最新下肢靜脈血栓的超聲診斷

1、下肢靜脈血栓的超聲診斷意義與價(jià)值v據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，四肢靜脈疾病的患病率為動(dòng)脈疾病的10倍，多發(fā)生于下肢。v超聲檢查可提供四肢靜脈的解剖及其功能情況的信息，并具有無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)禁忌癥、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，是檢查和診斷四肢靜脈病變的首選影像技術(shù)。下肢深靜脈解剖復(fù)習(xí)（1）v脛后靜脈 由足底內(nèi)、外側(cè)靜脈匯合而成。兩條靜脈分別伴行于同名動(dòng)脈的內(nèi)、外側(cè)，向上至腘肌下緣，與脛前靜脈匯合成腘靜脈。其屬支主要為腓靜脈。v脛前靜脈 起于足背靜脈網(wǎng)，伴行于脛前動(dòng)脈的兩側(cè)，在腘肌下緣與脛后靜脈匯合成腘靜脈。下肢深靜脈解剖復(fù)習(xí)（2）v腘靜脈 在腘窩下部，由脛前靜脈和脛后靜脈匯合而成。上行至股部中下1/3交界處，穿大收肌腱裂孔，續(xù)于

2、股靜脈。脛前和脛后靜脈有時(shí)向上延續(xù)至腘窩上部匯合而成為兩條腘靜脈。v股靜脈 由腘靜脈向上延續(xù)而成，移行為髂外靜脈。股靜脈的屬支除大隱靜脈外，主要為股深靜脈。股深靜脈，由伴隨穿動(dòng)脈的相應(yīng)靜脈匯合而成。淺靜脈及交通靜脈v淺靜脈：下肢淺靜脈有大隱、小隱靜脈及其分支。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，沿下肢內(nèi)側(cè)上行進(jìn)入股總靜脈，是人體最長(zhǎng)的靜脈，進(jìn)入深靜脈之前有5個(gè)屬支：旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外淺靜脈、股內(nèi)側(cè)靜脈和股外側(cè)靜脈。小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)，進(jìn)入腘靜脈。v交通靜脈：下肢深淺靜脈之間，大小隱靜脈之間有許多交通靜脈，小腿部以踝交通靜脈最重要，與潰瘍形成有關(guān)。四肢靜脈血流動(dòng)力學(xué) 下肢靜脈血液

3、能對(duì)抗重力向心回流，與下列因素有關(guān)：小腿肌泵功能，是下肢靜脈血回流的主要?jiǎng)恿?；胸腔吸氣期和心臟舒張期產(chǎn)生的負(fù)壓作用；靜脈瓣膜的單向關(guān)閉功能。 四肢靜脈內(nèi)血流與人體的新陳代謝、運(yùn)動(dòng)、散熱、藥物等關(guān)系明顯。在25攝氏度、休息15分鐘后，如取平臥位，通常深部靜脈（特別下肢）中血流呈低速、波動(dòng)的連續(xù)流。下肢淺靜脈及上肢靜脈中則呈低速、間歇流；如取頭高30度臥位或垂上肢、坐位時(shí)，亦可測(cè)得低速、波動(dòng)的連續(xù)血流。 四肢靜脈內(nèi)血流與人體的新陳代謝、運(yùn)動(dòng)、散熱、藥物等關(guān)系明顯。在25攝氏度、休息15分鐘后，如取平臥位，通常深部靜脈（特別下肢）中血流呈低速、波動(dòng)的連續(xù)流。下肢淺靜脈及上肢靜脈中則呈低速、間歇流；如

4、取頭高30度臥位或垂上肢、坐位時(shí)，亦可測(cè)得低速、波動(dòng)的連續(xù)血流。v四肢靜脈血流與肌肉收縮有關(guān)。收縮狀態(tài)及緊接收縮之后，靜脈內(nèi)流速增加。v四肢靜脈血流與valsalva動(dòng)作有關(guān)。valsalva可暫時(shí)阻斷正在向心流動(dòng)的靜脈血流；停止valsalva動(dòng)作后靜脈內(nèi)血流一過(guò)性加速。檢查步驟v使用高頻線陣探頭，5-10mhzv在腹股溝處先橫切顯示股總動(dòng)脈與股總靜脈的位置關(guān)系（可加壓，被壓縮的是靜脈），而后縱切顯示股靜脈長(zhǎng)軸，再向下追蹤顯示股淺、股深靜脈。v注意：股淺、股深靜脈分叉常在動(dòng)脈分叉下方數(shù)厘米處。股淺靜脈下段位于內(nèi)收肌管內(nèi)，位置較深而不易顯示。正常股靜脈彩色血流成像v二維聲像圖 靜脈管壁非常薄，

