急性胰腺炎治療指引

1、急性胰腺炎治療指南 急性胰腺炎 （acute pancreatitis, AP） 是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為 主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。臨床上，大多數患者的病程呈自限性；20%30%患者臨床經過兇險?？傮w死亡率為5%10%。一、術語和定義根據國際急性胰腺炎專題研討會制定的急性胰腺炎分級分類系統(tǒng) （1992 年，美國亞特蘭大 ） 和世界胃腸病大會頒布的急性胰腺炎處理指南 （2002 年， 泰國曼谷 ），結合我國具體情況， 規(guī) 定有關急性胰腺炎術語和定義，旨對臨床和科研工作起指導作用，并規(guī)范該領域學術用詞。（一）臨床用術語急性胰腺炎 （acute panc

2、reatitis, AP） 臨床上表現為急性、持續(xù)性腹痛（偶無腹痛 ），血清淀粉酶活性增高大 ,等于正常值上限 3 倍，影像學提示胰腺有無形態(tài)改變，排除其它疾病者?？捎?或無其它器官功能障礙。少數病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。輕癥急性胰腺炎 （mild acute pancreatitis, MAP） 具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，而l無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，l對液體補充治療反應良好。lRanson 評分 < 3 ，I或 APACHE- H 評分 < 8,l或 CT 分級為 A、B、C。重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）具備

3、急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，且具下列之一者：I局部并發(fā)癥 （胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫）；l器官衰竭；Ranson評分 > 3;lAPACHE- n評分 > 8;l CT 分級為 D、 E。建議：（1）對臨床上 SAP 患者中病情極其兇險者冠名為：早發(fā)性重癥急性胰腺炎 （early severe acute pancreatitis, ESAP） 。其定義為： SAP 患者發(fā)病后 72 h 內出現下列之一者： 腎功能衰竭 （血清 Cr > 2.0 mg/dL） 、呼吸衰竭（PaO2 w 60 mmHg）、休克（收縮壓w 80 mmHg , 持續(xù)15 min）、凝血功能障

4、礙 （PT < 70%、和/或 APTT>45秒卜敗血癥（T>38.5 C、WBC > 16.0 X 109/L、BE w 4 mmol/L，持續(xù) 48 h，血 /抽取物細菌培養(yǎng) 陽性）、全身炎癥反應綜合征 （SIRS）（T >38.5 C、WBC > 12.0 X 109/L、BE w 2.5mmol/L，持 續(xù)48 h，血/抽取物細菌培養(yǎng)陰性）;（2）臨床上不使用病理性診斷名詞“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結果。臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎” “急性出血性胰腺炎” ，“急性胰腺蜂窩 炎”等名稱；（3）臨床上急性胰腺炎診斷應

5、包括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷，例如：急性胰腺炎（膽源性、重型、 ARDS） ，急性胰腺炎 （膽源性、輕型 ）；急性胰腺炎臨床分級診斷：如僅臨床用，可應用Ranson's標準或CT分級；臨床科研用，須同時滿足APACHE- n積分和CT分級。（二 ）其它術語急性液體積聚（acute fluid collection）發(fā)生于病程早期，胰腺內或胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，并缺之完整包膜。胰腺壞死（pancreatic necrosis）增強CT檢查提示無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。假性囊腫（pseudocyst）有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等

6、。多發(fā)生于急性胰腺炎起病4周以后。胰腺膿腫（pancreatic abscess）胰腺內或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。二、急性胰腺炎病因急性胰腺炎的病因較多，且存在地區(qū)差異。在確診急性胰腺炎基礎上，應盡可能明確其病因，并努力去除病因，以防復發(fā)。1. 囊炎膽石癥：30%-80%2. 高脂血癥:12%-38%3. 暴飲暴食酒精：20%-60%4. 血管因素：胰腺血運障礙5. 感染因素：腹腔盆腔的感染，6. 手術及外傷直接傷及胰腺7. 其他:壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術后、十二指腸乳頭旁憩室、 高鈣血癥、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、感染性（腮腺炎病毒，HIV ,蛔蟲癥卜自身免

