1陸權培訓前言小兒急性呼吸道感染

1、全國基層醫(yī)療機構抗菌全國基層醫(yī)療機構抗菌藥物合理應用藥物合理應用兒科專業(yè)兒科專業(yè) 培訓項目培訓項目陸權陸權上海交通大學附屬兒童醫(yī)院上海交通大學附屬兒童醫(yī)院培訓內(nèi)容培訓內(nèi)容小兒病毒性呼吸道感染陳慧中小兒病毒性呼吸道感染陳慧中小兒急性呼吸道感染陸權小兒急性呼吸道感染陸權兒童侵襲性肺部真菌感染趙順英兒童侵襲性肺部真菌感染趙順英兒科常見腹腔感染抗菌療法黎沾良兒科常見腹腔感染抗菌療法黎沾良小兒膿毒癥抗菌藥物治療劉春峰小兒膿毒癥抗菌藥物治療劉春峰手足口病的診斷與治療鄧力手足口病的診斷與治療鄧力麻疹、風疹、腮腺炎麻疹、風疹、腮腺炎 、流感和人禽流感、感染性流感和人禽流感、感染性腹瀉、血液病相關感染腹瀉、血液

2、病相關感染 前言前言l artis artis 仍是我國小兒首位的感染性疾病，也仍是我國小兒首位的感染性疾病，也是抗菌藥物使用頻率最高、用量最多、使用不規(guī)是抗菌藥物使用頻率最高、用量最多、使用不規(guī)范和欠合理的疾病范和欠合理的疾病 l who 2005who 2005年年3 3月月2626日日lancet lancet 雜志雜志 兒童死亡病因評估報告（兒童死亡病因評估報告（2000200020032003）全球每年死亡兒童全球每年死亡兒童10601060萬萬5 5歲以下兒童的死亡歲以下兒童的死亡7373歸因于歸因于6 6種疾病，種疾病，依次是肺炎（依次是肺炎（19%19%）、腹瀉（）、腹瀉（18

3、18）、新生）、新生兒肺炎和膿毒血癥（兒肺炎和膿毒血癥（1010）、早產(chǎn)（）、早產(chǎn)（1010） 、瘧疾（瘧疾（8 8）和圍產(chǎn)期窒息（）和圍產(chǎn)期窒息（8 8）急性呼吸道感染的重要性急性呼吸道感染的重要性肺炎肺炎-被遺忘的兒童殺手被遺忘的兒童殺手 -unicef/who,2006the united nations childrens fund (unicef)/world health organization (who), 2006.the united nations childrens fund (unicef)/world health organization (who), 2006.

4、肺炎肺炎被遺忘的兒童殺手被遺忘的兒童殺手-unicef/who,2006unicef/who,2006全球全球5 5歲以下兒童肺炎發(fā)病率和病死率歲以下兒童肺炎發(fā)病率和病死率the united nations childrens fund (unicef)/world health organization (who), 2006.the united nations childrens fund (unicef)/world health organization (who), 2006.15個國家兒童肺炎病例占全球的個國家兒童肺炎病例占全球的3/4 -unicef/who,2006發(fā)展中國

5、家僅一半肺炎患兒得到正確治療發(fā)展中國家僅一半肺炎患兒得到正確治療 -unicef/who,2006全球全球95%95%小兒小兒capcap在發(fā)展中國家在發(fā)展中國家- -bull whobull who，20042004，8282：895895l 5yartis5yartis是兒童期死亡首要原因是兒童期死亡首要原因l 61-0161-01年間年間22002200項小兒肺炎研究項小兒肺炎研究發(fā)展中國家發(fā)展中國家capcap中位發(fā)病率中位發(fā)病率0.280.28次次/ /兒童兒童. .年年（ 0.210.210.71e/cy 0.71e/cy ），相當于），相當于1.5071.507億億/ /年年新發(fā)

