第18章 人身意外傷害保險(xiǎn)

1、意外傷害保險(xiǎn)意外傷害保險(xiǎn) 起源于起源于15世紀(jì)的歐洲，海上保險(xiǎn)世紀(jì)的歐洲，海上保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)，承保奴隸。真正形成的附加險(xiǎn)，承保奴隸。真正形成并獲得發(fā)展的是在并獲得發(fā)展的是在19世紀(jì)世紀(jì)40年代年代發(fā)明了火車之后發(fā)明了火車之后 。1848年英國(guó)開年英國(guó)開始辦理旅行意外傷害保險(xiǎn)。此后始辦理旅行意外傷害保險(xiǎn)。此后逐步擴(kuò)展到其他易受傷害的部門，逐步擴(kuò)展到其他易受傷害的部門，保障范圍也隨業(yè)務(wù)的擴(kuò)大而擴(kuò)大保障范圍也隨業(yè)務(wù)的擴(kuò)大而擴(kuò)大 ，已包括意外傷害造成的殘疾、死已包括意外傷害造成的殘疾、死亡、住院治療及看護(hù)等費(fèi)用。亡、住院治療及看護(hù)等費(fèi)用。 本章主要內(nèi)容：l人身意外傷害保險(xiǎn)的概述人身意外傷害保險(xiǎn)的概述l人

2、身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任l人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付意外傷害保險(xiǎn)概述一、人身意外傷害保險(xiǎn)的含義一、人身意外傷害保險(xiǎn)的含義 指被保險(xiǎn)人在指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期保險(xiǎn)有效期間，因遭遇間，因遭遇意外事故意外事故，致，致使其使其身體身體蒙受蒙受傷害傷害而而殘疾或死亡殘疾或死亡時(shí)，保險(xiǎn)人依照合時(shí)，保險(xiǎn)人依照合同規(guī)定向被保險(xiǎn)人或受益人給付死亡保險(xiǎn)金、殘疾同規(guī)定向被保險(xiǎn)人或受益人給付死亡保險(xiǎn)金、殘疾保險(xiǎn)金或醫(yī)療保險(xiǎn)金的一種人身保險(xiǎn)。保險(xiǎn)金或醫(yī)療保險(xiǎn)金的一種人身保險(xiǎn)。 l（一）意外事故l（二）身體l（三）傷害l（四）傷害的后果該概念囊括了以下該概念囊括了以

3、下4層內(nèi)容：層內(nèi)容：（一）意外事故（一）意外事故l即非本意的、外來的、突然的、非疾病的原因造成被保險(xiǎn)人的身體遭到嚴(yán)重創(chuàng)傷的事故。 1.非本意的。即不是被保險(xiǎn)人愿意發(fā)生的。但是正當(dāng)防衛(wèi)、緊急避非本意的。即不是被保險(xiǎn)人愿意發(fā)生的。但是正當(dāng)防衛(wèi)、緊急避險(xiǎn)、救死扶傷等可預(yù)見、可在技術(shù)上避免的傷害屬于意外傷害。險(xiǎn)、救死扶傷等可預(yù)見、可在技術(shù)上避免的傷害屬于意外傷害。道德、公共利益、工作需要等。如，民警與歹徒、路過滅火救人。道德、公共利益、工作需要等。如，民警與歹徒、路過滅火救人。2.外來的。被保險(xiǎn)人身體外部原因造成的事故。食物中毒、失足落水。外來的。被保險(xiǎn)人身體外部原因造成的事故。食物中毒、失足落水。

4、3.突然的。即意外傷害在極短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，來不及預(yù)防。突然的。即意外傷害在極短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，來不及預(yù)防。 鉛中毒、矽（鉛中毒、矽（xi）肺等職業(yè)病不屬于意外事故。）肺等職業(yè)病不屬于意外事故。 4.非疾病的。是指損害的造成不是由被保人身體本身的因素或疾病非疾病的。是指損害的造成不是由被保人身體本身的因素或疾病引起的。引起的。 如骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的病理性骨折如骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的病理性骨折 、游泳時(shí)在水里突發(fā)心臟病導(dǎo)致、游泳時(shí)在水里突發(fā)心臟病導(dǎo)致死亡等，就不屬于意外傷害死亡等，就不屬于意外傷害 （二）身體（二）身體l指被保險(xiǎn)人的自然軀體，不包括假肢、假牙、假眼等人工安置的非天然部分 。（三）傷害（三）傷害外來事