7、疫性（系 統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征卜a 1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。三、急性胰腺炎病因調查詳細詢問病史：包括家族史，既往病史，酒精攝入史，藥物服用史等。計算體重指數（BMI ）。 基本檢查：血清淀粉酶測定，肝功能試驗，血脂測定、血糖測定，血鈣測定；腹部B超。深入檢查：病毒測定，自身免疫標志物測定，腫瘤標記物測定（CEA、CA19-9 ）測定；CT掃描（必要時行增強 CT）, ERCP/MRCP，超聲內鏡（EUS）檢查，壺腹乳頭括約肌測壓（必 要時），胰腺外分泌功能檢測等。四、急性胰腺炎診斷流程（一）急性胰腺炎臨床表現腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少

8、數無腹痛。可伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌 感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。除此之外，急性胰腺炎還可伴有以下全身并發(fā)癥：心動過速和低血壓，或休克；肺不張、胸 腔積液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔積液的出現與急性胰腺炎嚴重度密切相關并提示預后不 良；少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、復視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表 現，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復期。體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數病人因脾靜脈栓塞出現門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成

9、可觸及腫塊。其他可有相應并發(fā)癥所具有的體征。（二）輔助檢查1. 血清酶學檢查血淀粉酶：（40-180U/dl）,大于500 U/dl有診斷意義；尿淀粉酶:（80-300U/dl）,大于300 U/dl有診斷意義；血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關性。病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意：病情反復、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結石或腫瘤、腎 功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當血清淀粉酶活性己經下降至正常，或其它

10、原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測定有互補作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴重度不呈正相關。2. 血清標志物 推薦使用C反應蛋白(CRP)，發(fā)病后72小時CRP > 150 mg/L提示胰腺組織 壞死可能。動態(tài)測定血清白介素6(IL-6)水平增高提示預后不良。3影像學診斷 在發(fā)病初期2448 h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化， 同時有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎時胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能作出準確判斷。推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標準影像學方法。必要時行增強CT(CE-CT)或動態(tài)增強CT檢查。根據炎癥的嚴重程度分級為 A-E級。A級：正常胰腺

11、。B級：胰腺實質改變。包括局部或彌漫的腺體增大。C級：胰腺實質及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單個液體積聚。E級：廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。A級-C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級 E級：臨床上為重癥急性胰腺炎。Balthazar, s CT 評分急性胰腺炎分級評分胰腺壞死范圍評分A:胰腺正常0無壞死0B：胰腺擴大11/3壞死2C:胰腺及周圍組織水 腫21/2壞死4D:區(qū)液體積聚3>1/2壞死6E: 二區(qū)或多區(qū)液體積 聚4三級嚴重度：I級0 3分II級4 6分III 級 7 10 分建議：(1) 必須強調臨床表現在診斷

12、急性胰腺炎中的重要地位。持續(xù)性中上腹痛、血清淀粉酶增高、 影像學改變，排除其它疾病，可以診斷本?。?2) 臨床上不再應用“中度急性胰腺炎”，或“重癥急性胰腺炎傾向”；(3) 臨床上應注意一部分急性胰腺炎患者從“輕癥急性胰腺炎”轉化為“重癥急性胰腺炎”可能。因此，必須對病情作動態(tài)觀察。除Ranson指標、APACHE- n指標外，其他有價值的判別指標有：體重指數(BMI)kg/m2 ;胸膜滲出，尤其是雙側胸腔積液；72 h后CRP > 150 mg/L , 并持續(xù)增高等均為臨床上有價值的嚴重度評估指標。治療：急性胰腺炎的治療迄今仍是一個難題，首先是對治療方式的選擇：非手術治療或手術治療？非

13、手術治療怎樣才能做到合理的補充血容量，減少并發(fā)癥等，手術治療時機怎樣掌握，手術怎樣實施方為合理。關于急性胰腺炎的非手術治療和/或手術治療已探討了幾十年。隨著對姑息治療為主，而出血壞死型胰腺炎應根據情況予以治療。前者在急性胰腺中約占 8090%,后者約占1020%。但急性水腫性胰腺炎與出血壞死性胰腺炎之間的界限是不能明顯分開 的。急性水腫性胰腺炎可以轉化為急性出血壞死性胰腺炎，據統(tǒng)計約有10%左右可以轉化。因此，對急性水腫性胰腺炎在非手術治療的過程中，需嚴密觀察其病程的衍變。非手術療法SAP的治療近20年來，國內外有關SAP的治療有了長足的進步，基本擺脫了過去病死 率高達50%70%的局面。我國