6、新發(fā)capcap，其中，其中713%713%（1100110020002000萬）萬）為重癥肺炎而需住院為重癥肺炎而需住院發(fā)達國家發(fā)達國家5y cap5y cap中位發(fā)病率中位發(fā)病率0.026e/cy0.026e/cy，僅是發(fā)展中國家僅是發(fā)展中國家1/101/10l 發(fā)展中國家小兒肺炎發(fā)病率可被用以評估發(fā)展中國家小兒肺炎發(fā)病率可被用以評估5y5y小小兒兒capcap全球發(fā)病率全球發(fā)病率l我國小兒肺炎我國小兒肺炎病死數(shù)約占全世界病死數(shù)約占全世界7 7死亡的絕對數(shù)占了西太平洋地區(qū)死亡的絕對數(shù)占了西太平洋地區(qū)2/32/3肺炎死亡中肺炎死亡中7575是嬰幼兒，是嬰幼兒，8585發(fā)生發(fā)生 在在農(nóng)村和邊遠

7、地區(qū)農(nóng)村和邊遠地區(qū) 我國小兒我國小兒artisartis和肺炎現(xiàn)狀和肺炎現(xiàn)狀32.464.373.0134.8148.7192.8193.4630.7673.6773.60.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0900.0痢疾痢疾顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血神經(jīng)管畸形神經(jīng)管畸形溺水溺水意外窒息意外窒息腹瀉腹瀉先天性心臟病先天性心臟病出生窒息出生窒息早產(chǎn)或低出生體重早產(chǎn)或低出生體重肺炎肺炎肺炎在中國肺炎在中國王艷萍等王艷萍等. . 中華預防醫(yī)學雜志中華預防醫(yī)學雜志 2005; 39 (4): 260-2642005; 39 (4): 260-264； 中華醫(yī)學會兒

8、科學分會呼吸學組中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. . 中華兒科雜志中華兒科雜志 2007;45(2):83-902007;45(2):83-90 肺炎是中國肺炎是中國5 5歲以下兒童死亡的首位原因歲以下兒童死亡的首位原因 肺炎鏈球菌是出生肺炎鏈球菌是出生2020天后各年齡期兒童天后各年齡期兒童capcap的首位病原菌的首位病原菌 （1/101/10萬）萬）中國中國5 5歲以下兒童歲以下兒童前十位疾病死因比較前十位疾病死因比較2232.464.373.0134.8148.7192.8193.4630.7673.6773.6773.60.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0

9、700.0800.0900.0痢疾痢疾顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血神經(jīng)管畸形神經(jīng)管畸形溺水溺水意外窒息意外窒息腹瀉腹瀉先天性心臟病先天性心臟病出生窒息出生窒息早產(chǎn)或低出生體重早產(chǎn)或低出生體重肺炎肺炎抗菌藥物合理使用的必要性抗菌藥物合理使用的必要性抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)狀抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)狀l wisewise估計估計（brit med j, 1998, 317:609）人類使用抗菌藥物產(chǎn)量一半，人類使用抗菌藥物產(chǎn)量一半，80%用于社區(qū)，用于社區(qū)，大部分用于呼吸道感染，不合理使用率大部分用于呼吸道感染，不合理使用率2050%動物使用抗菌藥物產(chǎn)量的另一半，動物使用抗菌藥物產(chǎn)量的另一半，80%為預防為預防性

10、使用和促生長使用，不合理率性使用和促生長使用，不合理率4080%l 我國人用抗菌藥物和動物使用抗菌藥物重疊我國人用抗菌藥物和動物使用抗菌藥物重疊抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)狀抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)狀l抗菌藥物使用主要人群是抗菌藥物使用主要人群是1515歲以下兒童和歲以下兒童和 6565歲以上老人歲以上老人lwhowho基本藥物和醫(yī)政部主任基本藥物和醫(yī)政部主任quickquick博士博士（the 23rd icpthe 23rd icp） 中國中國1/21/2兒童出現(xiàn)咳兒童出現(xiàn)咳嗽、流涕癥狀就使用抗菌藥物，其中真正嗽、流涕癥狀就使用抗菌藥物，其中真正需要使用者僅需要使用者僅25%25%抗菌藥物不合理使

11、用的現(xiàn)狀抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)狀l 上海、北京兒童醫(yī)院資料（上海、北京兒童醫(yī)院資料（19991999年）年） 門診就診門診就診者已使用抗菌藥物者者已使用抗菌藥物者8085%8085%，普通感冒，普通感冒9098%9098%使用抗菌藥物，肺炎者達使用抗菌藥物，肺炎者達100%100%l 重慶兒童醫(yī)院（重慶兒童醫(yī)院（1996200119962001年）抗感染藥物占年）抗感染藥物占藥品藥品47%47%（抗菌藥物（抗菌藥物38%38%），），62%62%門診處方含門診處方含抗菌藥物，普通感冒抗菌藥物，普通感冒95%95%使用抗菌藥物，門診補使用抗菌藥物，門診補液液95%95%為抗菌藥物，有細菌學資料者

