三級醫(yī)院評審中需要督導(dǎo)的內(nèi)容匯總(醫(yī)療)(分工版)

1、等級評審中醫(yī)務(wù)部需要督導(dǎo)的內(nèi)容及相關(guān)條款（為核心條款）醫(yī)務(wù)科1231將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進(jìn)1341建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程對急診綠色通道實施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。1361在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。主管職能部門部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價。2 3 2 2（重點）建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程

2、與規(guī)范。有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。2331根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進(jìn)措施。2411完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2421有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。24 3 1加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)

3、、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2641開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。有獨立的監(jiān)督部門對相關(guān)的實驗性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督，并有效履行職責(zé)。2651保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。有主管職能部門監(jiān)督檢查2 7 1 2（重點）妥善處理醫(yī)療糾紛。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施2841有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3221有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3231有危急值報告制度與處置

4、流程。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施4212有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施4223有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施4241有醫(yī)療風(fēng)險管理方案對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施4242落實患者安全目標(biāo)主管部門對患者安全目標(biāo)落實情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。4311依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)主管部門履行監(jiān)管職責(zé)4321建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢

5、止和淘汰的技術(shù)主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全4331有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施主管部門履行監(jiān)管職責(zé)4332有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)4 3 5 1（重點）實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目4 3 5 2 （重點）建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料4521按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指

6、南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。主管部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價重點病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種。4527開展單病種過程質(zhì)量管理主管部門能用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量4531加強住院診療活動質(zhì)量管理有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋4542有醫(yī)師外出會診管理制度與流程主管部門對外派醫(yī)師會診制度落實情況監(jiān)督管理4551制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/ 規(guī)范有主管部門對臨床診療工作指南/ 規(guī)范的制定和更新，貫徹執(zhí)行，有督導(dǎo)和檢查，保障更新質(zhì)量4552對新制定與更新后的臨床診療工作的指南 /

7、 規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行主管部門對執(zhí)行情況有監(jiān)督管理，針對落實中存在缺陷進(jìn)行指南 / 規(guī)范再修改4 5 7 5（重點）對住院時間超過30 天的患者進(jìn)行管理與評價主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施4611有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理4622根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施4641有重大手術(shù)報告審批制度主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時參加術(shù)前討論4642有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全主管部門履行

8、監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4662手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施4672手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4 6 8 3（重點）有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改4711實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度主管部門對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理4722由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估，制定麻醉計劃4742有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范主管部門有檢查、反

9、饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改 。4 7 5 2（重點）有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施4761建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。4771建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題，及時整改4813急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”主管部門對急診科及監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)有規(guī)劃、有措施、有監(jiān)管，不斷提高急診人員診療水平4814急診

10、搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力主管部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實4822醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)主管部門對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實4831加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者主管部門對檢診分診工作有監(jiān)管評價，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實4832有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72 小時主管職能部門對急診留觀制度有監(jiān)管評價，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實

11、，無超過觀病人483372 小時留有急診患者優(yōu)先住院的制度與機制，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應(yīng)的病房主管部門履行協(xié)調(diào)與監(jiān)管責(zé)任，有收住科室無床位時的應(yīng)急管理辦法，有改進(jìn)措施4841實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施4842對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。4 8 4 3 （重點）有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接

12、到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施4851儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。4921有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、 崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、 操作規(guī)程。 重癥監(jiān)護(hù)患者入住、 出科符合指征， 實行“危重程度評分” 。 （重點）主管部門履行監(jiān)管職責(zé)4 9 3 2重癥醫(yī)學(xué)科執(zhí)行核心制度，建立多學(xué)科協(xié)作機制主管部門對多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施4 112 1有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評價、分析和反饋4 121

13、 1有康復(fù)診療指南 / 規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對每位康復(fù)患者有明確診斷與功能評估，制訂康復(fù)治療計劃。開展了臨床早期康復(fù)介入服務(wù)主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題督促整改4 121 2住院患者康復(fù)治療主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題督促整改4 123 1康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題有整改4 124 1有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定標(biāo)準(zhǔn)與程序主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋4 131 1實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，疼痛治療服務(wù)范圍有明確界定主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、總結(jié)、反饋和整改措施4 221 1血液透析