14、大量的資料表明，SAP的總存活率已達 70%,這主要歸功 于影像學診斷技術的進步和治療觀念的更新。沒有任何一種療法或藥物能單獨提高SAP的生存率，個體化的綜合治療是成功的關鍵,這已達成共識。手術的指征研究： :確定胰腺感染局限或胰周膿腫形成時為最佳的手術時機。 非手術療法包括： 防治休克， 改善微循環(huán)、 解痙、 止痛， 抑制胰酶分泌， 抗感染， 營養(yǎng)支持， 預防并發(fā)癥的發(fā)生，加強重癥監(jiān)護的一些措施等。急性胰腺炎非手術治療主要措施如：（一 ）防治休克改善微循環(huán) 急性胰腺炎發(fā)作后數小時，由于胰腺周圍（小網膜腔內） 、腹腔大量炎性滲出，體液的丟失 量很大，特別是胰腺炎導致的后腹膜 “化學性灼傷 ”喪

15、失的液體量尤大。 因此，一個較重的胰 腺炎，胰周圍、腹腔以及腹膜后的滲出，每24小時體液丟失量，可達 56L,又因腹膜炎所致的麻痹性腸梗阻、嘔吐、腸腔內積存的內容物等，則每日丟失量將遠遠超過56L。除體液丟失又造成大量電解質的丟失，并導致酸堿失衡。在24小時內要相應的輸入 56L液體，以及大量的電解質， 若輸入速度過快則將造成肺水腫。為此對于大量輸液，又要減少輸 液帶來的并發(fā)癥，應通過 CVP 和尿量的監(jiān)測，通過中心靜脈壓的高低，和尿量、比重的變 化進行輸液。 為擴充血容量并減少炎性滲出，輸入白蛋白。 此外根據血生化所檢測的電解質變化， 以及血氣所測得的酸堿結果給補充鉀、鈣離子和糾正酸堿失衡。

16、 實驗研究認為： 胰腺炎局部血液粘度增高， 如未得到控制、 進一步發(fā)展將導致微血管內紅細胞聚集， 毛細血管后 微靜脈阻力增大，局部微循環(huán)灌注減少，微血流淤滯，微血栓形成，胰腺局部微循環(huán)障礙。 中性粒細胞沿胰腺微血管壁滾動、粘附和游出是胰腺炎胰腺微循環(huán)紊亂重要的病理生理過 程。所以胰腺及全身血循環(huán)的改善是治療的重要措施。（二）抑制胰腺分泌1. H2 受體阻斷劑：如雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑等均可減低胃酸的分泌，并能抑制胰 酶的作用。2. 禁食和胃腸減壓：這一措施在急腹癥患者作為常規(guī)使用。急性胰腺炎時使用鼻胃管減壓，不僅僅可以緩解因麻痹性腸梗阻所導致的腹脹、 嘔吐， 更重要的是可以減少胃液、 胃

17、酸對胰 酶分泌的刺激作用， 而限制了胰腺炎的發(fā)展。 由于食糜刺激胃竇部和十二指腸而致胰酶分泌， 通常要禁食時間較長。當淀粉酶降至正常后，再禁食12周，否則由于進食過早，而致胰腺炎復發(fā)。3. 生長抑素及類似物：生長抑素抑制胰腺、膽囊及小腸分泌和溶酶體的釋放、使胰腺引流通 暢，并通過刺激網狀內皮系統(tǒng)而減輕 SAP 的內毒素血癥等多種正效應，抑制血小板活化因 子的釋放以及對胰腺實質細胞的保護作用。還可誘導損傷的胰腺細胞凋亡以減輕炎癥反應。 臨床上大劑量施他寧可有效減輕疼痛等臨床癥狀，有效降低膿腫和呼吸窘迫綜合征的發(fā)生 率、縮短住院時間、降低死亡率。（三）營養(yǎng)支持急性胰腺炎時合理的營養(yǎng)支持甚為重要，