12、僅為抗菌藥物，有細菌學資料者僅0.18%0.18% 中華兒科雜志，中華兒科雜志，20022002，4040（8 8）：）：467 467 抗菌藥物應用不合理的類型抗菌藥物應用不合理的類型 類型類型 1. 1. 治療病毒性或非感染性疾病治療病毒性或非感染性疾病 2. 2. 用作退熱藥用作退熱藥 3. 3. 無預防用藥的適應癥無預防用藥的適應癥 4. 4. 選用的抗菌藥物不恰當選用的抗菌藥物不恰當 5. 5. 術前用藥時間太長術前用藥時間太長 6. 6. 術后用藥時間太長術后用藥時間太長 7. 7. 治療療程太短治療療程太短( (頻繁換藥頻繁換藥) ) 8. 8. 治療療程太長治療療程太長 9.

13、9. 伍用伍用3 3種以上抗菌藥物無協(xié)同作用或有禁忌種以上抗菌藥物無協(xié)同作用或有禁忌10. 10. 嚴重藥物反應嚴重藥物反應合合 計計構成比構成比(%)(%) 12.69 12.69 8.98 8.98 9.38 9.38 5.87 5.87 22.04 22.04 29.82 29.82 6.23 6.23 3.35 3.35 1.20 1.20 1.44 1.44 100.00 100.00抗菌藥物抗菌藥物可以誘導細菌耐藥可以誘導細菌耐藥l 抗生素是細菌等微生物在生長末期產(chǎn)生的次級代抗生素是細菌等微生物在生長末期產(chǎn)生的次級代謝產(chǎn)物，以抑制自身蛋白質合成和酶活性，節(jié)約謝產(chǎn)物，以抑制自身蛋白質

14、合成和酶活性，節(jié)約能耗，為進入靜止期作好準備。同時抑制和殺滅能耗，為進入靜止期作好準備。同時抑制和殺滅其它微生物，保證其本身生存其它微生物，保證其本身生存l 細菌與細菌間微生物質相互耐受和抵御，構成了細菌與細菌間微生物質相互耐受和抵御，構成了細菌間自然抗生現(xiàn)象細菌間自然抗生現(xiàn)象l 20世紀抗菌藥物的出現(xiàn)使感染性疾病病死率降世紀抗菌藥物的出現(xiàn)使感染性疾病病死率降至至4/10萬，人類平均壽命延長萬，人類平均壽命延長15年以上年以上l 21世紀初預言世紀初預言 威脅人類健康的醫(yī)學問題之一是威脅人類健康的醫(yī)學問題之一是 耐藥菌感染耐藥菌感染抗菌藥物使用與抗菌藥物使用與pnssppnssp 歐洲歐洲19

15、961997felmingham et al. j antimicrob chemother 2000; 45:191201cars et al. lancet 2001; 357:1851185338.532.528.826.7241813.5 8.90102030405060確定每日用藥劑量確定每日用藥劑量/ 1000/ daypnssp %法國法國西班牙西班牙葡萄牙葡萄牙比利時比利時意大利意大利英國英國德國德國荷蘭荷蘭抗菌藥物可以誘導細菌耐藥抗菌藥物可以誘導細菌耐藥l 日本日本 1974 gas62%對紅霉素耐藥，其使用對紅霉素耐藥，其使用量占抗菌藥物總量量占抗菌藥物總量22% 1988

16、 gas2%對紅霉素耐藥，其使對紅霉素耐藥，其使用量占抗菌藥物總量用量占抗菌藥物總量8%l prsp 近期頻繁使用近期頻繁使用內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類prsp增加增加6倍，倍，smzco7倍，大環(huán)內(nèi)酯類倍，大環(huán)內(nèi)酯類12倍倍抗菌藥物和細菌耐藥抗菌藥物和細菌耐藥l 抗菌藥物作為抗感染化療使用后，抗生現(xiàn)象變抗菌藥物作為抗感染化療使用后，抗生現(xiàn)象變得復雜，產(chǎn)生細菌形態(tài)、結構、代謝等改變，得復雜，產(chǎn)生細菌形態(tài)、結構、代謝等改變，目的是為了生存，這就形成了耐藥目的是為了生存，這就形成了耐藥l 耐藥產(chǎn)生耐藥產(chǎn)生新抗菌藥物研制使用新抗菌藥物研制使用新耐藥產(chǎn)新耐藥產(chǎn)生生 更新抗菌藥物研制使用更新抗菌藥物研制使用 這種