5、故的侵害外來事故的侵害 損失、損傷損失、損傷 人體完整性遭到破壞人體完整性遭到破壞 器官組織生理機(jī)能遭受阻礙器官組織生理機(jī)能遭受阻礙 or致害物致害物侵害對(duì)象侵害對(duì)象侵害確實(shí)發(fā)生侵害確實(shí)發(fā)生侵害之間有因果關(guān)系侵害之間有因果關(guān)系傷害傷害四個(gè)要素構(gòu)成四個(gè)要素構(gòu)成按照傷害發(fā)生的原因分類：按照傷害發(fā)生的原因分類：職業(yè)上的意外傷害（工作中）職業(yè)上的意外傷害（工作中）日常生活中的意外傷害（日常生活中）日常生活中的意外傷害（日常生活中）交通上的意外傷害（乘坐各種交通工具時(shí)）交通上的意外傷害（乘坐各種交通工具時(shí)）運(yùn)動(dòng)中的意外傷害（來自于體育活動(dòng)中）運(yùn)動(dòng)中的意外傷害（來自于體育活動(dòng)中）軍事上的意外傷害（官兵執(zhí)行

6、正常戰(zhàn)備執(zhí)勤任務(wù)時(shí)）軍事上的意外傷害（官兵執(zhí)行正常戰(zhàn)備執(zhí)勤任務(wù)時(shí)）按照致害物分類：按照致害物分類：器械傷害（勞動(dòng)工具、汽車、生產(chǎn)資料等）器械傷害（勞動(dòng)工具、汽車、生產(chǎn)資料等）自然傷害（氣溫劇變、強(qiáng)光暴曬等自然環(huán)境或自然災(zāi)害）自然傷害（氣溫劇變、強(qiáng)光暴曬等自然環(huán)境或自然災(zāi)害）化學(xué)傷害（化工產(chǎn)品、化學(xué)藥品、化學(xué)武器等）化學(xué)傷害（化工產(chǎn)品、化學(xué)藥品、化學(xué)武器等）生物傷害（野獸侵襲、花粉過敏等）生物傷害（野獸侵襲、花粉過敏等）按照遭受傷害的載體分類：按照遭受傷害的載體分類：身體傷害（保險(xiǎn)中僅指身體傷害）身體傷害（保險(xiǎn)中僅指身體傷害） 精神傷害精神傷害l碰撞碰撞（固定物體撞人、運(yùn)動(dòng)物體撞人、互撞）、（固

7、定物體撞人、運(yùn)動(dòng)物體撞人、互撞）、l撞擊撞擊（落下物體撞機(jī)、飛來物體撞擊）、（落下物體撞機(jī)、飛來物體撞擊）、l墜落墜落（高處（高處 平地、平地平地、平地 井、坑洞）、井、坑洞）、l跌倒、跌倒、l坍塌、坍塌、l淹溺、淹溺、l灼燙灼燙( (火焰燒傷、高溫物體燙傷、化學(xué)灼傷、物理灼傷火焰燒傷、高溫物體燙傷、化學(xué)灼傷、物理灼傷 ) )、l火災(zāi)、火災(zāi)、l輻射、輻射、l爆炸、爆炸、l中毒、中毒、l觸電、觸電、l接觸（接觸高低溫環(huán)境、接觸高低溫物體）、接觸（接觸高低溫環(huán)境、接觸高低溫物體）、l掩埋、掩埋、l傾覆等傾覆等保險(xiǎn)實(shí)踐中常見的傷害方式：保險(xiǎn)實(shí)踐中常見的傷害方式：（四）傷害的后果（四）傷害的后果l死亡

