自發(fā)性腦動(dòng)脈夾層的血管內(nèi)治療

1、自發(fā)性腦動(dòng)脈夾層自發(fā)性腦動(dòng)脈夾層的介入診斷和治療的介入診斷和治療背 景l(fā) 腦動(dòng)脈夾層（cerebral artery dissection, cad） 即頭頸部動(dòng)脈夾層（cervicocephalic arterial dissection, ccad）l分類：創(chuàng)傷性（tcad） vs. 自發(fā)性（自發(fā)性（scad） 顱內(nèi) vs. 顱外 前循環(huán) vs. 后循環(huán) 壁內(nèi)血腫破口雙腔瘤樣改變可以合并管腔狹窄破口-雙腔管腔狹窄壁內(nèi)血腫管腔狹窄背 景l(fā) 顱外段cad的人群年發(fā)病率約為2.3-3.2/10萬l 顱內(nèi)段cad尚無可靠發(fā)病率數(shù)據(jù)l2%缺血性卒患者由scad導(dǎo)致l 10-25%青年缺血性卒中由由s

2、cad導(dǎo)致導(dǎo)致研究對(duì)象和方法l 病例來源：2005年年1月月2010年年1月月 四川大學(xué)華西醫(yī)院腦血管病中心l 連續(xù)收集首次確診scad的住院患者126例l全部納入本中心前瞻性腦血管病登記前瞻性腦血管病登記數(shù)據(jù)庫(kù)，詳細(xì)對(duì)照神經(jīng)介入手術(shù)記錄和病例資料，核實(shí)無誤l統(tǒng)計(jì)方法：spss 17.0，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)、fisher精確檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析影像檢查診斷情況影像檢查診斷情況項(xiàng)目檢查例數(shù)診斷夾層頸動(dòng)脈彩超 942ct1260頭部cta312頭頸部cta 93ctp50mri8414頭部mra4812頭頸部mra 76夾層夾層dsa征象征象n不規(guī)則玫瑰花狀(rosette

3、 sign)n線珠狀(pearl and string sign)n波紋征(ripple sign)n線樣征(string sign)n雙腔征(double-lumen sign)n也可見管腔完全閉塞(tapering occlusion)n夾層動(dòng)脈瘤(dissection aneurismal change) 顱內(nèi)段顱內(nèi)段scad前循環(huán)前循環(huán) 后循環(huán)后循環(huán)n = 6 n = 37 顱外段顱外段scad 前循環(huán)前循環(huán) 后循環(huán)后循環(huán) n = 39 n = 22合計(jì)合計(jì)n=105雙腔征雙腔征0 1 1 25雙向血流雙向血流0 0 1 12造影劑滯留造影劑滯留0 11 1 012夾層動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤

4、3 32 11 450珠線征珠線征3 17 8 331波紋征波紋征3 1 5 313線樣征線樣征2 2 9 619火焰火焰/鼠尾狀閉塞鼠尾狀閉塞1 1 9 1021單發(fā)夾層單發(fā)夾層dsa征象分布特點(diǎn)征象分布特點(diǎn)夾層病灶分布夾層病灶分布n=126單發(fā)scad血管病變形態(tài)及分布血管病變形態(tài)及分布n=105 n=105 p0.01注：多發(fā)注：多發(fā)2121例例顱內(nèi)顱內(nèi)(n=47)(n=47)顱外顱外(n=70)(n=70)p0.01p0.01瘤狹窄閉塞瘤+窄瘤+窄瘤閉塞狹窄瘤+窄動(dòng)脈夾層dsa顯像特征線樣征伴造影劑滯留線樣征伴造影劑滯留線樣狹窄伴瘤樣擴(kuò)張線樣狹窄伴瘤樣擴(kuò)張雙腔征伴瘤樣膨大雙腔征伴瘤樣膨

5、大ricalica纖維肌發(fā)育不良纖維肌發(fā)育不良頸動(dòng)脈夾層閉塞頸動(dòng)脈夾層閉塞頸動(dòng)脈夾層常見頸動(dòng)脈夾層常見dsa征象征象提示提示絕大多數(shù)頸動(dòng)脈夾層（瘤）不需要dsa即可確診后循環(huán)夾層后循環(huán)夾層dsa表現(xiàn)表現(xiàn)顱內(nèi)夾層表現(xiàn)顱內(nèi)夾層表現(xiàn)提示提示后循環(huán)及顱內(nèi)夾層（瘤）dsa有明顯優(yōu)勢(shì)提示提示單純嚴(yán)重管腔狹窄藥物治療可恢復(fù)動(dòng)態(tài)變化觀察動(dòng)態(tài)變化觀察 首次首次 5月后月后 8月后月后 10月后月后夾層動(dòng)脈瘤時(shí)間動(dòng)態(tài)變化夾層動(dòng)脈瘤時(shí)間動(dòng)態(tài)變化rlrl5月后月后提示提示伴有瘤樣改變或明顯雙腔藥物治療常常難以恢復(fù)需要介入治療介入治療介入治療缺血性動(dòng)脈夾層缺血性動(dòng)脈夾層n非主流手段n少部分病例有指針出血性?shī)A層動(dòng)脈瘤出血

6、性?shī)A層動(dòng)脈瘤n介入是主要治療手段n不同的介入方法混合型卒中混合型卒中n出血轉(zhuǎn)化/sah合并梗死視情況而定 顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤 sah彈簧圈閉塞顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤sah兩個(gè)neuroform 輔助彈簧圈 提示提示顱內(nèi)夾層伴sah再出血率高于普通動(dòng)脈瘤，介入治療是最好的方式本組病例血管內(nèi)治療情況本組病例血管內(nèi)治療情況n絕大多數(shù)顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤sah患者15%缺血性卒中（12例）分水嶺梗死伴重度狹窄急性閉塞藥物治療癥狀復(fù)發(fā)藥物治療形態(tài)學(xué)無明顯恢復(fù)合并明顯瘤樣改變與普通與普通cas不同點(diǎn)不同點(diǎn)n不需要使用保護(hù)傘n不需要球囊擴(kuò)張n病變頸動(dòng)脈位置高、病變長(zhǎng) n支架選擇的問題n支架術(shù)過程中

7、注意事項(xiàng)n病例雙側(cè)覆膜支架雙側(cè)覆膜支架wallgraft覆膜支架特點(diǎn)覆膜支架特點(diǎn)n理論上最好n需要大口徑輸送導(dǎo)管/無guiding釋放n035 otw系統(tǒng)n病變附近無邊支血管n順應(yīng)性差n難以到達(dá)顱底普通自膨式支架普通自膨式支架n014 rx系統(tǒng)n實(shí)時(shí)造影n順應(yīng)性較好n編織式支架長(zhǎng)度可變n即刻顯影可能造影劑外滲（伴瘤），隨訪 可完全愈合不必彈簧圈n可以雙支架scad的預(yù)后與隨訪 缺血優(yōu)于出血，顱外優(yōu)于顱內(nèi)缺血優(yōu)于出血，顱外優(yōu)于顱內(nèi) 出血性出血性scad急性期病死率較高（13.6%）顱外段scad死亡1例（合并胸主動(dòng)脈夾層）顱外80% scad隨訪mrs2分，顱內(nèi)54.4%（p0.05）治療隨訪的70例患者，無一例復(fù)發(fā)卒中，一例椎動(dòng)脈無癥狀閉塞總結(jié)u