17、循環(huán)這種循環(huán) 可能嗎？可能嗎？ 可能持續(xù)嗎？可能持續(xù)嗎？當前對策：研發(fā)新的抗菌藥物當前對策：研發(fā)新的抗菌藥物新抗菌藥物的研發(fā)能否趕上抗菌藥物耐藥的進化？新抗菌藥物的研發(fā)能否趕上抗菌藥物耐藥的進化？s. aureuspenicillin1950spenicillin-resistants. aureusmethicillin1980smethicillin-resistants. aureus (mrsa)vancomycin-resistants. aureusvancomycin-resistantenterococcus (vre)vancomycin1990s1997vancomycin

18、(glycopeptide) -intermediateresistants. aureus ? 有效和安全、耐藥的低潛在性是有效和安全、耐藥的低潛在性是抗菌藥物合理使用最基本原則抗菌藥物合理使用最基本原則 機體 吸收吸收 分布分布 代謝代謝 排泄排泄 抗菌藥物致病菌 抗 菌 作 用耐耐 藥藥吞吞噬噬作作用用感感染染不不良良反反應應抗菌藥物合理使用內(nèi)涵抗菌藥物合理使用內(nèi)涵l 抗菌藥物使用指征（包括預防使用）抗菌藥物使用指征（包括預防使用）l 抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇l 抗菌藥物劑量與每日使用次數(shù)抗菌藥物劑量與每日使用次數(shù)（）l 抗菌藥物使用途徑抗菌藥物使用途徑l 抗菌藥物聯(lián)合使用抗菌藥物聯(lián)合使

19、用l 抗菌藥物療程抗菌藥物療程抗菌藥物使用指征明確抗菌藥物使用指征明確 l 使用抗菌藥物的使用抗菌藥物的目的目的是殺滅或抑制病原微生物，是殺滅或抑制病原微生物，以期有效控制感染以期有效控制感染 l 正確診斷，盡可能確立正確診斷，盡可能確立病原學病原學是合理選用抗菌藥是合理選用抗菌藥物的基礎物的基礎 l 無論發(fā)達國家或發(fā)展中國家，初始治療均是無論發(fā)達國家或發(fā)展中國家，初始治療均是經(jīng)驗經(jīng)驗性性的，我們不可能等待病原學檢測而延擱治療的，我們不可能等待病原學檢測而延擱治療l 經(jīng)驗性選擇抗菌藥物，除了個人經(jīng)驗、他人經(jīng)驗經(jīng)驗性選擇抗菌藥物，除了個人經(jīng)驗、他人經(jīng)驗外，更重要是設計嚴格、多中心、系統(tǒng)研究總結外

20、，更重要是設計嚴格、多中心、系統(tǒng)研究總結經(jīng)驗和當?shù)丶毦退幍膭討B(tài)情況，要結合患兒年經(jīng)驗和當?shù)丶毦退幍膭討B(tài)情況，要結合患兒年齡、病情、臨床特點等，而齡、病情、臨床特點等，而不是盲目的習慣性地不是盲目的習慣性地使用抗菌藥物使用抗菌藥物減少減少iatiat的的6 6點策略點策略 （ kollef kollef ）l 請感染病學專家會診請感染病學專家會診l 制定抗菌藥物使用指南以規(guī)范用藥，可以借助計制定抗菌藥物使用指南以規(guī)范用藥，可以借助計算機篩選優(yōu)化算機篩選優(yōu)化l 抗菌藥物聯(lián)合使用以降低治療失敗率抗菌藥物聯(lián)合使用以降低治療失敗率 l 抗菌藥物循環(huán)處方和定期輪換抗菌藥物循環(huán)處方和定期輪換l 盡快明確