8、或殘疾；后責(zé)任擴(kuò)展到醫(yī)療費(fèi)、誤工補(bǔ)償?shù)榷?、意外傷害風(fēng)險(xiǎn)的類型二、意外傷害風(fēng)險(xiǎn)的類型l（一）不可保意外傷害 （違反法律法規(guī)或社會(huì)公共利益的行為導(dǎo)致的意外傷害。）（1）被保險(xiǎn)人在犯罪活動(dòng)中所受的意外傷害。）被保險(xiǎn)人在犯罪活動(dòng)中所受的意外傷害。（2）被保險(xiǎn)人在尋釁毆斗中所受的意外傷害。（正當(dāng)防衛(wèi)除外）被保險(xiǎn)人在尋釁毆斗中所受的意外傷害。（正當(dāng)防衛(wèi)除外）（3）被保險(xiǎn)人在酒醉、吸食（或注射）毒品后發(fā)生的意外傷害）被保險(xiǎn)人在酒醉、吸食（或注射）毒品后發(fā)生的意外傷害（如海洛因、鴉片、大麻、 嗎啡等麻醉劑、興奮劑、致幻劑）。）。 保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，對(duì)不可保意外傷害都以責(zé)任免除的形式在條款中保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，對(duì)不可保意外傷

9、害都以責(zé)任免除的形式在條款中列明。列明。泰康意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)特約保險(xiǎn)詳細(xì)條款泰康意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)特約保險(xiǎn)詳細(xì)條款注注l（二）特約保意外傷害l經(jīng)過保險(xiǎn)雙方特別約定后才予承保的意外傷害。風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率高于正常水平。l1、被保險(xiǎn)人在從事劇烈的體育活動(dòng)或比賽中遭受的意外傷害（登山、跳傘、滑雪、江河漂流、賽車、拳擊、 摔跤等） ； l2、醫(yī)療事故造成的意外傷害；l3、戰(zhàn)爭(zhēng)和核輻射使被保險(xiǎn)人遭受的意外傷害。 保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，特約保意外傷害一般在保險(xiǎn)條款中列為除外責(zé)任，特約保意外傷害一般在保險(xiǎn)條款中列為除外責(zé)任，只有經(jīng)投保人與保險(xiǎn)人特別約定承保后，由保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單上簽只有經(jīng)投保人與保險(xiǎn)人特別約定承保后，

10、由保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單上簽注特別約定或出具批單，對(duì)該項(xiàng)除外責(zé)任予以剔除。注特別約定或出具批單，對(duì)該項(xiàng)除外責(zé)任予以剔除。 注注l（三）一般可保意外傷害l（一般情況下都可以承保的意外傷害）l除（一）、（二）之外，由意外事故導(dǎo)致的被保險(xiǎn)身體上的傷害。三、人身意外傷害保險(xiǎn)的特征三、人身意外傷害保險(xiǎn)的特征l通過與人壽保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、人身傷害責(zé)任險(xiǎn)的比較理解其特征l（一）與人壽保險(xiǎn)的比較相同點(diǎn)：相同點(diǎn)：1、保險(xiǎn)標(biāo)的相同、保險(xiǎn)標(biāo)的相同人的生命和身體人的生命和身體2、定額給付型保險(xiǎn)、定額給付型保險(xiǎn)無超額、不足額保險(xiǎn)問題，不適用損無超額、不足額保險(xiǎn)問題，不適用損 失補(bǔ)償、代位求償?shù)仍瓌t失補(bǔ)償、代位求償?shù)仍瓌t3、均須指

