循環(huán)系統(tǒng)病例分析 修改(含答案)

1、；01病例摘要：女性，68歲，間斷性頭暈10年，活動后胸悶、氣短1個月。患者10年前因經(jīng)常頭暈，檢查發(fā)現(xiàn)血壓增高：160/100mmHg，此后感頭暈時測血壓多在160170/100105mmHg左右，間斷服用降壓0號。近1個月出現(xiàn)活動后胸悶，心悸、氣短，休息可以緩解。偶有四肢乏力，無發(fā)作性頭痛和嘔吐，二便正常。既往無糖尿病、冠心病史、無藥物過敏史，吸煙20年，每天1包，少量飲酒，父54歲時死于高血壓病、腦出血。查體：T36.5，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，鞏膜無黃染，口唇無紫紺，雙肺底可聞及濕性羅音，心尖呈抬舉性搏動，心界向左下擴大，心率89次/分，律齊，心

2、尖部2/6級BSM，A2亢進(jìn)，A2P2,腹平軟，肝脾肋下未及，腹部未聞及血管雜音，雙下肢不腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb138g/L,WBC6.8×109/L,PlT160×109/L,尿常規(guī)：蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88mol/L,BUN7mmol/L，血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,總膽固醇6.1mmol/L。分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：高血壓病2級 極高危組；高血壓性心臟病，左室擴大，竇性心律，心功能級；高膽固醇血癥。其診斷依據(jù)是：（1） 高血壓病2級：BP160/100mmHg。（2） 極高危：有心血管疾病的危險因素（吸煙、

3、高膽固醇、高血壓病家族史）。心臟靶器官損害；心尖呈抬舉性搏動，心界向左下擴大，心尖區(qū)2/6級BSM，尿常規(guī)：蛋白（+）。并發(fā)癥，心衰的臨床表現(xiàn)：勞力性胸悶氣短，雙肺底濕性羅音。（3） 高膽固醇血癥：總膽固醇6.1mmol/L。2. 鑒別診斷（1） 腎性高血壓（2） 原發(fā)性醛固酮增多癥（3） 冠心病（4） 瓣膜病3. 進(jìn)一步檢查（1） 心電圖（2） 超聲心動圖（3） 心臟X線檢查、眼底檢查（4） 血漿腎素活性、血尿醛固酮（5） 腹部B超或CT4. 治療原則（1） 非藥物治療：戒煙、限鹽、減體重、有氧運動。（2） 藥物治療：降血壓藥物治療：長期維持用藥?？刂菩乃ィ豪颍瑥娦?，血管擴張劑，酌情使用受

4、體阻滯劑。降脂治療。 02病例摘要：男性，58歲，發(fā)作性心前區(qū)疼痛5年?；颊?年前開始間斷出現(xiàn)晨練時心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴出汗，疼痛向左肩背部放射，持續(xù)數(shù)分鐘，休息后可自行緩解，無惡心，嘔吐。曾多次到醫(yī)院就診，做心電圖均“正?！保蔀椤肮谛牟　?，給與消心痛每次10毫克，3次/日，因患者服藥后頭痛，而自行停藥。此后仍有類似發(fā)作。患病以來，仍正常工作，睡眠差，二便正常，無消瘦。既往：無高血壓病、糖尿病病史，無藥物過敏史，吸煙20年，20支/日，少量飲酒，喜肉食。查體：T36.6,P90次/分，R18次/分，BP120/80mmHg,神志清，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無紫紺，心肺未見異常，腹平

5、軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。輔助檢查：CK 72 IU/L,CK-MB 8 IU/L分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：冠心病，穩(wěn)定型心絞痛，心臟不大，竇性心律，心功能級。其診斷依據(jù)是（1） 中年男性，有吸煙史。（2） 與勞累有關(guān)的胸痛，向左肩臂放射，每次發(fā)作情形相似。持續(xù)時間短，休息可緩解。（3） 心肌酶正常。2. 鑒別診斷（1） 心臟神經(jīng)官能癥（2） 不穩(wěn)定性心絞痛（3） 肋間神經(jīng)痛（4） 胃食管反流病3. 進(jìn)一步檢查（1） 心電圖負(fù)荷試驗（2） 超聲心動圖（3） 血脂及生化檢查（4） 放射性核素檢查（5） 心導(dǎo)管檢查4. 治療原則（1） 一般治療：去除誘因，禁絕煙酒，低脂飲食