21、病原微生物盡快明確病原微生物l 采取措施在社區(qū)和醫(yī)院內(nèi)減少并控制耐藥菌流行采取措施在社區(qū)和醫(yī)院內(nèi)減少并控制耐藥菌流行 小兒抗菌藥物應用警示小兒抗菌藥物應用警示 抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則 l 氨基糖苷類氨基糖苷類 有明顯耳、腎毒性，小兒應盡量有明顯耳、腎毒性，小兒應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無其它毒性避免應用。臨床有明確應用指征且又無其它毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治過程中嚴密觀察不良反應，有條件者應進并在治過程中嚴密觀察不良反應，有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結果個體化給藥行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)

22、其結果個體化給藥l 萬古霉素和去甲萬古霉素萬古霉素和去甲萬古霉素 也有一定腎、耳毒也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用 關于氨基糖苷類抗菌藥物在兒科應用關于氨基糖苷類抗菌藥物在兒科應用l 耳毒性問題耳毒性問題內(nèi)耳外淋巴液中濃度為其它組織內(nèi)耳外淋巴液中濃度為其它組織670670倍，半衰期倍，半衰期 延長延長1.521.52倍，達倍，達11121112小時小時慶大霉素慶大霉素 峰值濃度峰值濃度512mg/l512mg/l，12mg/l12mg/l 就可能致聾就可能致聾丁胺卡那丁胺卡那 峰值濃度峰值濃度1525mg/l1525mg/l，30mg/l

23、30mg/l就可能致聾就可能致聾耳毒性與劑量有關耳毒性與劑量有關 一般劑量（一般劑量（2.8%2.8%） 大劑量（大劑量（44%44%） 與個體特異性有關，與線粒體與個體特異性有關，與線粒體dna1555dna1555 位點突變有關位點突變有關 氨基糖苷類全身給藥后氨基糖苷類全身給藥后 毒性反應的相對頻數(shù)毒性反應的相對頻數(shù)抗菌藥物抗菌藥物耳蝸耳蝸前庭前庭腎臟腎臟鏈霉素鏈霉素+雙氫鏈霉素雙氫鏈霉素+新霉素新霉素+卡那霉素卡那霉素+ +慶大霉素慶大霉素+妥布霉素妥布霉素+ + + +丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素+ +奈替霉素奈替霉素+ + + +紫羅霉素紫羅霉素+l 四環(huán)素四環(huán)素 可導致牙齒黃染及牙釉

24、質發(fā)育不良，可導致牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良，不可用于不可用于8歲以下小兒歲以下小兒l 喹諾酮類抗菌藥喹諾酮類抗菌藥 由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成歲以下未成年人年人 小兒抗菌藥物應用警示小兒抗菌藥物應用警示 抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則 l 莫西沙星對兒童和青少年的療效和安全性未確定莫西沙星對兒童和青少年的療效和安全性未確定光毒性，心電圖光毒性，心電圖qtqt間期延長，眼毒性視網(wǎng)膜萎縮，間期延長，眼毒性視網(wǎng)膜萎縮，通過胎盤致生殖毒性（流產(chǎn)、幼鼠體重減輕）通過胎盤致生殖毒性（流產(chǎn)、幼鼠體重減輕

25、）l 莫西沙星關節(jié)毒性莫西沙星關節(jié)毒性 眾所周知，喹諾酮類可造成眾所周知，喹諾酮類可造成未成年動物承重關節(jié)軟骨病變。兔靜脈給未成年動物承重關節(jié)軟骨病變。兔靜脈給20mg20mg/kg/kg，可觀察到幼兔骨骼畸形，這與已知的喹諾酮，可觀察到幼兔骨骼畸形，這與已知的喹諾酮類對骨骼發(fā)育的影響是一致的類對骨骼發(fā)育的影響是一致的喹諾酮類抗菌藥物毒理研究喹諾酮類抗菌藥物毒理研究l 過多選擇靜脈途徑過多選擇靜脈途徑l 過多使用廣譜抗菌藥物過多使用廣譜抗菌藥物l 大部分患兒在門診每日大部分患兒在門診每日1 1次靜脈使用次靜脈使用 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺類抗菌藥物，不符合藥效學的要求，時間依賴類抗菌藥物，不符合藥效學的要求，時間依賴性抗菌藥物要使性抗菌藥物要使tmictmic達到達到40%50%40%50%，除，除頭孢曲松外均應每頭孢曲松外均應每6 68 8小時用藥一次小時用藥一次 抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)狀抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)狀 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組和中華兒科雜志編輯委中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組和中華兒科雜志編輯委員會分別于員會分別于19991999