B阻滯劑與冠心病治療1

1、v 冠心病的發(fā)病機(jī)制和病理生理冠心病的發(fā)病機(jī)制和病理生理v 阻滯劑的作用機(jī)制阻滯劑的作用機(jī)制v 指南對指南對 阻滯劑治療冠心病的推薦阻滯劑治療冠心病的推薦 v 特殊人群特殊人群 阻滯劑的應(yīng)用阻滯劑的應(yīng)用v 阻滯劑的臨床應(yīng)用阻滯劑的臨床應(yīng)用 阻滯劑與冠心病阻滯劑與冠心病內(nèi)皮功能異常內(nèi)皮功能異常stary hc et al. stary hc et al. circulationcirculation 1995;92:1355-1374. 1995;92:1355-1374.1 1穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征不穩(wěn)定性斑塊與冠脈事件不穩(wěn)定性斑塊與冠脈事件薄而破裂的

2、纖薄而破裂的纖維帽和維帽和血栓形成血栓形成巨噬細(xì)胞浸潤巨噬細(xì)胞浸潤boyle et al. 1997davies ve ho 1998falk e et al, circulation, 1995.冠狀動脈血運(yùn)重建不可能解決血管的全程冠狀動脈血運(yùn)重建不可能解決血管的全程病變和廣泛存在的不穩(wěn)定斑塊病變和廣泛存在的不穩(wěn)定斑塊o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2 supplyo2 demand冠狀動脈病變冠狀動脈病變藥物治療藥物治療血運(yùn)重建血運(yùn)重建硝酸酯硝酸酯鈣拮抗劑鈣拮抗劑阻滯劑阻滯劑ace

3、i心血管事件鏈心血管事件鏈冠心病冠心病高血壓高血壓高血脂高血脂微量蛋白尿微量蛋白尿等危險因素等危險因素動脈粥樣動脈粥樣硬化硬化心肌缺血心肌缺血冠狀動脈冠狀動脈血栓形成血栓形成心肌梗死心肌梗死左室功能左室功能不全不全重構(gòu)重構(gòu)心室擴(kuò)張心室擴(kuò)張心衰心衰終末期終末期心臟病心臟病阻滯劑阻滯劑抗血小板抗血小板acei他汀類他汀類v 冠心病的發(fā)病機(jī)制和病理生理冠心病的發(fā)病機(jī)制和病理生理v 阻滯劑的作用機(jī)制阻滯劑的作用機(jī)制v 指南對指南對 阻滯劑治療冠心病的推薦阻滯劑治療冠心病的推薦 v 特殊人群特殊人群 阻滯劑的應(yīng)用阻滯劑的應(yīng)用v 阻滯劑的臨床應(yīng)用阻滯劑的臨床應(yīng)用 阻滯劑與冠心病阻滯劑與冠心病 阻滯劑的作用

4、機(jī)制阻滯劑的作用機(jī)制v抑制交感系統(tǒng)的激活抑制交感系統(tǒng)的激活 兒茶酚胺對心肌的毒性作用通過兒茶酚胺對心肌的毒性作用通過 1 受體通路介導(dǎo)受體通路介導(dǎo)v與與ras 間的相互作用間的相互作用v長期治療長期治療 延緩延緩 、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的生物學(xué)效應(yīng)、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的生物學(xué)效應(yīng)v 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 阻滯劑的作用機(jī)制阻滯劑的作用機(jī)制v 減慢心率減慢心率 即刻作用即刻作用 改善心肌缺血改善心肌缺血 增加舒張期灌注增加舒張期灌注 長期作用改善預(yù)后長期作用改善預(yù)后 心率是獨(dú)立的心血管危險因素心率是獨(dú)立的心血管危險因素v 抗心律失常作用抗心律失常作用 自律性、折返激動、觸發(fā)激動自律性、折返激動、觸發(fā)激動

5、 室顫閾室顫閾v 獨(dú)有的作用防止猝死獨(dú)有的作用防止猝死adjusted survival curves for overall mortality by rhr quintilescumulative survivalrhr in quintilies - 83 bpm1.00.90.80.70.60.50.005.0010.0015.0020.00years after enrolmentfigure 1 adjusted for age, gender, hypertension, diabetes mellitus, cigarette smoking, clinically signi