18、若使用恰當則可明顯的降低死亡率， 若使用不當有 時可能增加死亡率。 重癥急性胰腺炎時， 機體的分解代謝高、 炎性滲出、 長期禁食、 高燒等， 病人處于負氮平衡及低血蛋白癥， 故需營養(yǎng)支持， 而在給以營養(yǎng)支持時， 又要使胰腺不分泌或少分泌。因此，必須掌握其內在的規(guī)律，以發(fā)揮營養(yǎng)支持的最大作用。1急性胰腺炎營養(yǎng)支持應考慮下列幾點：輕度胰腺炎，又無并發(fā)癥者，不需要營養(yǎng)支持；中、重度急性胰腺炎，早期開始營養(yǎng)支持（在血動力學和心肺穩(wěn)定性允許的情況下）：初期營養(yǎng)支持， 應通過腸道外途徑， 要有足夠量的熱量； 病人在手術時做空腸造口輸供腸 飼；當病人的癥狀、體檢以及 CT檢查所顯示的胰腺圖像，基本正常后，再

19、行口服飲食， 但含脂肪要少。2重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)支持可概括與三個階段：第一階段應以全胃腸外營養(yǎng)（TPN）為主，一般需23周；第二階段通過空腸造口，予以腸道要素飲食 23周，胃腸造口注腸道要素飲食（ EEN ） ，仍有一定的胰酶刺激作用，因此， EEN 不宜過早使用；第三階段逐步過度到 口服飲食。 口服飲食開始的時間至關重要， 必須對病人的全面情況進行綜合后， 再逐步開始 進食。重癥急性胰腺炎（SAP）是一種嚴重的分解代謝疾病，常由于劇烈的全身炎癥反應和全身性 感染引起多器官功能障礙 （ MODS ） ，病死率較高（ 10 20） 。因此， 一旦臨床懷疑 SAP， 就應該進行積極的全身支持治療

20、，然后根據營養(yǎng)需求腸道動力恢復和全身炎癥反應情況， 盡早給予特殊的腸內營養(yǎng)（ EN ）支持。SAP早期腸內營養(yǎng)的臨床意義： 根據1997年美國胃腸病學會治療指南，如果SAP病人無法通過進食獲取營養(yǎng)超過7- 10d，推薦使用靜脈營養(yǎng)（PN）.但是許多研究證實對危重病人，長期禁食和全胃腸外營養(yǎng)（TPN）可以：（1）增強外界刺激引起全身炎癥反應綜合（SIRS）強度；（ 2）使腸屏障功能受損和腸通透性增加，促使細菌易位，可再一次地引起機體發(fā)生SIRS 等一系列改變； （3）增加導管相關感染等院內感染機會；（ 4）加重高血糖.高甘油三酯等代謝紊亂，這些促使機體更容易導致MODS和死亡，相反，腸內營養(yǎng) （

21、EN）不僅有供給營養(yǎng)作用， 而且還要可以增加腸粘膜血流灌注和改善腸粘膜屏障功能，并促進腸蠕動功能的減輕肝臟淤膽，如果添加某些TPN）相比，EN在SAP營養(yǎng)SAP 病人進行早期腸內營養(yǎng)SAP 早期如何合理使用營養(yǎng)支持恢復， 加速門靜脈系統(tǒng)血循環(huán)， 促使營養(yǎng)因子直接進入肝臟， 特殊營養(yǎng)物質可能具有調節(jié)免疫反應作用。因此，與單純的（治療中的重要地位日益顯現，特別是近年來有些學者強調應對 支持，在臨床和實驗上取得了一定的效果。但是，臨床對 還存在爭論，至今仍無定論。（四）抗菌素的應用 抗菌素對急性胰腺炎的應用， 是綜合性治療中不可缺少的內容之一。 急性出血壞死性胰腺炎 時應用抗菌素是無可非議的。 急性