6、，適當(dāng)運動。（2） 藥物治療：受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑，硝酸酯制劑，抗血小板藥物，調(diào)脂藥物。（3） 介入和/或外科治療。（4）冠心病的級預(yù)防03病例摘要：男性，58歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛3小時。3小時前，患者與人爭吵時突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴胸悶、大汗、惡心、未吐，當(dāng)時給予硝酸甘油0.6毫克舌下含服疼痛仍未緩解，遂來急診，在連接心電監(jiān)護儀時，病人突然抽搐，意識喪失，無二便失禁，經(jīng)急診醫(yī)生胸外心臟按壓后，意識立即恢復(fù)。既往無冠心病、糖尿病史,高血壓病5年,最高血壓達(dá)155/100mmHg,現(xiàn)血壓控制在正常范圍，具體用藥不詳，無藥物過敏史，無煙酒嗜好，父62歲死于急性心肌梗死。查體：T36.5,

7、P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg，神志清，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無紫紺，雙肺底可聞及細(xì)濕羅音，心界不大，心率82次/分，律不齊，可聞及早搏35次/分，心音稍低，未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。輔助檢查：心電圖V1-5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.50.7mV,有R on T室性早搏，CK 152 IU/L，CK-MB 8 IU/L,肌鈣蛋白T0.11ng/ml(正常值0.05ng/ml）。分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：1）、冠心病急性廣泛前壁心肌梗死心臟不大室性早搏心功能級2）、心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后3）、高血壓病2級 極高危組其診斷依據(jù)是：（

8、1） 急性起病，激動誘發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，含服硝酸甘油無效。（2） 突然抽搐，意識喪失。（3） 雙肺底細(xì)濕羅音，心音低。（4） 輔助檢查：心電圖心電圖V1-5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高,室性早搏，肌鈣蛋白T升高。2. 鑒別診斷（1） 心絞痛（2） 急性心包炎（3） 急性肺動脈栓塞（4） 急腹癥（5） 主動脈夾層3. 進(jìn)一步檢查（1） 動態(tài)觀察心電圖。（2） 動態(tài)觀察血清心肌酶。（3） 血氣分析，電解質(zhì)。凝血功能檢查。（4） 血脂，生化檢查。（5） 超聲心動圖、腹部B超。4. 治療原則（1） 一般治療：休息、吸氧，心電監(jiān)護，通便，止痛，抗凝。（2） 再灌注治療：溶栓和/或介入治療。（3） 消除心律失

9、常：利多卡因。（4） 控制心衰。（5） 心肌梗死的級預(yù)防。04病例摘要：女性，55歲，陣發(fā)性胸痛3年，加重10小時?；颊?年前開始出現(xiàn)勞累、激動后胸骨后疼痛，呈燒灼樣，伴出汗，疼痛無放射，持續(xù)幾分鐘，休息后可自行緩解，偶爾自服治療“胃病”的藥物效果不明顯，未就醫(yī)，10小時前，患者無明顯誘因又出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴下頜部不適，無惡心、嘔吐，持續(xù)不緩解，患病以來，睡眠差，二便正常，無消瘦。既往，無高血壓病、糖尿病病史，無藥物過敏史，吸煙20年，20支/日，不飲酒，無冠心病家族史。查體：T36.7，P96次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，神志清，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無紫紺，雙肺呼

10、吸音清，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部第一心音減弱，心尖部可聞及3/6級BSM，向胸骨左緣方向傳導(dǎo)。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。輔助檢查：心電圖：V35ST段抬高0.30.5mV，呈弓背向上，CK1332IU/L,CK-MB288IU/L.分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：冠心病，急性前壁心肌梗死，心臟不大，乳頭肌功能不全，竇性心律，心功能級。其診斷依據(jù)是：（1） 老年男性，有心絞痛，吸煙史。（2） 胸骨后劇痛，向下頜部放射，持續(xù)時間長。（3） 心尖部第一心音減弱，心尖部可聞及3/6級BSM。（4） 心電圖：ST段V35弓背向上抬高，心肌酶升高。2. 鑒別診斷（1）