6、ficant coronary vessel, ef, recreational activity, treatment with antiplatelets, diuretics, b- blockers, and lipid-lowering drugs. rhr, resting heart rate.n=24,913fu 14.7 yearsariel diaz et al. ehj 2005reference 1.06 (0.97-1.17)1.09 (0.98-1.21)1.16 (1.04-1.28)1.32 (1.19-1.47) (p-value0.0001)v 冠心病的發(fā)病

7、機(jī)制和病理生理冠心病的發(fā)病機(jī)制和病理生理v 阻滯劑的作用機(jī)制阻滯劑的作用機(jī)制v 指南對指南對 阻滯劑治療冠心病的推薦阻滯劑治療冠心病的推薦 v 特殊人群特殊人群 阻滯劑的應(yīng)用阻滯劑的應(yīng)用v 阻滯劑的臨床應(yīng)用阻滯劑的臨床應(yīng)用 阻滯劑與冠心病阻滯劑與冠心病2007年中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南v全部全部 i 類推薦類推薦v 既能改善癥狀又能改善預(yù)后的首既能改善癥狀又能改善預(yù)后的首選藥物選藥物v 冠心病合并高血壓患者的冠心病合并高血壓患者的首選降壓藥物首選降壓藥物 阻滯劑治療冠心病的阻滯劑治療冠心病的循證證據(jù)循證證據(jù)2007 aha scientific statementv 冠心病的發(fā)病機(jī)制

8、和病理生理冠心病的發(fā)病機(jī)制和病理生理v 阻滯劑的作用機(jī)制阻滯劑的作用機(jī)制v 指南對指南對 阻滯劑治療冠心病的推薦阻滯劑治療冠心病的推薦 v 特殊人群特殊人群 阻滯劑的應(yīng)用阻滯劑的應(yīng)用v 阻滯劑的臨床應(yīng)用阻滯劑的臨床應(yīng)用 阻滯劑與冠心病阻滯劑與冠心病 0 6 12 18 24 201,752 173,906 162,745 152,298 138,077monthsproportion survivingno.alive1.00.80.60.40.20.0adjusted probability of survival among patients with or without a histo

9、ry of chronic obstructivepulmonary disease (copd) who received or did not receive beta-blockers.patients with chronic obstructive pulmonary disease had a larger absolute benefit with beta-blockade.no beta-blocker, no copdno beta-blocker, copdbeta-blocker, no copdbeta-blocker, copd心血管協(xié)作計劃：心血管協(xié)作計劃： co

10、pd患者絕對得益更多患者絕對得益更多copd感染感染17458-0.8%呼吸困難呼吸困難27300.2%肺水腫肺水腫98支氣管痙攣支氣管痙攣86-0.1%copd276咯血咯血71-0.2%患者總數(shù)患者總數(shù)3 121108-0.6%wikstrand j et al, postgraduate med 2002; pp 16-231.肺炎、支氣管炎或呼吸系統(tǒng)感染肺炎、支氣管炎或呼吸系統(tǒng)感染2.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病3.1例患者可以在同一系統(tǒng)類發(fā)生多種不良反應(yīng)例患者可以在同一系統(tǒng)類發(fā)生多種不良反應(yīng)不良反應(yīng)不良反應(yīng)安慰劑安慰劑美托洛爾美托洛爾 治療治療1年的年的緩釋片緩釋片 凈差值凈差值

11、 n=2001n=1990-copdsawicki pt j int med 2001;250:11阻滯劑治療缺血性心臟病阻滯劑治療缺血性心臟病合并糖尿病患者非常有效合并糖尿病患者非常有效研究研究非糖尿病患者非糖尿病患者糖尿病患糖尿病患者者急性心肌梗死使用急性心肌梗死使用受體阻滯劑降低早期死亡率（相對危險性降低，受體阻滯劑降低早期死亡率（相對危險性降低，%）哥德堡美托洛爾試驗哥德堡美托洛爾試驗 3658miami研究研究 1250isis研究研究 1522malmberg et al. 2969急性心肌梗死使用急性心肌梗死使用受體阻滯劑降低受體阻滯劑降低長期死亡率長期死亡率（相對危險性降低（相

12、對危險性降低 %）gundersen et al. 3463kjekshus et al. 4956bhat研究研究 2535合并糖尿病合并糖尿病阻滯劑可防止糖尿病和非糖尿病阻滯劑可防止糖尿病和非糖尿病 患者心衰的發(fā)展，因而患者心衰的發(fā)展，因而-盡管盡管阻滯劑可掩蓋降糖藥所引起的阻滯劑可掩蓋降糖藥所引起的 低血糖癥狀；低血糖癥狀；或促發(fā)胰島素抵抗或促發(fā)胰島素抵抗醫(yī)師仍應(yīng)將醫(yī)師仍應(yīng)將阻滯劑應(yīng)用于糖尿病患者阻滯劑應(yīng)用于糖尿病患者 中國中國2007、accaha 2005 心衰指南心衰指南合并糖尿病合并糖尿病deedwania p, et al. acc 2002-30-20-10010總死亡率總死

