中醫(yī)眩暈優(yōu)勢病種診療方案.2012

1、眩暈（高血壓病）中醫(yī)診療方案（2012年修訂版 ）一、概念：眩暈由風陽上擾， 痰瘀內阻等導致腦竅失養(yǎng)， 腦髓不充。以頭暈目眩， 視物旋轉為主要表現(xiàn)。多見于內耳性眩暈，頸椎病，椎一基底動脈系統(tǒng) 血管病、高血壓病、腦動脈硬化、貧血等。本方案適用于西醫(yī)診斷為高 血壓病的患者。二、診斷標準：（一）中醫(yī)診斷標準：1、頭暈目眩，視物旋轉，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則仆倒。2、可伴有惡心嘔吐，耳鳴耳聾，汗出，面色蒼白等。3、慢性起病，逐漸加重，或反復發(fā)作。（二）西醫(yī)診斷標準：1、未應用抗高血壓藥物的情況下，平均收縮壓 140mmHg和（或） 平均舒張壓 90mmH，g 需要非同日測量 2-3 次，高血壓

2、診斷確立。2、排除癥狀性高血壓及繼發(fā)性高血壓，如腎性高血壓 （ 腎性高血壓、 腎血管性高血壓 ） 、內分泌性高血壓 （原發(fā)性醛固酮增多癥、 嗜絡細胞瘤、 柯興氏綜合征、甲狀腺功能亢進或減退、妊娠高血壓綜合征） 、血管性高 血壓、呼吸暫停綜合征。3、高血壓的分級與危險程度分層分類收縮壓（ mmH）g舒張壓 （mmHg）正常血壓120和80正常高值120-139 和/ 或80-90高血壓140和/或901 級高血壓（輕度）140-159 和/ 或90-992 級高血壓（中度）160-179 和/ 或100-1093 級高血壓 （ 重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90注：當收縮壓和舒

3、張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準其他危險因素和病史血壓（ mmH）g1 級高血壓 收 縮 壓 140-159 或舒張壓 90-992 級高血壓 收縮壓 160-179 或舒張壓 100-1093 級高血壓 收縮壓 180 或 舒張壓 110無低危中危高危1-2 個其他危險因素中危中危很高危3 個 其 他危險因 素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危4、必做項目：血生化全套、全血細胞分析 19 項，尿常規(guī)，心電圖， 眼底檢查，胸片。推薦檢查項目：超聲心動圖、頸動脈超聲、頸椎 X 線 攝片、經(jīng)顱多普勒超聲、頭顱 CT、MRI、或 MRA（排除腫瘤、腦外傷、血

4、液病、腦梗死、腦出血）等。三、分證論治（注主癥 兼癥 舌脈）（1）肝陽上亢： 眩暈，耳鳴，頭目脹痛，口苦，失眠多夢。 遇煩勞、郁怒而加重，甚則仆倒、顏面潮紅、肢麻震顫。 舌紅、苔黃，脈弦滑。（2）肝火上炎： 頭暈且痛，目赤口苦。 胸脅脹痛，煩躁易怒，寐少多夢。 舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。（3）痰濁上蒙： 眩暈，頭重如裹，或伴視物旋轉，胸悶惡心。 嘔吐痰涎，食少多寐； 舌苔白膩，脈弦滑。（4）氣血虧虛：眩暈動則加劇， 勞累即發(fā)，面色淡白，神疲乏力， 倦怠懶言。 唇甲不華，發(fā)色不澤，心悸少寐，納少腹脹。 舌淡苔薄白，脈弱。（5）肝腎陰虛： 兩目干澀，視力減退，少寐健忘。 心煩口干，耳鳴，神倦乏力，腰酸

5、膝軟。 舌紅苔薄，脈弦細。（6）瘀血阻竅：眩暈、頭痛。 健忘、失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫暗。 舌暗有瘀斑，脈澀或細澀。四、鑒別診斷（ 一 ） 、與厥證鑒別：厥證為突然昏倒，不省人事，或伴有四肢逆冷， 發(fā)作后一般在短時間內逐漸蘇醒。醒后無偏癱，失語、口眼歪斜等后遺 癥。（ 二） 、與中風鑒別：中風為猝然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜， 偏癱，失語。與眩暈迥然不同。（ 三 ） 、與癇證鑒別：癇證為突然仆倒，昏不知人，口吐白沫，兩目 上視，四肢抽搐?；蚩谥腥缱髫i羊叫聲，移時蘇醒，醒后如正常人。五、治療方案（一）、治療原則 眩暈之治法，以滋腎養(yǎng)肝，益氣補血，健脾和胃為主。若肝陽上 亢，化火生