11、定受益人、均須指定受益人不同點(diǎn)不同點(diǎn)1、可保風(fēng)險(xiǎn)不同、可保風(fēng)險(xiǎn)不同2、費(fèi)率確定不同、費(fèi)率確定不同3、保險(xiǎn)期限不同、保險(xiǎn)期限不同4、未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的提存方式不同（投資型險(xiǎn)種除外）、未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的提存方式不同（投資型險(xiǎn)種除外）（二）與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的比較（二）與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的比較不同點(diǎn)：不同點(diǎn)：1、保險(xiǎn)標(biāo)的、保險(xiǎn)標(biāo)的2、保額確定、保額確定3、對(duì)受益人的指定、對(duì)受益人的指定相相同同點(diǎn)：點(diǎn)：1、保險(xiǎn)事故的發(fā)生都具有偶然性且造成損失。、保險(xiǎn)事故的發(fā)生都具有偶然性且造成損失。2、都強(qiáng)調(diào)非故意行為導(dǎo)致保險(xiǎn)事故的發(fā)生。、都強(qiáng)調(diào)非故意行為導(dǎo)致保險(xiǎn)事故的發(fā)生。3、都是具有補(bǔ)償性的保險(xiǎn)（、都是具有補(bǔ)償性的保險(xiǎn)（含意外醫(yī)

12、療責(zé)任的意外險(xiǎn)。）含意外醫(yī)療責(zé)任的意外險(xiǎn)。） 4、保險(xiǎn)期限類似、保險(xiǎn)期限類似 5、保費(fèi)繳納和確定上類似、保費(fèi)繳納和確定上類似 6、財(cái)務(wù)處理上類似（、財(cái)務(wù)處理上類似（都提存保險(xiǎn)保障基金、賠款準(zhǔn)備都提存保險(xiǎn)保障基金、賠款準(zhǔn)備金和未到期責(zé)任準(zhǔn)備金提存方式相同、資金運(yùn)用類似）金和未到期責(zé)任準(zhǔn)備金提存方式相同、資金運(yùn)用類似）（三）與人身傷害責(zé)任保險(xiǎn)的比較（三）與人身傷害責(zé)任保險(xiǎn)的比較l指承保被保險(xiǎn)人造成他人人身傷害依法或合同應(yīng)承擔(dān)民事?lián)p害賠償責(zé)任的保險(xiǎn)。二者主要區(qū)別如下：二者主要區(qū)別如下：1、合同主體不同、合同主體不同(傷害責(zé)任險(xiǎn)：投保人、被保險(xiǎn)人必須為同一主體，不用指定受益人。）傷害責(zé)任險(xiǎn)：投保人、被

13、保險(xiǎn)人必須為同一主體，不用指定受益人。）2、最終保障對(duì)象不同、最終保障對(duì)象不同（意外險(xiǎn)（意外險(xiǎn)被保險(xiǎn)人；意外責(zé)被保險(xiǎn)人；意外責(zé)受害人）受害人）3、保險(xiǎn)標(biāo)的、保險(xiǎn)標(biāo)的（生命和身體；民事?lián)p害賠償責(zé)任）（生命和身體；民事?lián)p害賠償責(zé)任）4、保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)責(zé)任5、保險(xiǎn)金額的確定不同（傷害責(zé)任險(xiǎn)可以不規(guī)定保額）、保險(xiǎn)金額的確定不同（傷害責(zé)任險(xiǎn)可以不規(guī)定保額）6、賠償方式（定額給付；損失補(bǔ)償）、賠償方式（定額給付；損失補(bǔ)償）四、人身意外傷害保險(xiǎn)的分類及主要品種四、人身意外傷害保險(xiǎn)的分類及主要品種（有的單獨(dú)承保，有的作為健康險(xiǎn)、人壽險(xiǎn)的附加險(xiǎn)承保）（有的單獨(dú)承保，有的作為健康險(xiǎn)、人壽險(xiǎn)的附加險(xiǎn)承保）（一）按承