11、心絞痛。（2） 急性心包炎。（3） 急性肺動脈栓塞。（4） 瓣膜病。（5） 主動脈夾層。3. 進(jìn)一步檢查（1） 動態(tài)觀察心電圖。（2） 動態(tài)觀察血清心肌酶變化。（3） 血氣分析，電解質(zhì)檢查。（4） 血脂及生化檢查。（5） 超聲心動圖。4. 治療原則（1） 一般治療：心電監(jiān)護、臥床休息，吸氧，鎮(zhèn)靜，通便。解除疼痛：杜冷丁或嗎啡，硝酸甘油?？鼓喊⑺酒チ?，肝素。（2） 再灌注治療：溶栓和/或介入治療。（3） 積極防止并發(fā)癥。（4） 心肌梗死的級預(yù)防。05病例摘要：男性，66歲，發(fā)作性頭暈、頭痛2年余。患者于2年多以前發(fā)現(xiàn)勞累或生氣后常有頭暈、頭痛，頭暈非旋轉(zhuǎn)性，不伴惡心和嘔吐，休息后則完全恢復(fù)正常

12、，不影響日常工作和生活，因此未到醫(yī)院看過，半年前單位體檢時測血壓140/90mmHg，囑注意休息，未服藥，一直上班。發(fā)病以來無心悸、氣短和心前區(qū)痛，進(jìn)食、睡眠好，二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無高血壓、糖尿病和心、腎、腦疾病史，無藥物過敏史。吸煙30余年，不嗜酒，父親死于高血壓病。查體：T36.2，P80次/分，R18次/分，BP145/95mmHg。一般狀況可，無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，心肺（-），腹平軟，肝脾肋下未觸及，未聞及血管雜音，下肢不腫。實驗室檢查：Hb135g/L，WBC6.0×109/L，N70%，L30%，PLT205×109/L；尿常規(guī)

13、（-）,便常規(guī)（-）。分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：高血壓病1級，高危組。診斷依據(jù)是：（） 病史中有間斷頭暈、頭痛，曾測血壓高于正常，患者男性和吸煙是危險因素，有高血壓病家族史。（） 查體血壓145/95mmHg，達(dá)到1級高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，腹部未聞及血管雜音。（） 化驗?zāi)虺Ｒ?guī)陰性可基本除外腎性高血壓或高血壓病腎損害。2. 鑒別診斷繼發(fā)性高血壓：如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎動脈狹窄等3. 進(jìn)一步檢查（） 確定高血壓危險度分層的檢查：血脂、血糖、腎功能、X線胸片、心電圖和眼底檢查，必要時作超聲心動圖檢查。（） 除外繼發(fā)性高血壓的檢查：如血鉀等。（） 動態(tài)血壓監(jiān)測：有條件者可用儀

14、器自動監(jiān)測24小時或更長時間的血壓變化，有助于診斷和治療。4. 治療原則（） 非藥物治療：包括合理膳食，減輕體重，適當(dāng)運動，氣功和戒煙等，適于患者高血壓病的全過程。（） 降壓藥物治療：需合理選藥，終身用藥，保持血壓在理想水平。06病例摘要：男性，75歲，持續(xù)性胸骨后疼痛5小時 患者于5小時前生氣后突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，向左肩部放射，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗，無心悸、氣短，二便正常。既往無心絞痛病史，高血壓病2年，血壓波動在150180/8595mmHg,具體用藥不詳，糖尿病2年，現(xiàn)血糖控制正常，無藥物過敏史。吸煙20余年，每天1包，不嗜酒。查體：T36.8，P100

15、次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，頸靜脈無怒張，叩診心界不大，心率100次/分，有期前收縮56次/分，心尖部有S4，未聞及雜音和心包摩擦音，肺清無羅音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。心電圖：ST、avF升高呈弓背向上型，QRS、avF呈Qr型，T波倒置和室性期前收縮。分析步驟：1. 診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：冠心病，急性下壁心肌梗死，心界不大，室性期前收縮，心功能級。；高血壓病3級 極高危組 ；2型糖尿病診斷依據(jù)是：（） 典型心絞痛而持續(xù)3小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）。（） 查

16、體有期前收縮，無心力衰竭表現(xiàn)。（） 心電圖示急性下壁心肌梗死，室性期前收縮。2. 鑒別診斷（） 心絞痛：疼痛持續(xù)時間短，多在15分鐘內(nèi)，休息或口含硝酸甘油后會迅速緩解，心電圖呈缺血表現(xiàn)。（） 主動脈夾層：疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢，超聲心動圖有助確診。（） 急性心包炎：疼痛常與發(fā)熱同時出現(xiàn)，早期即有心包摩擦音，心電圖無異常Q波。3. 進(jìn)一步檢查（） 繼續(xù)心電圖檢查，以觀察其動態(tài)變化。（） 血清心肌酶和肌鈣蛋白T測定。（） 化驗血脂、血糖、腎功能和血電解質(zhì)。（） 凝血功能檢查，以備溶栓和抗凝治療。（） 恢復(fù)期做運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高?；颊?，做冠狀動脈造