5、呈中等回聲，連續(xù)性好，內(nèi)膜光滑，管腔內(nèi)血流呈無(wú)回聲。v股靜脈內(nèi)血流呈向心回流，呈單一的紅色或藍(lán)色，流速較低，隨呼吸、心搏而波動(dòng)，具有期相性，彩色充填于整個(gè)管腔，淺層為股動(dòng)脈靜脈瓣及靜脈竇v下肢靜脈瓣膜較多，但聲像圖只能顯示部分較大的瓣膜，多見(jiàn)于靜脈匯合部之前。v靜脈瓣膜：下肢深、淺靜脈和交通靜脈內(nèi)都有瓣膜存在，多為雙瓣型，可阻止血液由近向遠(yuǎn)，由深向淺倒流。靜脈瓣膜纖細(xì)、柔軟，開(kāi)閉活動(dòng)靈敏。v瓣膜基底部附著于靜脈壁的部位較膨大，為靜脈竇。靜脈瓣靜脈竇多普勒流速曲線（1）v正常的肢體靜脈血流在多普勒流速曲線上呈向心的連續(xù)性靜脈血流，曲線寬，血流速度隨呼吸運(yùn)動(dòng)、擠壓遠(yuǎn)端肢體等變化較大，并具有自發(fā)性、

6、期相性、血流方向單一等特點(diǎn)多普勒流速曲線（2）v自發(fā)性 在休息狀態(tài)下，正常肢體的大、中靜脈內(nèi)存在與心動(dòng)周期無(wú)關(guān)的血流信號(hào)，流速較低。只有當(dāng)檢查部位或其近心端靜脈阻塞（如血栓形成）時(shí)，靜脈的自發(fā)性血流信號(hào)才不出現(xiàn)。正常肢體的小靜脈（如脛腓靜脈、手靜脈）可缺乏自發(fā)性血流，此時(shí)用探頭適當(dāng)加壓后快速放開(kāi)可顯示內(nèi)部的血流信號(hào)。多普勒流速曲線（3）v期相性 指肢體靜脈血流速度隨正常呼吸運(yùn)動(dòng)而變化。腹式呼吸在吸氣時(shí)，下肢靜脈的血流因膈肌下降、腹腔內(nèi)壓力增高、下腔靜脈受壓而回流減少，流速降低。呼氣時(shí)靜脈回流的情況則相反。無(wú)期相性血流（即血流呈連續(xù)性）的出現(xiàn)常提示檢查部位或其近側(cè)段可能存在梗阻。多普勒流速曲線（

7、4）v血流速度的變化 平靜呼吸時(shí)血流方向單一，越向遠(yuǎn)端流速越低。吸屏試驗(yàn)時(shí)，四肢的大、中靜脈內(nèi)血流中斷或出現(xiàn)生理性反流曲線；擠壓遠(yuǎn)端肢體可使近側(cè)靜脈段血流速度增加。若這種反應(yīng)消失，提示檢查部位或遠(yuǎn)端靜脈阻塞；若反應(yīng)減弱，提示檢查部位或遠(yuǎn)端靜脈不完全阻塞。另外，下肢靜脈的血流速度與體位有關(guān)，立位時(shí)流速較臥位時(shí)顯著降低，但同一節(jié)段的靜脈反流時(shí)間與檢查時(shí)的體位無(wú)關(guān)。深靜脈瓣膜功能不全v指下肢深靜脈瓣膜損害后不能有效地防止下肢血液的倒流，致使下肢靜脈內(nèi)出現(xiàn)異常的血流反流。v分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性病因主要為先天性靜脈壁薄弱、擴(kuò)張、瓣膜發(fā)育不良，以及老年靜脈壁和瓣膜退行性變；繼發(fā)性的病因則多為靜脈