14、保風(fēng)險(xiǎn)分類（一）按承保風(fēng)險(xiǎn)分類1、普通意外傷害保險(xiǎn)、普通意外傷害保險(xiǎn)2、特約意外傷害保險(xiǎn)（特定原因、特定時(shí)間、特定地點(diǎn)）、特約意外傷害保險(xiǎn)（特定原因、特定時(shí)間、特定地點(diǎn)）比如旅行傷害保險(xiǎn)比如旅行傷害保險(xiǎn)（交通工具上的旅客意外傷害保險(xiǎn)、旅游者人身傷害（交通工具上的旅客意外傷害保險(xiǎn)、旅游者人身傷害保險(xiǎn)、住宿旅客人身意外傷害保險(xiǎn)）、保險(xiǎn)、住宿旅客人身意外傷害保險(xiǎn)）、職業(yè)傷害保險(xiǎn)職業(yè)傷害保險(xiǎn)等都是特定意外傷等都是特定意外傷害保險(xiǎn)害保險(xiǎn) 如如富邦人壽（臺(tái)灣）團(tuán)體職業(yè)傷害保險(xiǎn)（二）按保險(xiǎn)責(zé)任分類（二）按保險(xiǎn)責(zé)任分類l1、意外傷害死亡殘疾保險(xiǎn)、意外傷害死亡殘疾保險(xiǎn)l2、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（多為附加）、意外傷害

15、醫(yī)療保險(xiǎn)（多為附加）l3、綜合意外傷害保險(xiǎn)（如：合眾）、綜合意外傷害保險(xiǎn)（如：合眾）l4、意外傷害誤工保險(xiǎn)（多為附加）、意外傷害誤工保險(xiǎn)（多為附加）（三）按投保方式劃分（三）按投保方式劃分1、個(gè)人或普通意外傷害保險(xiǎn)、個(gè)人或普通意外傷害保險(xiǎn)2、團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)、團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（四）按投保動(dòng)因分類（四）按投保動(dòng)因分類1、自愿意外傷害保險(xiǎn)、自愿意外傷害保險(xiǎn)2、強(qiáng)制意外傷害保險(xiǎn)、強(qiáng)制意外傷害保險(xiǎn)主要品種還有：主要品種還有：旅行傷害保險(xiǎn)；職業(yè)傷害保險(xiǎn)；儲(chǔ)蓄型意外傷害死亡殘疾保險(xiǎn)（滿期旅行傷害保險(xiǎn)；職業(yè)傷害保險(xiǎn)；儲(chǔ)蓄型意外傷害死亡殘疾保險(xiǎn)（滿期還本；承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任）；作為健康保險(xiǎn)、人壽保險(xiǎn)附加的意外傷害保

16、還本；承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任）；作為健康保險(xiǎn)、人壽保險(xiǎn)附加的意外傷害保險(xiǎn)。險(xiǎn)。第二節(jié)第二節(jié) 人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任構(gòu)成人身意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任的三個(gè)必要條件以及責(zé)任的認(rèn)定。構(gòu)成人身意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任的三個(gè)必要條件以及責(zé)任的認(rèn)定。一、構(gòu)成人身意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任的必要條件一、構(gòu)成人身意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任的必要條件1、被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受了意外傷害。、被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受了意外傷害。 2、被保險(xiǎn)人在責(zé)任期限內(nèi)死亡或殘疾或支付醫(yī)療、誤工費(fèi)用、被保險(xiǎn)人在責(zé)任期限內(nèi)死亡或殘疾或支付醫(yī)療、誤工費(fèi)用 3、意外傷害是死亡或殘廢或支付醫(yī)療、誤工費(fèi)用的近因、意外傷害是死亡或殘廢或支付醫(yī)療、誤

17、工費(fèi)用的近因 。 必須掌握的知識(shí)點(diǎn)責(zé)任期限是指被保險(xiǎn)人從意外傷害責(zé)任期限是指被保險(xiǎn)人從意外傷害發(fā)生之日起的一段時(shí)間（如發(fā)生之日起的一段時(shí)間（如90、180天）。天）。如果在該期間出現(xiàn)死亡、殘廢等保險(xiǎn)事故的，如果在該期間出現(xiàn)死亡、殘廢等保險(xiǎn)事故的，即使已經(jīng)超過保險(xiǎn)期限，保險(xiǎn)人仍承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。即使已經(jīng)超過保險(xiǎn)期限，保險(xiǎn)人仍承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。在法律上發(fā)生效力的死亡和殘廢在法律上發(fā)生效力的死亡和殘廢。死亡：生理死亡死亡：生理死亡 和宣告死亡和宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。 （法律上設(shè)定的死亡制度，下落不明滿4年；意外事故中失蹤滿2年。人身意外傷害保險(xiǎn)中通常規(guī)定更短的時(shí)間（人身意外傷害保險(xiǎn)中通常規(guī)定更