22、水腫性胰腺炎， 作為預防繼發(fā)感染， 應合理的使用一定量 的抗菌素。 Beger 報道 138 例壞死性胰腺炎作胰腺切除的組織細菌培養(yǎng)，陽性率為40%，壞死越重， 時間越長則陽性率越高。 胰腺壞死并發(fā)化膿感染的細菌種類較多， 最常見的為腸道G-桿菌，如大腸桿菌、克雷伯氏桿菌、糞鏈球菌、產堿桿菌、肺炎桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、 金黃色葡萄球菌等。胰腺炎合并感染時死亡率甚高。因此， 在急性胰腺炎時怎樣正確 的使用抗菌素是一個重要的課題。急性胰腺炎對抗菌素應用的原則：能透過血-胰屏障；能在胰腺組織內形成有效濃度；能有效的抑制已知的致病菌。 近些年研究，胰腺感染的菌種出現的頻率依次為： 大腸桿菌、 肺炎

23、 克雷伯氏菌、腸球菌、金葡菌、綠膿桿菌、奇異假單孢菌、鏈球菌、產氣腸桿菌、脆弱類桿 菌等。近年來真菌 （念珠菌） 感染有所增加。 經研究發(fā)現超廣譜的抗菌素， 亞胺配能 （泰能） 以及環(huán)丙氟哌酸能夠抑制以上的細菌（脆弱桿菌除外） ；頭孢他唑（復達欣） 、頭孢噻肟、西 梭霉素、利福平、復方新諾明能夠抑制上述 9種中的 5種菌， 氯林可霉素能抑制 3種菌，而 甲硝唑只能抑制脆弱菌。急性胰腺炎時細菌的來源多由于下列兩方面： 因腸粘膜屏障功能受損、 免疫力下降、 腸道菌譜失衡則某些致病菌生長繁殖從而發(fā)生腸道細菌易位；TPN的因素，在TPN時感染甚 易發(fā)生，特別是因導管的護理不當尤易發(fā)生?？咕亟惦A梯治療

24、是 2001年 3月在比利時舉行的第 21 屆急診醫(yī)學及加強監(jiān)國際會議提出來 的一種抗生治療策略。 所謂 “降階梯 有兩種含義， 即初始治療選用抗菌素要有足夠的抗菌覆 蓋面， 并根據培養(yǎng)及藥敏感結果，盡快降低抗菌譜的覆蓋面。轉入目標性治療。盡管急性胰腺炎在早期是一個化學性炎癥， 但是當病情繼續(xù)發(fā)展， 可迅速引起繼發(fā)性細菌感染。 根據中 華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組制定的，重癥急性胰腺炎診治草案中的定義， SAP 病人 自發(fā)病 2 周起進入感染期。 越來越多的研究證實在急性反應期就可以出現全身感染， 甚至在 發(fā)病 6 9h 以內就有腸道細菌易位引起全身性感染， 所以一旦有并發(fā)感染的臨床征象就應

25、立 即開始降階梯治療。 根據降階梯治療的原則， 初始經驗治療的抗菌素治療的選擇， 首先要能 覆蓋可能引趣 SAP 感染的病原菌。由于 SAP 并發(fā)感染有內源性各外源性兩條途徑，并非單 純的腹腔內感染，常為復數菌感染，革蘭陽性菌的混合感染、雙重感染，目前認為 SAP 病 人常伴免疫功能下降， 極易導致內源性細菌感染， 其主要感染途徑為 “腸道細菌易位 “包括腸 道內細菌和內毒素易位動物實驗已證實， 結腸內細菌透壁進入腹腔后可由門靜脈系統(tǒng)進入胰 腺及周圍組織。 已有研究表明， 碳青霉烯類、 部分三代頭孢、 喹喏酮和甲硝唑能夠透過血胰 屏障?？傊?， SAP 病人多重感染、混合感染比例高的特點，我們認

26、為初始經驗性治療應考 慮聯合應用抗菌素，特別當 SAP 繼發(fā)嚴重感染、 APPACHE 評分高的時候應以碳青霉素烯 類、糖肽類和抗真菌藥物聯合應用，重錘猛擊以求及時控制感染，挽救病人生命。（五）血液凈化 由于血液凈化在免疫調控、 水電解質紊亂的糾治和器官功能支持等多方面有著令人矚目的效 果，因而被引入 SAP的治療。用于SAP治療的血液凈化技術主要包括 ：血液透析（HD ）、血 漿置換（PE）和血液濾過（HF ）。HD 的透析液中的醋酸鹽對末梢血管有較強的擴張作用，可使血管阻力降低，對血流動力學 影響較大。 SAP 早期合并急性腎功能障礙的病人極易發(fā)生低血壓，因此，HD 僅適用于 SAP后期沒

