Wernicke腦病行業(yè)研究

1、wernicke腦病腦病韋尼克腦病韋尼克腦病1一類特制定義定義lwernicke腦?。╳ernicke encephalopathy，we）是由于維生素維生素b1嚴(yán)重缺乏引起的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)代謝性腦病嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)代謝性腦病。l本病由carl wernicke于1881年首先報(bào)道。l維生素維生素b1為丙酮酸脫氫酶的輔酶，在葡萄糖三羧酸循環(huán)及磷酸戊糖途徑等代謝過程以及維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞膜內(nèi)外滲透梯度的穩(wěn)定性中起重要作用。維生素維生素b1缺乏可通過神經(jīng)元能量代謝障礙，乳酸堆積、谷氨酸受體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用、氧化應(yīng)激以及神經(jīng)元膜內(nèi)外滲透梯度紊亂等機(jī)制，使神經(jīng)元選擇性受損。2一類特制vitb1需要量需要量l正常

2、成人每天vitb1需要量為 2 mg，各種原因引起的攝入過少或吸收障礙，均能導(dǎo)致vitb1 的缺乏，持續(xù)數(shù)周即可產(chǎn)生癥狀。引起vit b1缺乏的因素主要為攝入不足、吸收障礙及生理需要量增加、遺傳因素、消耗增加等。最多見的慢性乙醇中毒慢性乙醇中毒和妊娠劇吐妊娠劇吐患者。其次長(zhǎng)期外源性營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期外源性營(yíng)養(yǎng)、神經(jīng)源性嘔吐神經(jīng)源性嘔吐。胃空腸吻合術(shù)胃空腸吻合術(shù)后后、結(jié)腸次全切除術(shù)后結(jié)腸次全切除術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的患者、白血病白血病、淋淋巴瘤巴瘤、腎衰血透腎衰血透等惡性消耗性疾病患者及艾滋病艾滋病患者。 3一類特制病因病因l引起維生素b1缺乏的原因分為兩類： 酒精依賴性酒精依賴性，見于長(zhǎng)期酗酒的患者； 非酒精依

3、賴性非酒精依賴性包括；嘔吐、營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)性厭食、肝病、胃大部或空腸切除、胃癌、惡性腫瘤、惡性貧血、慢性腹瀉、長(zhǎng)期滲透性、非腸道營(yíng)養(yǎng)、鎂缺乏以及硝酸甘油、苯妥英鈉等藥物所致。4一類特制高度警惕患者高度警惕患者l中老年男性，長(zhǎng)期（10 年以上）及大量（0.2kg/d 以上）飲酒者，且飲酒年齡越小，腦損害程度越重，發(fā)生的機(jī)會(huì)也越多。 5一類特制非維生素非維生素b1缺乏缺乏wernicke 腦病腦病l轉(zhuǎn)酮醇酶轉(zhuǎn)酮醇酶(transketolase)基因的缺陷基因的缺陷可以導(dǎo)致wernicke 腦病的發(fā)生 。6一類特制病理病理l常對(duì)稱性地累及乳頭體乳頭體、丘腦丘腦、第三腦室第三腦室、中腦導(dǎo)水中腦導(dǎo)水管周

4、圍灰質(zhì)管周圍灰質(zhì)、延髓延髓和第四腦室第四腦室，乳頭體乳頭體是最易被侵犯的部位。l早期的病理改變?yōu)橛墒軗p部位神經(jīng)纖維網(wǎng)狀組織及血管周圍海綿狀蛻變引起的細(xì)胞毒性水腫以及血管源性水腫，細(xì)胞毒性水腫占優(yōu)勢(shì)l隨后出現(xiàn)血腦屏障被破壞、血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、外膜變薄、點(diǎn)狀出血等改變，最終導(dǎo)致膠質(zhì)細(xì)胞增生、髓鞘脫失、神經(jīng)元變性死亡、數(shù)量減少。7一類特制病理病理l可引起大腦皮質(zhì)、白質(zhì)、殼核、尾狀核、紅核、小腦齒狀核及皮質(zhì)、中腦頂蓋及下腦橋被蓋等多部位的損害而使臨床表現(xiàn)復(fù)雜化. 8一類特制臨床特征臨床特征l臨床表現(xiàn)以眼外肌癱瘓眼外肌癱瘓、小腦性共濟(jì)失調(diào)小腦性共濟(jì)失調(diào)以及精神精神和意識(shí)障礙和意識(shí)障礙的三聯(lián)征為主要特點(diǎn)。

