放射衛(wèi)生技術服務機構監(jiān)督檢查表

1、附件2放射衛(wèi)生技術服務機構專項整治檢查表表1 放射衛(wèi)生技術服務機構基本信息匯總表（本轄區(qū)批準機構） 省（自治區(qū)、直轄市） 序號單位名稱注冊地址法定代表人批準服務范圍資質(zhì)等級資質(zhì)證書編號專業(yè)技術人員總數(shù)技術服務儀器設備臺數(shù)填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 審核人： 單位負責人（簽字）表2 放射衛(wèi)生技術服務機構基本信息匯總表（非本轄區(qū)批準機構） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 序號單位名稱注冊地址法定代表人批準服務范圍資質(zhì)等級資質(zhì)證書編號專業(yè)技術人員總數(shù)技術服務儀器設備臺數(shù)填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 審核人： 單位負責人（簽字）表3 放射衛(wèi)生技術服務機構監(jiān)督檢查表一、機構基本情況機構名稱： 法定代表人

2、: 機構性質(zhì)： 聯(lián)系人: 聯(lián)系電話： 二、機構資質(zhì)情況資質(zhì)類別： 取得資質(zhì)時間： 放射衛(wèi)生技術服務范圍： 三、技術服務工作開展情況1.取得資質(zhì)以來是否開展技術服務工作。 是 否2.2013-2014年建設項目職業(yè)病危害放射防護預評價報告數(shù) 。2013-2014年建設項目職業(yè)病危害放射防護控制效果評價報告數(shù) 。3. 2013-2014年放射衛(wèi)生防護檢測報告數(shù) ，個人劑量監(jiān)測人數(shù) 。 四、專業(yè)技術人員情況1.專業(yè)技術人員（包括評價、檢測）：高級 人；中級 人； 其他 人；管理人員：高級 人；中級 人； 其他 人；2.專業(yè)技術人員總數(shù) 人，其中取得培訓合格證 人。3.人員配置是否符合要求。 是 否五

3、、儀器設備情況1.技術服務儀器設備臺數(shù) 。2.是否符合配置要求。 是 否3.儀器設備使用記錄是否完整。 是 否六、技術報告情況1.抽查評價、檢測和監(jiān)測報告，是否存在出具虛假報告的情形。 是 否2.技術報告的內(nèi)容和格式是否規(guī)范。 是 否 抽查評價報告 份，評價報告格式和內(nèi)容基本符合要求的 份，格式和內(nèi)容不符合要求的 份，其中引用法規(guī)和標準錯誤的 份，數(shù)據(jù)錯誤的 份，評價內(nèi)容、危害因素識別分析與項目不相符的 份，評價結論錯誤的 份。 抽查檢測報告 份，其中檢測方法不符合現(xiàn)行法規(guī)、標準的 份，原始記錄不完整的 份，原始記錄不規(guī)范的 份，檢測報告不規(guī)范的 份，檢測布點不規(guī)范的 份。 抽查監(jiān)測報告 份，

4、其中監(jiān)測方法不符合現(xiàn)行法規(guī)、標準的 份，原始記錄不完整、的 份，原始記錄不規(guī)范的 份，監(jiān)測報告不規(guī)范的 份。七、技術服務工作檔案情況1.是否建立技術服務工作檔案。 是 否2.技術服務工作檔案內(nèi)容是否完整規(guī)范。 是 否八、質(zhì)量管理體系情況1.開展的放射衛(wèi)生技術服務工作是否納入質(zhì)量管理體系。是 否 2.質(zhì)量管理體系運行過程中是否有相關記錄。 是 否檢查人員簽字： 陪同人員簽字： 檢 查 日 期： 表4 放射衛(wèi)生技術服務機構監(jiān)督檢查匯總表（本轄區(qū)批準機構）檢查內(nèi)容機構類別取得資質(zhì)機構數(shù)檢查機構數(shù)人員符合要求機構數(shù)設備符合要求機構數(shù)質(zhì)量控制體系運行正常機構數(shù)使用個人劑量監(jiān)測管理系統(tǒng)機構數(shù)檢測/監(jiān)測/評

5、價報告符合要求機構數(shù)放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護評價放射衛(wèi)生防護檢測個人劑量監(jiān)測放射防護器材和含放射性產(chǎn)品檢測?。▍^(qū)、市）放射衛(wèi)生技術服務機構總數(shù) ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 審核人： 單位負責人（簽字）表5 放射衛(wèi)生技術服務機構監(jiān)督檢查匯總表（非本轄區(qū)批準機構） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）檢查內(nèi)容機構類別取得資質(zhì)機構數(shù)檢查機構數(shù)人員符合要求機構數(shù)設備符合要求機構數(shù)質(zhì)量控制體系運行正常機構數(shù)使用個人劑量監(jiān)測管理系統(tǒng)機構數(shù)檢測/監(jiān)測/評價報告符合要求機構數(shù)放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護評價放射衛(wèi)生防護檢測個人劑量監(jiān)測放射防護器材和含放射性產(chǎn)品檢測非本轄區(qū)批準放射衛(wèi)生技術服務機構總數(shù)填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 審核人： 單位負責人（簽字） 表6 放射衛(wèi)生技術服務機構查處情況匯總表 省（自治區(qū)、直轄市） 檢查機構數(shù)違法行為未取得技術服務資質(zhì)擅自從業(yè)超出批準范圍從事技術服務出具虛假報告（虛假證明文件）其他處罰情況警告機構數(shù)（個）罰款機構數(shù)（個）沒收違法所得金額（萬元）罰款金額（萬元）吊銷放射衛(wèi)生技術服務機構資質(zhì)證書機構數(shù)（個）填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 審核人： 單位負責人（簽字）表7 吊銷放射衛(wèi)生技術服務機構資質(zhì)證書信息匯總表 省（自治區(qū)、直轄市） 序號機構名稱