18、短的時(shí)間（3、6個(gè)月等）。個(gè)月等）。殘廢：因意外事故導(dǎo)致的責(zé)任期限內(nèi)仍未恢復(fù)的機(jī)體缺損或功能障礙殘廢：因意外事故導(dǎo)致的責(zé)任期限內(nèi)仍未恢復(fù)的機(jī)體缺損或功能障礙 意外傷害和傷害后果之間存在以下三種因果關(guān)系：意外傷害和傷害后果之間存在以下三種因果關(guān)系：（1）直接原因。（失足墜樓、摔倒死亡等）直接原因。（失足墜樓、摔倒死亡等） （2）近因。意外事故是引起后來一連串事件的最初原因。）近因。意外事故是引起后來一連串事件的最初原因。（3）誘因。意外事故引發(fā)被保險(xiǎn)人原有疾病的發(fā)作導(dǎo)致死、殘、）誘因。意外事故引發(fā)被保險(xiǎn)人原有疾病的發(fā)作導(dǎo)致死、殘、 費(fèi)用支出等。比照健康者遭受此意外傷害可能產(chǎn)生的后果費(fèi)用支出等。比

19、照健康者遭受此意外傷害可能產(chǎn)生的后果 承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。 二、人身意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任的確認(rèn)（1）確定被保險(xiǎn)人身體有無遭受外來傷害的事實(shí)（2）確認(rèn)被保險(xiǎn)人所受傷害是否源自意外 三、人身意外傷害保險(xiǎn)特征的再認(rèn)識(shí)三、人身意外傷害保險(xiǎn)特征的再認(rèn)識(shí) 人身意外傷害保險(xiǎn)與死亡保險(xiǎn)、兩全保險(xiǎn)雖人身意外傷害保險(xiǎn)與死亡保險(xiǎn)、兩全保險(xiǎn)雖然都包括有死亡保險(xiǎn)金的給付責(zé)任，但各自具然都包括有死亡保險(xiǎn)金的給付責(zé)任，但各自具體的保險(xiǎn)責(zé)任是有區(qū)別的體的保險(xiǎn)責(zé)任是有區(qū)別的 案例：案例：周先生原是本市某食品廠的一名普通工人，后來由于工廠周先生原是本市某食品廠的一名普通工人，后來由于工廠效益不好進(jìn)行改制，周先生便離開了原單位

20、。因?yàn)樵缧┠晷б娌缓眠M(jìn)行改制，周先生便離開了原單位。因?yàn)樵缧┠暝诓筷?duì)開過車，周先生考了駕駛執(zhí)照，開起了出租車，考在部隊(duì)開過車，周先生考了駕駛執(zhí)照，開起了出租車，考慮到開車的風(fēng)險(xiǎn)很大，周先生于慮到開車的風(fēng)險(xiǎn)很大，周先生于1998年年5月為自己投保了月為自己投保了本市某保險(xiǎn)公司的本市某保險(xiǎn)公司的綜合個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)綜合個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)，保額，保額50000元，保險(xiǎn)期限元，保險(xiǎn)期限1年，由于所從事的是出租營(yíng)運(yùn)的職業(yè)，年，由于所從事的是出租營(yíng)運(yùn)的職業(yè)，依據(jù)相關(guān)職業(yè)類別劃定為第四類，年交保費(fèi)依據(jù)相關(guān)職業(yè)類別劃定為第四類，年交保費(fèi)280元。自投元。自投保后周先生一直續(xù)保并按期足額交費(fèi)。保后周先生一直續(xù)保并