8、血栓形成后瓣膜粘連損害、活動(dòng)受限。彩色血流顯像均表現(xiàn)為擠壓遠(yuǎn)端肢體放松后或作valsalva動(dòng)作時(shí)靜脈腔內(nèi)出現(xiàn)反向血流 多普勒流速曲線v吸屏試驗(yàn)后可于多普勒流速曲線上出現(xiàn)反向血流，并可測(cè)量每一節(jié)段靜脈反流的持續(xù)時(shí)間和反流的峰值流速，借以判斷靜脈反流的嚴(yán)重程度。v反流時(shí)間：正常1000ms深靜脈血栓形成v在臨床上可見(jiàn)于四肢，但以下肢發(fā)病多見(jiàn)。v臨床表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛，并可繼發(fā)血栓性靜脈炎、淺靜脈曲張。v原因：靜脈血流緩慢或不規(guī)則血流、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)等。靜脈阻塞v2d聲像圖上可顯示大、中靜脈中血栓或其他阻塞物；cdfi可顯示彩色血流終止（完全性阻塞），流道極度變窄且偏心，或者阻塞后小靜

9、脈長(zhǎng)入血栓使之再通。脈沖多普勒對(duì)完全性阻塞者v-t曲線上無(wú)任何流速顯示；部分性阻塞者在狹窄殘余流道中測(cè)得靜脈血流加速；小靜脈長(zhǎng)入血栓者可測(cè)得低速靜脈性血流。四肢深靜脈血栓的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)v主要診斷標(biāo)準(zhǔn)1、管腔不能被壓癟2、管腔內(nèi)實(shí)性回聲3、管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈缺損4、血流頻譜失去期相性改變，乏氏反應(yīng)消失或減弱，擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增強(qiáng)消失或減弱v次要診斷標(biāo)準(zhǔn)1、乏氏動(dòng)作時(shí)靜脈內(nèi)徑增加小于10%2、靜脈內(nèi)徑增寬或縮小3、瓣膜改變（增厚、活動(dòng)僵硬或固定）4、靜脈周?chē)鷤?cè)支循環(huán)形成 脛后靜脈與小腿肌肉靜脈叢的區(qū)別v脛后靜脈屬于小腿深靜脈，引流足底靜脈弓和淺靜脈網(wǎng)的靜脈血。與脛后動(dòng)脈伴行于小腿后部，二條脛后靜脈

10、匯合成脛后靜脈干，與同樣成對(duì)的腓靜脈匯合成一條的腓靜脈干，二條靜脈干在腘窩處匯合成脛腓靜脈干，此時(shí)再接收脛前靜脈匯入后延續(xù)為腘靜脈。v小腿的肌肉靜脈叢是引流小腿肌肉靜脈內(nèi)的血流，其管腔有的很粗大，超聲足以顯示。值得重視的是腓腸肌和值得重視的是腓腸肌和比目魚(yú)面靜脈，它們是小腿肌肉靜脈叢血栓的好發(fā)部分。比目魚(yú)面靜脈，它們是小腿肌肉靜脈叢血栓的好發(fā)部分。 腓腸肌靜脈位于腓腸肌的中部頭內(nèi)，引流入腘靜脈或脛后靜脈。比目魚(yú)肌靜脈位于比目魚(yú)肌內(nèi)，且位于脛骨的后方、中部。這些靜脈內(nèi)徑可達(dá)1cm或更粗，引流入脛后靜脈或腘靜脈。比目魚(yú)肌靜脈腓腸肌靜脈大隱靜脈曲張v先天性靜脈壁薄弱及靜脈瓣膜功能不全是曲張的重要原因。v淺靜脈周?chē)狈∪?、深筋膜的保護(hù)。v此外，持久站立的勞動(dòng)者，以及慢性咳嗽、妊娠婦女、盆腔腫瘤等造成腹內(nèi)壓增高的情況，均會(huì)導(dǎo)致淺靜脈曲張的出現(xiàn)。超聲表現(xiàn)v二維顯示皮下層內(nèi)曲張的淺靜脈，呈不規(guī)則的圓形或橢圓形無(wú)回聲，紆曲擴(kuò)張并相互連通；管壁薄，易被探頭壓癟；管徑可擴(kuò)張至正常淺靜脈的數(shù)倍，少數(shù)呈瘤樣擴(kuò)張。內(nèi)部血流緩慢，二維可顯示血流呈云霧狀。大