13、亡率總死亡總死亡 / 住院率住院率總死亡總死亡 / 心衰住院率心衰住院率21% 15% 29%risk reduction* 美托洛爾組（美托洛爾組（n=495） vs 安慰劑組（安慰劑組（n=490）* time to first event5-5-15-25合并糖尿病合并糖尿病-37%-35%p=0.0026p=0.0002108/72186/128all randomized hospitalizations for chf deedwania p et al, am heart j 2005;149:159-67merit-hfno. of patientsnon-diabetes 2

14、5.313.216.08.90102030405060708090100total no./pat.yrsplacebometoprolol cr/xl合并糖尿病合并糖尿病高血糖反應(yīng)高血糖反應(yīng)120240.2%低血糖反應(yīng)低血糖反應(yīng)2340.1%糖尿病潰瘍糖尿病潰瘍144 新發(fā)糖尿病新發(fā)糖尿病43-0.1%患者總數(shù)患者總數(shù)331350.3%wikstrand j et al, postgraduate med 2002; pp 16-23deedwania et al, am heart j, 2005;149:159-671.所有糖尿病患者所有糖尿病患者2.所有使用胰島素的患者所有使用胰島素的

15、患者3.1例患者可以在同一系統(tǒng)發(fā)生多種不良反應(yīng)例患者可以在同一系統(tǒng)發(fā)生多種不良反應(yīng)不良反應(yīng)不良反應(yīng)安慰劑安慰劑美托洛爾美托洛爾 治療治療1年的年的緩釋片緩釋片 凈差值凈差值 n=2001n=1990-v 冠心病的發(fā)病機(jī)制和病理生理冠心病的發(fā)病機(jī)制和病理生理v 阻滯劑的作用機(jī)制阻滯劑的作用機(jī)制v 指南對指南對 阻滯劑治療冠心病的推薦阻滯劑治療冠心病的推薦 v 特殊人群特殊人群 阻滯劑的應(yīng)用阻滯劑的應(yīng)用v 阻滯劑的臨床應(yīng)用阻滯劑的臨床應(yīng)用 阻滯劑與冠心病阻滯劑與冠心病v 脂溶性脂溶性v 無無 i sav 1-高度選擇性高度選擇性 阻滯劑的選擇應(yīng)用阻滯劑的選擇應(yīng)用kendall mj. am j c

16、ardiol 1997, 80(9b):15j-19jkendall mj. am j cardiol 1997, 80(9b):15j-19jpositive results from- metoprolol study, swedenhjalmarson et al, lancet 1981- timolol study, norwaynorwegian study group, n engl j med 1981- propranolol study, usabhat research group, jama 1982(all lipophilic beta-blockers)metop

17、rololp=0.024placebo1020304050607010 20 30 4060 70 80 90day after entry 50cumulative number ofdeaths36cumulative mortality rate (%)3024181261446810122months of follow-upplacebopropranololp=0.0050.250.050.100.150.20cumulative mortality rate63630241812months of follow-upplacebotimololp=0.0001注：無注：無isa活

18、性的藥物：美托洛爾，阿替洛爾，普奈洛爾。活性的藥物：美托洛爾，阿替洛爾，普奈洛爾。 有有isa活性的藥物：普拉洛爾，氧烯洛爾，吲哚洛爾。活性的藥物：普拉洛爾，氧烯洛爾，吲哚洛爾。 腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì)- 腎上腺素腎上腺素- b2 （ bh ） 交感神經(jīng)末梢交感神經(jīng)末梢- 去甲腎上腺素去甲腎上腺素- b1 （bt）交感神經(jīng)介質(zhì)及相應(yīng)受體交感神經(jīng)介質(zhì)及相應(yīng)受體選擇性選擇性1受體阻滯劑不增加糖尿病的危險受體阻滯劑不增加糖尿病的危險pre-planned subgroup analysis of post-mi patientsn = 192648% of all randomizedjnosi a, et al. am heart j 2003merit-hftotal mortalitymonths of follow-up20151050placebometoprolol cr/xlp = 0.0004risk reduction = 40%036912