21、按期足額交費(fèi)。2003年年6月開始，月開始，周先生逐漸顯出記憶衰退現(xiàn)象，慢慢地，行為言語也變得周先生逐漸顯出記憶衰退現(xiàn)象，慢慢地，行為言語也變得怪異，到后來漸漸對(duì)自己的行為不能自制。家人于是帶周怪異，到后來漸漸對(duì)自己的行為不能自制。家人于是帶周先生就診，后經(jīng)醫(yī)院鑒定為精神分裂癥。先生就診，后經(jīng)醫(yī)院鑒定為精神分裂癥。2003年年10月月10首首次開始住院治療，并于次開始住院治療，并于12月至次年月至次年1月再次住院治療。月再次住院治療。2004年年3月初，周先生的家人向保險(xiǎn)公司提出了索賠申請(qǐng)。月初，周先生的家人向保險(xiǎn)公司提出了索賠申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司該如何處理？保險(xiǎn)公司該如何處理？案例案例案例分析：王

22、某，男，案例分析：王某，男，40歲，歲，2005年年2月通過某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員在河南平頂月通過某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員在河南平頂山某保險(xiǎn)公司投保意外傷害保險(xiǎn)卡單，意外死亡保險(xiǎn)金額山某保險(xiǎn)公司投保意外傷害保險(xiǎn)卡單，意外死亡保險(xiǎn)金額800000元，保險(xiǎn)費(fèi)元，保險(xiǎn)費(fèi)100元。元。 2005年年5月月30日王某的家人向保險(xiǎn)公司報(bào)案，稱王某在日王某的家人向保險(xiǎn)公司報(bào)案，稱王某在5月月28日早上日早上從床上摔下經(jīng)搶救無效死亡，尸體已經(jīng)火化，在家人整理遺物時(shí)發(fā)現(xiàn)由此保從床上摔下經(jīng)搶救無效死亡，尸體已經(jīng)火化，在家人整理遺物時(shí)發(fā)現(xiàn)由此保險(xiǎn)單。保險(xiǎn)公司接到報(bào)案后，趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，從摔倒的床上看，床面距水泥險(xiǎn)單。保險(xiǎn)公司接到報(bào)

23、案后，趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，從摔倒的床上看，床面距水泥地面有地面有60mm，從事故現(xiàn)場(chǎng)看沒有任何線索，但是從，從事故現(xiàn)場(chǎng)看沒有任何線索，但是從60mm摔下就造成死亡，摔下就造成死亡，對(duì)此保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查人員感到其中必有其他原因，隨對(duì)王某的家人進(jìn)行逐對(duì)此保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查人員感到其中必有其他原因，隨對(duì)王某的家人進(jìn)行逐一詢問，從王某的家人講述中確實(shí)是從床上摔下，經(jīng)搶救無效死亡，在詢問一詢問，從王某的家人講述中確實(shí)是從床上摔下，經(jīng)搶救無效死亡，在詢問王某是否有病史，家人的講述吞吞吐吐，說法不一；調(diào)查人員對(duì)王某是否有病史，家人的講述吞吞吐吐，說法不一；調(diào)查人員對(duì)“120”當(dāng)時(shí)當(dāng)時(shí)急救的大夫詢問中，了解到接到出診

24、電話后急救的大夫詢問中，了解到接到出診電話后10分鐘趕到患者家中，趕到時(shí)患分鐘趕到患者家中，趕到時(shí)患者脈搏已經(jīng)停止跳動(dòng)，進(jìn)行了常規(guī)搶救，還是無效就放棄了，當(dāng)時(shí)沒有看到者脈搏已經(jīng)停止跳動(dòng)，進(jìn)行了常規(guī)搶救，還是無效就放棄了，當(dāng)時(shí)沒有看到患者王某身上有外傷。保險(xiǎn)公司調(diào)查人員在醫(yī)院對(duì)王某是否就診進(jìn)行了調(diào)查，患者王某身上有外傷。保險(xiǎn)公司調(diào)查人員在醫(yī)院對(duì)王某是否就診進(jìn)行了調(diào)查，在解放軍某醫(yī)院保險(xiǎn)公司調(diào)查人員查閱到王某患癌癥，曾常時(shí)間住院化療的在解放軍某醫(yī)院保險(xiǎn)公司調(diào)查人員查閱到王某患癌癥，曾常時(shí)間住院化療的就診記錄，在死亡前的就診記錄，在死亡前的2天病危醫(yī)院下發(fā)了病危通知書，家人匆忙辦理了出院。天病危醫(yī)院