5、l但不到16%的患者具有典型的三聯(lián)征，所以we常被誤診和漏診。 9一類特制常見臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)l在精神癥狀精神癥狀方面，可表現(xiàn)為嗜睡嗜睡、精神異常精神異常、近記憶近記憶減退減退、計(jì)算力下降計(jì)算力下降、反應(yīng)遲鈍反應(yīng)遲鈍、虛構(gòu)虛構(gòu)等。l眼部體征眼部體征可表現(xiàn)為眼震眼震、兩眼外展不能、內(nèi)收不能兩眼外展不能、內(nèi)收不能、上下運(yùn)動(dòng)不能上下運(yùn)動(dòng)不能、同向側(cè)視障礙同向側(cè)視障礙等。l小腦性共濟(jì)失調(diào)小腦性共濟(jì)失調(diào)主要表現(xiàn)為步態(tài)運(yùn)動(dòng)失調(diào)步態(tài)運(yùn)動(dòng)失調(diào)?？砂橛醒匝哉Z障礙語障礙。l還可表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端麻木、無力肢體遠(yuǎn)端麻木、無力，腱反射遲鈍或消失腱反射遲鈍或消失等多發(fā)性神經(jīng)病變多發(fā)性神經(jīng)病變癥狀。l非特異性癥狀有惡心嘔

6、吐惡心嘔吐、腹脹腹脹、全身乏力全身乏力、頭昏頭昏及原發(fā)病相應(yīng)癥狀等。 10一類特制實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l維生素維生素b1血濃度血濃度：低于99.7nmol/l即為缺乏l丙酮酸丙酮酸水平升高，轉(zhuǎn)酮醇酶活力減低l可表現(xiàn)肝功能肝功能輕度異常、輕度低鈉血癥低鈉血癥 11一類特制診斷依據(jù)診斷依據(jù)l維生素b1缺乏病史病史或具有危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素l具有眼部癥狀眼部癥狀、共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào)和（或）精神、意識(shí)障礙精神、意識(shí)障礙。lvitb1減少減少，丙酮酸丙酮酸水平升高，轉(zhuǎn)酮醇酶轉(zhuǎn)酮醇酶活力減低。lmri特有性表現(xiàn)12一類特制診斷依據(jù)診斷依據(jù)l經(jīng)典的we臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括臨床三聯(lián)征臨床三聯(lián)征，但同時(shí)具備臨床三聯(lián)征者不

7、足20%，導(dǎo)致成人we生前診斷率僅20%25%，兒童生前診斷率僅42%，而非酒精中毒性we生前診斷率僅16%。鑒于此，1997年caine等將we診斷標(biāo)準(zhǔn)予以修改，即任何患者滿足以下任意任何患者滿足以下任意2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良；（2）意識(shí)障礙意識(shí)障礙；（3）眼眼球運(yùn)動(dòng)障礙球運(yùn)動(dòng)障礙；（4）共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào)，即需考慮we可能，即可給予大劑量維生素維生素b1肌肉注射或靜脈用藥，治療后癥狀戲劇性好轉(zhuǎn)，即確診we。13一類特制we特征性三聯(lián)征特征性三聯(lián)征l精神和意識(shí)障礙精神和意識(shí)障礙：意識(shí)障礙可表現(xiàn)為嗜睡、昏睡；精神異常表現(xiàn)為注意力、記憶力和定向力障礙，精神渙散、易激惹、情感淡漠和癡

