事故樹(shù)分析培訓(xùn)案例ppt課件

1、WHY TREE 分析法分析法培訓(xùn)案例培訓(xùn)案例2作業(yè)人員腳被扎傷沒(méi)穿勞保防護(hù)鞋，個(gè)人不注重人的要素設(shè)備的要素管理制度的要素夜班人員留意力不集中地面上有破碎的油杯對(duì)勞保規(guī)定和要求執(zhí)行不嚴(yán)厲現(xiàn)場(chǎng)檢修文明衛(wèi)生管理不嚴(yán)厲事故報(bào)告中原事故樹(shù)：3事故緣由分類(lèi)事故緣由分類(lèi)物理物理物料、機(jī)器物料、機(jī)器物理的緣由通?？山?jīng)過(guò)察看發(fā)物理的緣由通?？山?jīng)過(guò)察看發(fā)現(xiàn)現(xiàn)人人人員的緣由通常由于失誤或背人員的緣由通常由于失誤或背叛操作規(guī)范而導(dǎo)致叛操作規(guī)范而導(dǎo)致系統(tǒng)系統(tǒng)系統(tǒng)的緣由通常由于管理系統(tǒng)系統(tǒng)的緣由通常由于管理系統(tǒng)中某環(huán)節(jié)的缺點(diǎn)導(dǎo)致中某環(huán)節(jié)的缺點(diǎn)導(dǎo)致4WHY-TREE的九個(gè)步驟的九個(gè)步驟搜集缺點(diǎn)信息：搜集缺點(diǎn)信息：提供盡能

2、夠多的信息包括缺點(diǎn)的照片、圖紙和樣品到提供盡能夠多的信息包括缺點(diǎn)的照片、圖紙和樣品到第一次第一次WHY TREE會(huì)議來(lái)。會(huì)議來(lái)。描畫(huà)、定義缺點(diǎn)：描畫(huà)、定義缺點(diǎn)：引見(jiàn)引見(jiàn)WHY TREE的方法的方法挑選：挑選：按照景象發(fā)生頻率或?qū)κ录l(fā)生的能夠性挑選出優(yōu)先按照景象發(fā)生頻率或?qū)κ录l(fā)生的能夠性挑選出優(yōu)先分析的景象和信息。分析的景象和信息。從最優(yōu)先的景象開(kāi)場(chǎng)從最優(yōu)先的景象開(kāi)場(chǎng) WHY TREE。假設(shè)：假設(shè)：經(jīng)過(guò)問(wèn)經(jīng)過(guò)問(wèn)“為什么，如何能尋覓景象的假設(shè)緣由，也可為什么，如何能尋覓景象的假設(shè)緣由，也可以經(jīng)過(guò)問(wèn)以經(jīng)過(guò)問(wèn)“由于由于 導(dǎo)致的將一個(gè)緣由延伸到另一個(gè)緣導(dǎo)致的將一個(gè)緣由延伸到另一個(gè)緣由。由。5WHY-

3、TREE的九個(gè)步驟的九個(gè)步驟核實(shí)：核實(shí)：核實(shí)假設(shè)的真假。經(jīng)過(guò)對(duì)頻率和能夠性的判別，對(duì)假核實(shí)假設(shè)的真假。經(jīng)過(guò)對(duì)頻率和能夠性的判別，對(duì)假設(shè)評(píng)分選出最優(yōu)先的假設(shè)，運(yùn)用正確的設(shè)評(píng)分選出最優(yōu)先的假設(shè)，運(yùn)用正確的(AND, OR)的的符號(hào)。符號(hào)。繼續(xù)進(jìn)展假設(shè)的選定，核實(shí)，評(píng)分。繼續(xù)進(jìn)展假設(shè)的選定，核實(shí)，評(píng)分。確定根本緣由：確定根本緣由：只需在找到系統(tǒng)的根本緣由后才可停頓。只需在找到系統(tǒng)的根本緣由后才可停頓。整理整理 WHY TREE緣由樹(shù)并用事故樹(shù)重緣由樹(shù)并用事故樹(shù)重新確認(rèn)分析的正確性新確認(rèn)分析的正確性事故的矯正和預(yù)防措施事故的矯正和預(yù)防措施6一、搜集證據(jù)一、搜集證據(jù)碎裂油杯位置碎裂油杯位置現(xiàn)場(chǎng)狹小，燈光