27、有嚴重應激反應和 SIRS 的腎功能障礙的病人。 當 SAP 病人合并急性腎功能障礙， 出 現藥物不能控制的高鉀血癥、高血壓和（或）代謝性酸中毒時，是施行HD 治療的指征。PE 是一種非常高效的血液凈化技術。其治療作用 ：（ 1）降酶作用 ;（ 2）去除炎癥介質。可用 于 SAP 早期，作為阻斷過度炎癥反應、防治 MODS 的一種選擇 ; （3）降低血脂?？梢灾委?高脂血癥性胰腺炎 ;（ 4）降低膽紅素和血氨?？捎糜?SAP 合并肝功能衰竭時的治療 ;（ 5）增 加吞噬細胞的吞噬功能和網狀內皮系統(tǒng)清除功能，有利于SAP 的免疫調控治療。但由于治療過程中需用大量血漿、 血制品， 費用昂貴且血制品

28、的不良反應又不可能完全避免及需用昂 貴的設備，故其應用受到限制。HF 由于近年來科學技術的發(fā)展，由連續(xù)動靜脈血液濾過（ CAVH ）已派生出連續(xù)性靜脈 -靜 脈血液濾過（ CVVH ）、連續(xù)性緩慢超濾（ SCUF ）、連續(xù)性動脈 -靜脈血液透析（ CAVHD ）、 連續(xù)性靜脈 -靜脈血液透析（ CVVHD ）、連續(xù)性動脈 -靜脈血液透析濾過（ CAVHDF ）、連續(xù) 性靜脈 -靜脈血液透析濾過 （CVVHDF ）等一系列治療方式， 總稱為連續(xù)腎替代治療 （ CRRT ） 。 也有人總稱其為連續(xù)性血液凈化（ CBP、。在SAP治療中主要適應證為：（1、用于SAP早期 （起病 72h 內），作為阻

29、斷過度炎癥反應的主要治療措施，以預防局部和全身病變急劇加重 之發(fā)展趨勢。（2）用于高脂血癥性 SAP,擬為主要治療措施之一。（3）用于SAP合并急性腎功能障礙的治療。 （ 4）用于 SAP 合并嚴重水電解質平衡紊亂的糾治 。 CBP 在模仿腎小球 濾過功能方面比間隙性血液透析（ IHD ）更先進，對于 SAP 合并急性腎功能障礙的病人， 因其多伴有心血管功能障礙，不能耐受 IHD ，而 CBP 為緩慢等滲性去除體液，并通過清除 炎癥介質使心功能得以改善， 能使外周血管阻力和心搏出量增加， 即使在休克和嚴重的液體 超負荷并存的狀態(tài)下，也能保持血流動力學的穩(wěn)定。對少數SAP 合并急性腎功能障礙的病

30、人伴有間質性腦水腫， CBP 有利于保持恰當的腦灌注壓，而IHD 有使腦水腫加重，而發(fā)生 致命性顱內高壓的危險，故 CBP應可取代IHD。血液凈化技術用于 SAP的綜合性治療，對 改善預后、 縮短病程、 節(jié)約費用卓有成效， 但其對水電解質和循環(huán)系統(tǒng)都會產生明顯的即時 影響，在治療中需要密切監(jiān)測，以免不良反應的發(fā)生。（六）維護重要臟器功能 1、腸屏障功能障礙及腸道衰竭腸道是機體應激的中心器官之一， 腸屏障功能的完整性與 SAP 病情嚴重程度關系密切。 在發(fā)生 SAP 時，由于炎癥反應、腸道動力紊亂、腸黏膜上皮細胞過度凋亡、腸道菌群失調、 細胞因子過度生成、 生長因子缺乏和腸黏膜上皮細胞過度凋亡而