6、風者，則清之、鎮(zhèn)之、潛之、降之 ; 痰濁上逆則蕩滌之；兼有 外感則散之；兼氣郁則疏理之；均系急則治標之法。當分清主次，權衡 標本，適當處理。（二）、西醫(yī)急救處理1 、高血壓腦病：血壓突然或顯著升高（一般超過 180/120mmH）g， 同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。治療原則不 是使血壓正常，而是漸進地將血壓調至不太高的水平，最大程度地防止 或減輕心、腦、腎等靶器官的損害。一般給予降血壓、脫水降顱壓、解 痙止抽搐。高血壓腦病發(fā)作時應在數(shù)分鐘至 1h 內血壓控制的目標為平均 動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的 25%。在隨后的 2-6h 內將血壓降 至較安全水平，一般為 16

7、0/100mmHg左右，在以后 24-48 小時逐步降低 血壓，達到正常水平，以防發(fā)生心、腦血流灌注不足，誘發(fā)腦梗死及心 肌梗死。首選藥物硝普鈉， 用法：硝普鈉 25-50mg（0.25-10 g-1.kg.min -1 ） +5%葡萄糖 250-500ml ，以每 100mg/ml 滴入，劑量由小到大逐漸增加滴 速，最大滴速時間每分鐘不超過 10 滴，血壓控制后用小劑量維持，或使 用輸液泵泵入。 硝酸甘油：硝酸甘油 （5-100 g.min.iv）25mg 加于 5%葡萄糖 500ml 靜脈滴注，根據(jù)血壓調節(jié)滴速，降壓作用迅速，適宜合并冠心病、 心肌供血不足和心功能不全者。 降顱壓及減輕腦水

8、腫可用 20%甘露醇 250ml 快速靜脈滴注，每 6 8 小時 1 次，心腎功能不全者慎用，可與速尿 40mg 靜脈注射、 10%人血 白蛋白 50ml 靜脈滴注或地塞米松 10 20mg靜脈滴注合用。 并發(fā)抽搐首選安定 10 20mg緩慢靜脈注射，若不能控制可用安 定 4050mg加于 10%葡萄糖溶液 500ml 中靜脈滴注，應注意呼吸情況。2、高血壓合并急性左心衰和肺水腫 嚴重高血壓可誘發(fā)急性左心衰（降壓目標 130/80mmH）g。迅速降低 血壓可減輕心臟工作負荷，改善心功能?？蛇x用擴血管藥硝普鈉或硝酸 甘油，減輕心臟負荷，靜滴或泵入。同時給予吸氧、利尿、鎮(zhèn)靜、強心。（1）、速尿注射

9、液 20-40mg i.v （2）、嗎啡注射液 10mg i.m. （ 3）、 0.9%N.S 20ml+西地蘭注射液 0.4mg i.v ，推注時間大于 10 分鐘。（三）、中醫(yī)急救處理（1）陰厥陽脫：參附注射液 40-60mg加入 5G S或0.9 NS 150ml 250ml 靜滴。（2）氣陰兩虛：生脈注射液 40-60ml 加入 5G S或 0.9 NS1 50ml 250ml 靜滴。（3）瘀血阻絡：丹參川芎嗪注射液、燈盞花素注射液、香丹注射 液按正規(guī)使用劑量加入 5G S或 0.9 NS 150ml 250ml靜滴。（4）痰濁閉竅：醒腦靜注射液 10ml加入 5G S或 0.9 NS