8、呆等；l眼球運(yùn)動(dòng)障礙眼球運(yùn)動(dòng)障礙：最常見雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹和復(fù)視，也可出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、眼球震顫及凝視麻痹；l小腦性共濟(jì)失調(diào)小腦性共濟(jì)失調(diào)：以軀干和下肢為主，表現(xiàn)為站立、行走困難，個(gè)別患者可出現(xiàn)吟詩樣言語。l大約19%的患者始終不表現(xiàn)為典型三聯(lián)征中任一種癥狀，而表現(xiàn)為昏迷、低血壓及心律失常等少見癥狀。14一類特制mri表現(xiàn)表現(xiàn)lmri特征性地表現(xiàn)為乳頭體乳頭體、第三腦室第三腦室、丘腦中背側(cè)丘腦中背側(cè)核核、中腦導(dǎo)水管周圍中腦導(dǎo)水管周圍區(qū)域?qū)ΨQ性異常信號(hào)影，t1wi呈低信號(hào)低信號(hào)，t2wi及flair呈高信號(hào)高信號(hào)，急性期增強(qiáng)掃描，由于血腦屏障破壞病灶可強(qiáng)化強(qiáng)化，經(jīng)治療后復(fù)查上述強(qiáng)化可消失，晚期可有

9、局部腦萎縮，但也有不典型者可僅在小腦、顱神經(jīng)核、大腦皮質(zhì)出現(xiàn)異常信號(hào)，更增加了we的診斷難度。 15一類特制mri特征性改變特征性改變lmri表現(xiàn)為損害部位對(duì)稱性對(duì)稱性異常信號(hào)影 l腦干腦干出現(xiàn)t2wi高信號(hào)影與神經(jīng)纖維網(wǎng)狀組織海綿狀蛻變16一類特制17一類特制18一類特制19一類特制mri診斷局限性診斷局限性lmri對(duì)we診斷的敏感性敏感性只有53%，特異性特異性為93% 20一類特制鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng)多系統(tǒng)萎縮lkorsakoff綜合癥l酒精性癡呆l腦橋中央髓鞘破壞l多發(fā)性硬化癥21一類特制治療治療l起初是vit b1 500 mg/d，靜脈滴注，靜脈滴注，35 d 后改肌肉肌肉注射注射，

10、vit b1 100200 mg/d，同時(shí)給予葉酸葉酸、vitb12以及針對(duì)引起vit b1缺乏因素的治療。補(bǔ)液時(shí)盡可能減少葡萄糖葡萄糖液體，能胃腸進(jìn)食者盡量恢復(fù)胃腸進(jìn)食。l療程療程1-3月月。l長(zhǎng)期飲酒者可長(zhǎng)期補(bǔ)充。 22一類特制預(yù)后預(yù)后lwernicke腦病如不治療，死亡率50%，及時(shí)后早期治療可以完全恢復(fù)，治療不及時(shí)可以遺留眼震眼震、共濟(jì)失共濟(jì)失調(diào)、智能下降調(diào)、智能下降和精神異常精神異常。23一類特制誤診原因誤診原因l對(duì)病史認(rèn)識(shí)不詳。l對(duì)wernicke 腦病認(rèn)識(shí)不足。l缺乏對(duì)wernicke 腦病的警惕。24一類特制 wernicke腦病的腦病的mri表現(xiàn)表現(xiàn)25一類特制lwernic

11、ke腦病是維生素維生素b1缺乏引起的急性急性神經(jīng)精神綜合征。1881年由carl wernicke首先發(fā)現(xiàn)并以急性出血性腦灰質(zhì)炎而提出的。1940年campbell和russell強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)和wernicke腦病有密切關(guān)系,并提出硫胺素硫胺素缺乏是引起代謝異常性代謝異常性腦病的誘發(fā)因素。26一類特制lwernicke腦病的病因繁多,常見于慢性酒精中毒慢性酒精中毒和妊娠妊娠劇吐劇吐者。近年來,各種原因所致的營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良和胃腸外營(yíng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)導(dǎo)致非酒精性非酒精性wernicke腦病腦病的發(fā)病率明顯升高。還有報(bào)道a ids患者和甲亢甲亢患者患wernicke腦病的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。27一類特制lw

12、ernicke腦病多呈急性或亞急性急性或亞急性發(fā)病,眼肌麻痹眼肌麻痹、共濟(jì)失共濟(jì)失調(diào)調(diào)、精神障礙精神障礙為該病典型的“三聯(lián)征三聯(lián)征”。wernicke腦病中80%90%會(huì)發(fā)展為korsakoff綜合征綜合征,主要臨床表現(xiàn)為近事遺忘近事遺忘、錯(cuò)構(gòu)癥錯(cuò)構(gòu)癥、虛構(gòu)癥虛構(gòu)癥及定向力障礙定向力障礙。當(dāng)wernicke腦病及korsakoff綜合征同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱為wernicke-korsakoff綜合征綜合征。28一類特制lwernicke腦病顱腦特征性特征性mri表現(xiàn)為對(duì)稱性第三、四對(duì)稱性第三、四腦室旁腦室旁，中腦導(dǎo)水管周圍中腦導(dǎo)水管周圍，乳頭體乳頭體，四疊體四疊體，丘腦丘腦為常見受累部位，mri上可見