31、導致腸黏膜屏障損傷，發(fā)生腸道衰竭。 腸屏障衰竭， 由腸動力改變引起的細菌過度生長和免疫抑制共同作用，導致細菌及內毒素易位， 腸源性細菌到達胰腺， 造壞死成胰腺組織的繼發(fā)感染。 胰腺及胰腺周圍組織 壞死繼發(fā)感染與膿毒癥及 MSOF的發(fā)生密切相關。因此，腸道衰竭被稱為 SAP發(fā)生MOSF 的“發(fā)動機 ”，控制 SAP 時腸道衰竭的發(fā)生對阻止疾病的發(fā)展，改善 SAP 患者的預后顯得至 關重要。防治腸屏障功能障礙及腸衰竭的措施有： 增加胃腸動力， 可使用促進腸道蠕動， 防止腸 麻痹的藥物如大黃、大承氣湯等。并可補充益生菌，調節(jié)腸道菌群。改善腸道微循環(huán)，使用 前列腺素E,丹參等。給予谷氨酰胺、生長激素、

32、膳食纖維等促進腸粘膜的生長，提高腸道 局部免疫力， 保護胃腸粘膜屏障， 選擇性腸道去污染， 服用腸道不能吸收的抗菌素來預防細 菌易位。營養(yǎng)支持治療是 SAP治療的重要組成部分。近年來，腸內營養(yǎng)（EN ）在SAP治療中的作用已經得到廣泛肯定， EN 能維持腸屏障功能，是防止腸道衰竭的重要措施。EN 增加腸黏膜血流灌注和促進腸蠕動，預防腸源性感染和 MSOF。防止禁食狀態(tài)下出現的腸道形態(tài)學的變化，降低細菌內毒素移位，緩解細胞因子介導的高代謝狀態(tài)，EN 還能降低機體對內毒素和氧自由基的反應， 改善疾病的嚴重程度和預后。 通過腸黏膜與營養(yǎng)素的接觸， 可以 直接向腸黏膜提供其代謝所需的營養(yǎng)物質， 阻止腸

33、黏膜的氧化損傷， 避免腸道屏障功能的破 壞和菌群易位， 維持腸道內細菌的平衡和腸道免疫的 “覺醒”狀態(tài)改善腸道的通透性， 從而限 制由腸道介導的全身炎癥反應。防止腸道細菌失平衡而造成的腸源性敗血癥和小腸絨毛萎 縮。我們對 SAP 病人實施早期腸內營養(yǎng)發(fā)現 EN 是安全可行的，能顯著改善 SAP 患者營養(yǎng) 狀況，降低 SAP 感染發(fā)生率。2、急性肺損傷（ ALI ）及急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS ）SAP 引起的失控的炎癥反應導致了 ARDS 的發(fā)生。革蘭氏陰性桿菌感染可能是急性胰 腺炎發(fā)生 ARDS 的重要易患因素。研究發(fā)現炎癥因子協(xié)同作用促進血管收縮，產生肺動脈 高壓， 通氣比例失調，產生

34、持續(xù)性低氧血癥。 在低血壓休克、 細胞因子和其它炎癥介質極易 引起肺微循環(huán)障礙， 肺血管通透性增加、 肺間質增寬水腫、肺泡積液、 導致肺換氣功能障礙 和 ARDS 的發(fā)生。 PLA2 是前列腺素和 PAF 合成的重要限速酶，可導致 PAF 在肺組織中的 大量積聚，二者造成肺組織進行性損傷。 PLA2 將卵磷脂轉變成溶血性卵磷脂，破壞細胞的 脂質細胞膜和肺泡表面活性物質，使肺成為SAP最易受損的靶器官。 ARDS是SAP早期最嚴重的并發(fā)癥和主要死因。因此，應及時發(fā)現、治療肺損傷，防治呼吸衰竭。SAP 病人應監(jiān)測血氣分析， 如有條件應放 SwanGanz 漂浮導管， 用于指導輸液， 監(jiān)測 ARDS