10、 150ml 250ml 靜滴。（ 5）中氣虧虛：黃芪注射液、參麥注射液各 30ml-50ml 加入 5 G S或 0.9 NS 150ml250ml 靜滴。（四）、針灸急救處理 （1）體針：人中、曲池、合谷、內關、太沖，配合十宣放血。 （2）耳針：心、肝區(qū)、腦點、降壓點。六、辨證治療1、辨證使用中藥及推薦中成藥：（1）風陽上擾證 治法：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎。 方藥：天麻鉤藤湯加減。天 麻 10g 鉤 藤 30g 石決明 50g杜 仲 20g梔 子 10g 夏枯草 20g 制龜板 20g牛 膝 20g 炒黃芩 20g 龍 骨 30g 制首烏 30g桑寄生 20g益母草 30g牡 蠣 30g（2）

11、肝火上炎證 治法：清肝瀉火，清利濕熱方藥：龍膽瀉肝湯加減。云黃連 10g 炒黃芩 20g 生地黃 30g 炒梔子 10g 川牛膝 20g龍膽草 10g 車前子 （包煎） 15g 澤 瀉 20g 當 歸 20g 僵 蠶 10g 白芍藥 30g 蜈 蚣（沖、兌服） 3 條中成藥：龍膽瀉肝片。（3）痰濁上蒙證 治法：燥濕祛痰，健脾和胃 方藥：半夏白術天麻湯加減（兌服）天 麻 10g炒白術 30g陳皮 10g炙甘草 10g法半夏 20g云茯苓 30g藿香 10g佩 蘭 10g石菖蒲 20g郁 金 15g砂仁（沖、后下） 20g竹 茹 10g膽南星 10g荷 葉 15g葛根 40g威靈仙 30g4）氣血

12、虧虛證治法：補養(yǎng)氣血，健運脾胃方藥：八珍湯加減當 歸 30g龍眼肉 25g木 香 10g炒白術 30g潞黨參 30g炙甘草 20g云茯苓 30g炙黃芪 30g白芍藥 30g熟地黃 30g川 芎 20g白豆蔻 （后下） 20g5）肝腎陰虛證治法：滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰填精方藥：左歸丸加減熟地黃 30g淮山茱萸 30g淮山藥 30g枸杞子 20g菟絲子 20g懷牛膝 20g炙龜板 20g牡丹皮 20g酸棗仁 30g炙遠志 20g菊 花 20g杜 仲 20g桑 椹 20g中成藥：杞菊地黃丸、六味地黃丸各1 丸，每日三次。天麻醒腦膠囊 2 粒，每日三次。6）瘀血阻竅證治法：祛瘀生新，通竅活絡。方藥：通竅活血湯

13、加減。桃（沖）仁（沖）10g紅 花 10g大棗 30g赤芍藥 20g川芎 30g（后下）大黃（后下） 10-20g丹參 30g（后下）細辛 10g地龍 20g（沖、兌服）蜈 蚣（沖、兌服） 3 條水蛭 10g生黃芪 30g中成藥：銀杏葉片2 片，日三次；燈盞花素片2 片，日兩次；復方丹參片 3 片，日三次；通心絡膠囊 2 粒，日三次；腦心通膠囊 2-4 粒， 日兩次。2、靜脈滴注中藥注射液瘀血阻絡證： 可選擇具有活血化瘀功效的中藥注射液， 如川芎嗪注 射液、燈盞花素注射液、香丹注射液等。氣虛血瘀證： 可選擇具有益氣養(yǎng)陰功效的中藥注射液， 如黃芪注射 液、參麥注射液、生脈注射液，配合應用具有活血

14、化瘀功效的中藥注射 液。痰濁壅盛證：可選擇醒腦靜注射液。七、中醫(yī)特色療法：1、針刺療法： 體針：百會、四神聰、風池（雙） 、三陰交。 耳穴：腎區(qū)、腦干、神門。辨證取穴：風痰上擾加豐隆、內關；陰虛陽亢加太溪、肝俞；肝火上炎 加行間、太沖；氣血虧虛加足三里、血海；腎精不足加太溪、關元；痰 瘀阻竅加膈俞、脾俞。2、其他療法：根據(jù)患者情況，選用耳尖放血療法。八、辨證調護：1. 風陽上擾、肝火上炎、痰濁上蒙、瘀血阻竅，飲食宜清淡營養(yǎng)豐富， 多食水果、蔬菜之品，如 : 冬瓜、絲瓜、綠豆等，禁煙酒，忌辛辣、魚蝦 等物。2. 氣血虧虛、肝腎陰虛，飲食宜清淡營養(yǎng)豐富，多食水果及補益之品 如蓮子粥、山藥粥等。忌辛