17、影與介入性治療。4. 治療原則（） 一般治療：監(jiān)護、臥床休息、保持大便通暢；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護。解除疼痛：用哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油等?？鼓委煟喝芩ê笥酶嗡乜鼓?，口服阿斯匹林。（） 再灌注治療：溶栓和/或介入治療。溶栓治療：發(fā)病在6小時內(nèi)（本例3小時）若無出凝血障礙及溶栓禁忌癥，可用尿激酶或鏈激酶靜脈溶栓，或急診冠脈造影與冠脈內(nèi)溶栓。（） 消除心律失常：首選利多卡因。（） 心肌梗死的級預(yù)防。 07病例摘要：男性，67歲，持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛，伴惡心、嘔吐1小時。患者于1小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，

18、二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包。查體：T36.8, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，雙肺無干濕性羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。一、 診斷及診斷依據(jù)(8分)  (一)診斷 冠心病 急性廣泛前壁心肌梗死 2分  心界不大 0.5分 室性期前

19、收縮 1分  心功能級 0.5分  (二)診斷依據(jù)  1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸 甘油均無效，有吸煙史(危險因素) 1分  2. 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4 1分3、 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮 2分 二、鑒別診斷(5分)  1.夾層動脈瘤 2分  2.心絞痛 2分  3.急性心包炎 1分  三、進(jìn)一步檢查(4分)  1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化 1分&#

20、160; 2.化驗心肌酶譜 1分  3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療 1分  4.化驗血脂、血糖、腎功 0.5分  5.恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲 心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入 性治療 0.5分  四、治療原則(3分) 1.一般治療：絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢 ，抗凝治療： 溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林 1分 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；2.再灌注治療：溶栓和

21、或介入。溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療； 1分  3.消除心律失常：利多卡因0.5分 4. 心肌梗死的級預(yù)防0.5分  08病例摘要：女性，74歲，持續(xù)心痛伴憋氣4小時。4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，

22、全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩診濁音，滿肺干濕性羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫?；灒篐b134g/L, WBC9.6×109/L, 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，PLT 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-).評分要點：(總分20分)  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)  (一)診斷  1.冠心病 急性心肌梗死 心臟不大 乳頭肌

23、功能不全，心律整齊 ， 心功能級 2分  2.高血壓病2級 極高危險組 1分  3. 2型糖尿病 1分  (二)診斷依據(jù)  1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效 1分  2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底 細(xì)小濕羅音 2分 3.高血壓病2級、極高危險組，有糖尿病和吸煙等 冠心病危險因素 1分  二、鑒別診斷(5分)  1.心絞痛 2分 2.高血壓心臟病 2分 3.夾層動

24、脈瘤 1分  三、進(jìn)一步檢查(4分)  1.心電圖、心肌酶譜 2分  2.床旁胸片、超聲心動圖 1分  3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析 1分  四、治療原則(3分)  1. 一般治療：心電監(jiān)護和包括吸氧等 抗凝治療0.5分  2.再灌注治療  溶栓和或介入 0.5分 3.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、 利尿劑、血管擴張劑 0.5分4.糖尿病治療：可加用胰島素 0.5分  5.高血壓暫

25、不處理，注意觀察 0.5分  6、心肌梗死的級預(yù)防0.5分 09病例摘要：男性，78歲，發(fā)作性心前區(qū)痛2周，加重1天。2周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，1天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。查體：T36.5，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率

26、84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫 。一、診斷及診斷依據(jù)(8分)  (一)診斷  1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型) 心界不大 竇性心律 心功能級 2分  2.高血壓病期(3級，極高危險組） 2分  (二)診斷依據(jù)  1.冠心病 典型心絞痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內(nèi)新出現(xiàn)的 由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn) 2分  2.高血壓病期(3級，

27、極高危險組） 血壓達(dá)到3級，高血壓標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓180mmHg)而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛 2分  二、鑒別診斷(5分)  1.急性心肌梗死 2分  2.反流性食管炎 1分  3.心肌炎、心包炎 1分  4.夾層動脈瘤 1分  三、進(jìn)一步檢查(4分)  1.心絞痛時描記心電圖或作Holter 1分  2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像 1分  3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜 1分

28、60; 4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影 1分  四、治療原則(3分)  1.休息，心電監(jiān)護 1分  2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥 1分  3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療 1分  10病例摘要：女性，68歲，進(jìn)行性活動后呼吸困難3年，加重伴下肢浮腫2周。3年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。2周前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯

29、，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。 既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：T37.1, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水

30、腫?；灒貉Ｒ?guī)Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(±)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L。一、診斷及診斷依據(jù)(8分)  (一)診斷  1.高血壓性心臟?。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能IV級 2分 2.高血壓病2級，極高危險組 1分 3.肺部感染 1分  (二)診斷依據(jù)  1.高血壓性性心臟病：高血壓病史長，未治

31、療；左心功能不全(夜間憋醒，不能 平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反 流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴大，心律不整，心率>脈率 2分  2.高血壓病期(2級，極高危險組) 二十余年血壓高(170/100mmHg); 現(xiàn)在Bp160/100mmHg； 心功能IV級 1分 3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音 1分  二、鑒別診斷(5分) 1.冠心病 2分 2.擴張性心肌病 2分 3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全 1分  三、進(jìn)

32、一步檢查(4分) 1.心電圖、超聲心動圖 1分 2.X線胸片，必要時胸部CT 1分 3.腹部B超 1分 4.血A/G， 血K+，Na+，Cl- 1分  四、治療原則(3分)  1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥 1分  2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥 1分  3.對癥治療：控制感染等 1分  病例摘要 男性，61歲，漸進(jìn)性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月。五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感

33、氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為"心律不整"，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。 查體：T37.1， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音

34、；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。 化驗：血常規(guī)Hb129g/L， WBC6.7×109/L， 尿蛋白（），比重1.016，鏡檢（-），BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.診斷 1.高血壓性心臟?。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能IV級 2.高血壓病期（2級，極高危險組） 3.肺部感染 診斷依據(jù) 1.高血壓性性心臟?。?高血壓病史長，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙

35、下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴大，心律不整，心率>脈率。 2.高血壓病期（2級，極高危險組） 二十余年血壓高（170/100mmHg）； 現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級。 3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音。 進(jìn)一步檢查 1.心電圖、超聲心動圖。 2.X線胸片，必要時胸部CT。 3.腹部B超。 4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-。 鑒別診斷 1.冠心病 2.擴張性心肌病 3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全 治療原則 1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥。 2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥。 3.對癥治療：控制感染等。     &

36、#160;                 病例分析二十 病例摘要 男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天。一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史

37、。 查體：T36.5，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。 診斷 1.冠心病：不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型） 心界不大 竇性心律 心功能級 2.高血壓病期（3級，極高危險組） 診斷依據(jù) 1.冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)。 2.高血壓病期（3級，極高危險組）血壓達(dá)到3級，高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓180mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，

38、有心絞痛。 進(jìn)一步檢查 1.心絞痛時描記心電圖或作Holter。 2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像。 3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜。 4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影。 鑒別診斷 1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎 3.心肌炎、心包炎 4.夾層動脈瘤 治療原則 1.休息，心電監(jiān)護。 2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥。 3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療。                

39、       病例分析二十一 病例摘要 男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。 查體：T37，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部/6級收

40、縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。 化驗：Hb134g/L， WBC9.6×109/L， 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt 250×109/L， 尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮體（-），鏡檢（-） 診斷 1.冠心病  急性心肌梗死  急性左心衰竭。 2.高血壓病期（1級，極高危險組） 3. 2型糖尿病 診斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效。 2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音。 3.高血壓病期（1級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心

41、病危險因素。 進(jìn)一步檢查 1.心電圖、心肌酶譜。 2.床旁胸片、超聲心動圖。 3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析。 鑒別診斷 1.心絞痛 2.高血壓心臟病 3.夾層動脈瘤 治療原則 1.心電監(jiān)護和一般治療：包括吸氧等。 2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴張劑。 3.溶栓和抗凝治療。 4.糖尿病治療可加用胰島素。 5.高血壓暫不處理，注意觀察。                   &#

42、160;   病例分析二十二 病例摘要 男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時?；颊哂?小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包 查體：T36.8， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。 心電圖示

43、：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 診斷 冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心界不大 心功能級 診斷依據(jù) 1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）。 2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮。 3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4。 進(jìn)一步檢查 1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化。 2.化驗心肌酶譜。 3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療。 4.化驗血脂、血糖、腎功。 5.恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療。 鑒別診斷 1.夾層動脈瘤 2.心絞痛 3.急性心包炎 治療原則 1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢。 2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。 3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。 4.有條件和必要時行介入治療。 病例摘要 女性，58歲。漸進(jìn)性勞累后呼吸困難6年，加重伴雙下肢浮腫1個月?；颊?年前，在一次登樓梯時突感心悸、氣短、