14、室設(shè)置符合規(guī)范有主管部門對血液透析室進(jìn)行監(jiān)督管理4 251 1具有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目。機房建筑應(yīng)取得國家的合格證書。主管部門對核準(zhǔn)與校驗資料進(jìn)行分析反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時整改4 251 2放射治療設(shè)備具有獲得國家衛(wèi)生行政管理部門核準(zhǔn)的 放射診療許可證 與大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證有主管部門監(jiān)管4 251 3具備開展放射治療的基本技術(shù)主管部門有檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見4 252 1根據(jù)需求配備相應(yīng)的資質(zhì)專業(yè)技術(shù)人員，結(jié)構(gòu)合理。主管職能對人員的配備及資質(zhì)，有定期檢查與考核，保障臨床需求4 252 2有放射診療各級各類人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力標(biāo)準(zhǔn)。實行授權(quán)管理主管部門有定期

15、檢查，對存在的問題與缺陷，及時反饋，有整改意見。4 254 1有各項醫(yī)療管理規(guī)章制度和措施，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。4 255 2 （醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科）有患者與工作人員放射防護(hù)制度。主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。4 272 6保持病案的可獲得性。職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率。4 273 1醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案職能部門定期對病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時消除隱患，保障安全。4 276 1有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及

16、其代理人、有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)。職能部門對病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護(hù)患者隱私。6 1 2 1 （重點）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。職能部門對診療活動進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改6 1 3 1 （重點）在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄質(zhì)控科2 6 1 1（重點）患者及其近親屬對病情、診斷、醫(yī)療

17、措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2621向患者或其近親屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施2631對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3 1 2 1（重點）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度” ，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的

18、操作。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3311有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3321有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3 3 3 1（重點）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施4222執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施4511由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估主管部門對上述工作履行監(jiān)管職責(zé)4528/ 診斷。對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)

19、科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。4532/ 方案。每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋4541有院內(nèi)會診管理制度與流程。主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。4563出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致主管部門對上述工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進(jìn)措施4571由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價

20、、分析和反饋4573根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評價、分析、反饋及整改措施4621有患者病情評估與術(shù)前討論制度主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施4631在患者手術(shù)前履行知情同意主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施4661按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施4671制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計劃主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施4681由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價

21、、分析和反饋4721有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施4741執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。/ 麻醉單上得到充分體現(xiàn)麻醉科由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析、反饋。4852醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括高級心肺復(fù)蘇技能主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施4862醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對急診工作存

22、在問題與缺陷有改進(jìn)措施4951由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋4952重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋4 122 1患者及家屬知情同意，主動參與康復(fù)治療主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題督促整改4 123 2制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題有整改4 123 3對康復(fù)治療訓(xùn)練過程有記載主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問

23、題有整改4 125 1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋4. 17. 6. 2病理檢查申請單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。有完整資料證實上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。隨機抽查申請單均達(dá)到要求。4 222 2有血液透析患者登記及病歷管理制度院、科兩級對制度落實情況有監(jiān)督檢查，有問題與缺陷及時反饋，有改進(jìn)措施4 223 2患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測主管部門監(jiān)督檢查記錄，科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施4 253 1放射治療前由主管醫(yī)生、物理師共同制定放射治療計劃主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反

24、饋，對存在的問題有整改意見。4 253 2放射治療過程中根據(jù)患者情況及時調(diào)整放療計劃，有放射治療后患者隨訪主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見4 254 2對放射治療有效果評價主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。4 271 2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。職能部門有監(jiān)管，對改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評價。4 272 1按規(guī)定為門診、急診、住院患者書寫病歷記錄。質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。職能部門對病歷書寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評價，持續(xù)改進(jìn)

25、病歷質(zhì)量。4 272 2為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施職能部門要對病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評價，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量4 272 3為每一位住院患者建立并保存病案職能部門對病案保存與使用情況進(jìn)行檢查，對存在的問題與缺陷提出整改措施。職能部門對整改措施落實情況進(jìn)行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對病案室提供服務(wù)滿意度高。4 272 4住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱有主管職能部門督查，有整改措施。管部門對整改措施落實情況進(jìn)行追蹤與評價

26、，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。4 274 2有病歷質(zhì)量控制與評價組織主管部門定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。4 277 2由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。有職能部門監(jiān)管，對問題與缺陷及時反饋，定期總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)措施有效。輸血科4 191 1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評價，有記錄4 191 2依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評價，有記錄4 191 3

27、醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循職能部門督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效4 193 1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展臨床用血評價，促進(jìn)臨床合理用血。主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認(rèn)定。4 193 2開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認(rèn)定4 194 1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。主管部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效4 194 2輸血前，對從血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。4 194 3（重點）有