15、辣、魚蝦等。3. 情志護理：對于情志清醒者，給予情志護理，根據(jù)患者憂，思，悲， 恐，驚實施精神療法（“告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之 以其所苦”） 靈樞師傳篇使其消除緊張，恐懼，焦慮等不良情緒， 增強治療信心，密切配合治療。4. 注意勞逸結合，避免體力和腦力的過度勞累，節(jié)制房事，切忌縱欲 過度，飲食以清淡飲食為主，提倡素食，盡可能定時定量，忌暴飲暴食 及過食肥甘厚味，或過咸傷腎之品、戒除煙酒?？朔涣际群?、生活習慣。5. 氣功通過調心、調身、調息三方面協(xié)調鍛煉，發(fā)揮平秘陰陽、疏通 經(jīng)絡、調和氣血、培育元氣的作用，對改善大腦功能、植物神經(jīng)系統(tǒng)機 能狀態(tài)，糾正血液流變異常，有良好作用，

16、是防治高血壓的有效措施之 一。常用功法：放松功；意守涌泉、命門、足三里；六字訣中“噓”字 訣?？筛鶕?jù)興趣配合舒心平血功、太極拳、站樁功。九、難點分析：1、患者出現(xiàn)高血壓危險或合并其他癥狀時，如高血壓危象、高血壓腦 病及惡性高血壓等，此時病情危重，單純的中醫(yī)治療效果差。2、癥狀改善后，患者出院后，中藥湯劑較長時期或長期口服，患者依 從性差，無法監(jiān)測中藥療效。3、由于缺乏具有循證醫(yī)學證據(jù)的中醫(yī)藥防治高血壓病的研究成果，目 前較多患者遵循和接受西藥藥物控制血壓，在此基礎上服用中成藥的患 者居多，而這種治療方案的效果尚缺乏科學的評價。解決措施：1、在患者依從性良好的狀態(tài)下，盡早采取中西結合的治療方法，

17、以減 少或降低嚴重并發(fā)癥。2、改善現(xiàn)有的中藥劑型，以提高患者依從性。3、積極做好中醫(yī)藥的臨床基礎研究，參與國家大樣本的中藥降血壓循 證醫(yī)學研究，加強中藥文化宣傳。十療效評價（一）、評價標準中醫(yī)療效評定標準參照 1993 年中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布的 中藥新藥臨床研究指導原則 （第一輯）中規(guī)定的標準。并制定相應的 療效指數(shù)標準。痊愈：眩暈等癥狀消失，療效指數(shù) 90%。顯效：眩暈等癥狀明顯減輕， 頭微有昏沉或頭暈目眩輕微但不伴有自 身及景物的旋轉、晃動感，可正常生活及工作。療效指數(shù) 70%，同時 90%。有效：頭暈或眩暈減輕，僅伴有輕微的自身及景物的旋轉、晃動感，雖能堅持工作，但生活和工作受到

18、影響。療效指數(shù) 30%，同時 70%。無效：頭昏沉及眩暈等癥狀無改善后加重，療效指數(shù) 30%。 （二）評價方法：主要從以下三個方面的變化進行評價： 1 主癥：頭暈目眩； 2、伴隨 癥狀：如惡心、嘔吐、耳鳴耳聾。倦怠乏力，汗出等； 3、發(fā)作頻率。同 時結合經(jīng)顱多普勒、頭顱 CT等檢查結果綜合評價。8療效指數(shù)：（治療前積分 - 治療后積分）×治療前積分× 100%。評分表見附頁中醫(yī)眩暈程序分級評分表癥狀分級量化標準頭暈目眩口0分：無頭暈目眩；口 2分：尚可忍受，閉目即止；口 4 分：視物旋轉，如坐舟船；口6分：眩暈欲仆， 不能站立。惡心、嘔吐口0分：無惡心、嘔吐；口 l 分：輕度惡心、嘔吐，但不 影響日常