。一個人在成年后，最暢快的事，莫過于經(jīng)過一番努力后，重新認(rèn)識自己，改變自己。學(xué)會了獨自、沉默，不輕易訴說。因為，更多的時候，訴說毫無意義。傷心也好，開心也好，過去了，都是曾經(jīng)。每個人都要追尋活下去的理由，心懷美好，期待美好，這個世界，就沒有那么糟糕?；蛟S，你也會有這樣的情節(jié)，兩個人坐在一起，雜亂無章的聊天，突然你感到無聊，你渴望安靜，你想一個人咀嚼內(nèi)心的悲與喜。透過窗格，發(fā)著呆，走著神，搜索不到要附和的詞。那一刻，你明白了，這世間不缺一起品茗的人，缺的是一個與你同步的靈魂。沒有了期望的懂，還是把故事留給自己吧！每個人都是一座孤島，顛沛流離，浪跡天涯。有時候，你以為找到了知己，其實，你們根本就是兩個世界的人?；?，只有在凋零的時候，才懂得永恒就是在落紅中重生；人，只有在落魄的時候，才明白力量就是在破土中崛起？.因為防備，因為經(jīng)歷，我們學(xué)會了掩飾，掩飾自己內(nèi)心的某些真實，也在真實中，揚起無懈可擊的微笑，解決一個又一個的困擾。人生最容易犯的一個錯誤，就是把逝去的當(dāng)作最美的風(fēng)景。所以，不要活在虛妄的世界，不要對曾經(jīng)存在假設(shè)，不要指望別人太多。有些情，只可隨緣，不可勉強(qiáng)；有些人，只可淺交，不可入深；有些話，只可會意，不可說穿?；蛟S，有這么