13、上述部位病變呈稍長(zhǎng)t1長(zhǎng)t2信號(hào)，fllair序列上呈高信號(hào)高信號(hào)，dwi序列病變急性期為高信號(hào)高信號(hào)，亞急性期為低信低信號(hào)。急性期由于血腦屏障破壞病灶可強(qiáng)化強(qiáng)化。29一類特制l另外，小腦齒狀核小腦齒狀核、橋腦被蓋橋腦被蓋、紅核紅核、中腦頂蓋中腦頂蓋、尾狀核尾狀核及大腦皮層大腦皮層等少見部位也可發(fā)生，急性期病灶還可表現(xiàn)為出血出血.30一類特制31一類特制32一類特制lwernicke腦病的發(fā)病部位比較典型。從解剖學(xué)特點(diǎn)來看，腦白質(zhì)，特別是腦室周圍的深部白質(zhì)腦室周圍的深部白質(zhì)，主要由穿穿支動(dòng)脈供血支動(dòng)脈供血，它們很少或完全沒有側(cè)枝循環(huán)，在距離腦室壁3-10mm范圍內(nèi)的終末區(qū)為分水嶺區(qū)分水嶺區(qū)。這

14、樣的解剖特點(diǎn)決定了該區(qū)白質(zhì)最容易受到缺血的影響，而最終導(dǎo)致缺血缺氧性脫髓鞘改變?nèi)毖毖跣悦撍枨矢淖儭?3一類特制病理變化病理變化lwernicke腦病腦損傷部位組織病理變化特點(diǎn):急性期主要以受累病變部位細(xì)胞性水腫細(xì)胞性水腫為主，亞急性期主要以血管源性水腫血管源性水腫為主，組織總含水量增加，水腫進(jìn)一步發(fā)展為神經(jīng)元變性、壞死、缺失神經(jīng)元變性、壞死、缺失;神經(jīng)纖維的松弛;髓鞘結(jié)構(gòu)變性、壞死;星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞和毛細(xì)血竹增生，細(xì)胞內(nèi)水腫和斑點(diǎn)狀出血等。34一類特制鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng) wernicke腦病表現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)和多發(fā)性硬化、血管性癡呆、病毒性腦炎等病相鑒別。35一類特制l 多發(fā)性硬化多發(fā)性

15、硬化 mri表現(xiàn)大約90%的患者可以在t2w i看到典型的表現(xiàn)，側(cè)腦室周圍及深部白質(zhì)、大腦腳、中腦導(dǎo)水管、脊髓側(cè)柱和后柱等部位呈稍長(zhǎng)t1長(zhǎng)t2信號(hào)，在橫斷位成圓形，在冠狀位成條形，均垂直于側(cè)腦室，其被稱為“直角脫髓鞘征象直角脫髓鞘征象”。36一類特制l多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化主要特征為在性質(zhì)和嚴(yán)重程度上隨時(shí)間變化的多樣性和趨勢(shì)，經(jīng)常發(fā)生病情的加重和緩解。腦脊液中淋巴細(xì)胞數(shù)增多(特別是急性期)。但神經(jīng)元損傷程度小。mri在其特征的“直角脫髓鞘征象直角脫髓鞘征象”與wer-nicke腦病表現(xiàn)不同。37一類特制l血管性癡呆血管性癡呆 mri表現(xiàn)表現(xiàn):腦白質(zhì)疏松，多發(fā)梗死性癡呆占58.9 %，常雙側(cè)額葉、內(nèi)囊前肢、尾狀核、半卵圓中心前部、側(cè)腦室體旁前部白質(zhì)及丘腦等部位呈稍長(zhǎng)t1長(zhǎng)t2信號(hào)，特征是梗死面積大、范圍廣梗死面積大、范圍廣。和典型的wernicke腦病腦室周圍為發(fā)病部位有差別。38一類特制l病