4、灰暗現(xiàn)場(chǎng)狹小，燈光灰暗7補(bǔ)充資料補(bǔ)充資料 1、人員在部門(mén)組織的活動(dòng)中腳扭傷、人員在部門(mén)組織的活動(dòng)中腳扭傷,無(wú)法穿進(jìn)去。無(wú)法穿進(jìn)去。 2、對(duì)扭傷腳的限工人員沒(méi)有調(diào)整。、對(duì)扭傷腳的限工人員沒(méi)有調(diào)整。 8二、描畫(huà)、定義缺點(diǎn)二、描畫(huà)、定義缺點(diǎn) 作業(yè)人員腳被扎傷作業(yè)人員腳被扎傷 50%必要條件必要條件1、有銳利的東西、有銳利的東西2、刺穿鞋、刺穿鞋作業(yè)人員必需在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員必需在現(xiàn)場(chǎng) FAILURE9作業(yè)人員腳被扎傷事故稱(chēng)號(hào)：10三、引見(jiàn)三、引見(jiàn) WHY TREE 的方法的方法九步驟九步驟WHY TREEWHY TREE11四、挑選四、挑選2021年年10月月9日日2：15左右，合成氨一部崗位左右，合成

5、氨一部崗位操作人員在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)，發(fā)生腳被破碎油操作人員在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)，發(fā)生腳被破碎油杯扎傷；杯扎傷；當(dāng)班值班長(zhǎng)及時(shí)組織人員將受傷者送往自治區(qū)當(dāng)班值班長(zhǎng)及時(shí)組織人員將受傷者送往自治區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)展救治。人民醫(yī)院進(jìn)展救治。人員在部門(mén)組織的活動(dòng)中腳扭傷人員在部門(mén)組織的活動(dòng)中腳扭傷,無(wú)法穿防護(hù)鞋無(wú)法穿防護(hù)鞋對(duì)扭傷腳的限工人員沒(méi)有調(diào)整。對(duì)扭傷腳的限工人員沒(méi)有調(diào)整。513512作業(yè)人員腳被扎傷受傷人員未穿防護(hù)鞋地面上有破碎的玻璃油杯135. 假設(shè)核實(shí)：假設(shè)核實(shí)：變化變化 (CHANGE)條件條件 (CONDITION)遺誤遺誤 (FAULT)借助檢查表借助檢查表 如如BP的事故緣由表，的事故緣由表， PHA的

6、檢查表，同類(lèi)的檢查表，同類(lèi)事故或工廠自制的檢查表，事故或工廠自制的檢查表，確定根本緣由：確定根本緣由：只需在找到系統(tǒng)的根本緣由后才可停頓。只需在找到系統(tǒng)的根本緣由后才可停頓。整理整理 WHY TREE緣由樹(shù)并用事故樹(shù)重新緣由樹(shù)并用事故樹(shù)重新確認(rèn)分析的正確性確認(rèn)分析的正確性事故的矯正和預(yù)防措施事故的矯正和預(yù)防措施14作業(yè)人員腳被扎傷受傷人員未穿防護(hù)鞋地面上有破碎的玻璃油杯公司有規(guī)定，本人未嚴(yán)厲執(zhí)行檢修作業(yè)票按要求辦理現(xiàn)場(chǎng)檢修文明衛(wèi)生不好沒(méi)有嚴(yán)厲執(zhí)行檢修驗(yàn)收承包商管理不嚴(yán)物人系統(tǒng)15九、選擇事故的矯正和預(yù)防措施九、選擇事故的矯正和預(yù)防措施提出針對(duì)事故的物理的、人的和系統(tǒng)的根本緣由的矯正措提出針對(duì)事

7、故的物理的、人的和系統(tǒng)的根本緣由的矯正措施和預(yù)防措施。施和預(yù)防措施。糾正措施：消除實(shí)踐的不一致和不符合要素的行動(dòng)。糾正措施：消除實(shí)踐的不一致和不符合要素的行動(dòng)。糾正措施往往只針對(duì)物理的和人相關(guān)的事故緣由。糾正措施往往只針對(duì)物理的和人相關(guān)的事故緣由。預(yù)防措施：消除潛在的不一致和不符合要素的行動(dòng)。預(yù)防措施：消除潛在的不一致和不符合要素的行動(dòng)。預(yù)防措施往往針對(duì)事故的根本緣由預(yù)防措施往往針對(duì)事故的根本緣由- 系統(tǒng)緣由著手來(lái)防止系統(tǒng)緣由著手來(lái)防止同類(lèi)事故的發(fā)生。同類(lèi)事故的發(fā)生。工廠在實(shí)施糾正措施的同時(shí)更要注重預(yù)防措施。工廠在實(shí)施糾正措施的同時(shí)更要注重預(yù)防措施。分析列出的詳細(xì)預(yù)防措施分析列出的詳細(xì)預(yù)防措施( 各部門(mén)自填各部門(mén)自填) 16事故閱歷分享：事故閱歷分享：1、到消費(fèi)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，相應(yīng)勞動(dòng)防護(hù)用品