25、下發(fā)了病危通知書，家人匆忙辦理了出院。你認(rèn)為該如何處理？你認(rèn)為該如何處理？第三節(jié)第三節(jié) 人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付一、死亡保險(xiǎn)金給付。一、死亡保險(xiǎn)金給付。（一）死亡保險(xiǎn)責(zé)任的構(gòu)成。（一）死亡保險(xiǎn)責(zé)任的構(gòu)成。 1、醫(yī)學(xué)意義上的生理死亡；、醫(yī)學(xué)意義上的生理死亡； 2、推定死亡。、推定死亡。（二）死亡保險(xiǎn)金的給付（二）死亡保險(xiǎn)金的給付保險(xiǎn)人就要按照保險(xiǎn)單的規(guī)定履行死亡保險(xiǎn)金給付的義務(wù)保險(xiǎn)人就要按照保險(xiǎn)單的規(guī)定履行死亡保險(xiǎn)金給付的義務(wù) （保額的100%或80%等）二、殘疾保險(xiǎn)金給付二、殘疾保險(xiǎn)金給付 （一）殘疾保險(xiǎn)金給付的影響因素包括（一）殘疾保險(xiǎn)金給付的影響因素包括殘疾

26、程度和保險(xiǎn)金額殘疾程度和保險(xiǎn)金額按照保監(jiān)會(huì)的按照保監(jiān)會(huì)的人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表該表將人身保險(xiǎn)殘疾分為該表將人身保險(xiǎn)殘疾分為7個(gè)等級(jí)、個(gè)等級(jí)、34個(gè)項(xiàng)目。第一級(jí)為個(gè)項(xiàng)目。第一級(jí)為8個(gè)項(xiàng)目，保險(xiǎn)金最高給個(gè)項(xiàng)目，保險(xiǎn)金最高給付比例為付比例為100%；第二級(jí)有；第二級(jí)有2個(gè)項(xiàng)目，保險(xiǎn)金最高給付比例為個(gè)項(xiàng)目，保險(xiǎn)金最高給付比例為75%；第三級(jí)有；第三級(jí)有5個(gè)項(xiàng)個(gè)項(xiàng)目，保險(xiǎn)金最高給付比例為目，保險(xiǎn)金最高給付比例為50%；第四級(jí)有；第四級(jí)有7個(gè)項(xiàng)目，保險(xiǎn)金最高給付比例為個(gè)項(xiàng)目，保險(xiǎn)金最高給付比例為30%；第五級(jí)有第五級(jí)有7個(gè)項(xiàng)目，保險(xiǎn)金最高給付比例為個(gè)項(xiàng)目，保險(xiǎn)金最高給付比例為20%；第六級(jí)有；第六級(jí)有3個(gè)項(xiàng)目，保險(xiǎn)金最高個(gè)項(xiàng)目，保險(xiǎn)金最高給付比例為給付比例為15%；第七級(jí)有；第七級(jí)有2個(gè)項(xiàng)目，保險(xiǎn)金最高給付比例為個(gè)項(xiàng)目，保險(xiǎn)金最高給付比例為10%。 殘疾程度的確定最為關(guān)鍵，也最復(fù)雜殘疾程度的確定最為關(guān)鍵，也最復(fù)雜 。（二）確定殘疾程度應(yīng)注意的問題（二）確定殘疾程度應(yīng)注意的問題l1、殘疾程度的評(píng)定時(shí)機(jī)。l 組織器官