35、 、急性肺水腫或者心功能不全。通過導管可以測右房壓、肺動脈楔壓、心輸出量，并 可以從右心房及肺動脈取血進行血氣分析，指導治療。發(fā)SAP 患者生 ARDS ，應當積極糾正血液動力學不穩(wěn)定狀態(tài)，營養(yǎng)治療以及抗炎、 抗感染治療，并使用具有保護肺泡n型上皮細胞的藥物，短期應用大劑量腎上腺皮質激素可以預防ARDS 的發(fā)生。腎上腺皮質激素應用的適應癥為： 中毒癥狀明顯、 嚴重的呼吸困難、 有腎上腺皮質功能減退的征象、 合并心臟 損傷等。 出現低氧血癥和急性肺損傷的表現時， 應該拍攝胸片， 排除其他原因引起的低氧血 癥。一旦懷疑 ARDS ，應該立即開始機械通氣以改善氧供，改善內環(huán)境。對于輕度ARDS，清醒

36、、血液動力學穩(wěn)定的患者可考慮使用無創(chuàng)正壓通氣，對于重癥 ARDS 和短期應用無創(chuàng) 通氣無明顯效果者， 應盡早經口或經鼻氣管插管應用有創(chuàng)通氣。 此外，還可以使用改善胰腺、 肺部及全身微循環(huán)障礙的藥物，如前列腺素E、丹參等。3、腎功能衰竭ARF 是 SAP 常見并發(fā)癥。 SAP 患者常有胰腺出血壞死，大量滲出，體液丟失在腹腔、 腹膜后的間隙，血容量銳減、血壓下降、腎濾過壓降低以及腎臟缺血，腹腔壓力增加等，易 于發(fā)生ARF。重癥急性胰腺炎導致腎功能衰竭是多因素的損害。大量內毒素是內皮素最強 烈的刺激劑， 從而導致體內內皮素水平升高， 而內皮素強烈地收縮中、 小動脈， 尤其是腎動、 靜脈，造成腎臟缺血

37、、壞死、功能障礙，甚至衰竭；同時內皮素的升高同樣會升高血中腎素 -血管緊張素水平，形成一種組織缺血內皮素升高組織缺血加重的惡性循環(huán)。SAP 患者發(fā)生 ARF 的危險因素有老年、既往有慢性基礎疾病、有心肺功能障礙、機械通氣、低血壓、 少尿、昏迷和黃疸等。因休克或 DIC 引起 ARF 者，應當積極補充血容量，同時早期實施持續(xù)性血液凈化療法（CVP ）。血液凈化療法是救治急性腎衰的主要措施，持續(xù)腹腔透析可消除或減少腹腔內對 全身有影響的有毒物質，如滲出的各種酶，壞死組織、蛋白分解產物、細菌、毒素及滲出液 等，有利于改善重癥急性胰腺炎的預后。 但如果發(fā)生逆行感染則可使病情迅速惡化。 腹膜 透析不能有

38、效清除血循環(huán)中的內毒素及其產生的多種損害細胞因子，所以不能有效降低這些損害細胞因子所造成的腎實質損害。目前采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）超濾可防治過度超濾引起低血壓，并能連續(xù)而恒定地調節(jié)水、 電解質平衡，同時補充靜脈營養(yǎng)，更重要的是 能濾過造成 SAP 全身炎癥反應綜合征的一些體液介質、細胞因子等，有效降低和消除這些 損害因子造成的腎實質損害， 其凈化手段和治療方案很多， 臨床應用也逐漸擴展并具有血液 凈化的功能。采用連續(xù)性血液凈化防治 SAP 的腎功能障礙已成為一種新的積極有效的治療 措施，國內我院率先開展此項研究并成功運用于臨床，獲得滿意效果。4、循環(huán)功能衰竭SAP 常可致心臟血管反應

39、與損害包括心功能改變、心律失常、休克、中毒性心肌炎、 心包炎、 心肌梗死。 急性胰腺炎時由于血管通急性胰腺炎發(fā)生心臟損害機制可能與胰蛋白酶 直接損害心肌或高濃度胰蛋白酶引起高凝狀態(tài)， 促使冠狀血管內血小板凝集及血栓形成， 胰 腺釋放的心肌抑制因子及壞死物質對心肌的毒性作用有關。 血管透性增強及胰腺區(qū)及腹腔廣 泛出血、滲出可導致有效血循環(huán)量不足，可發(fā)生心功能不全及休克。如果 SAP 患者出現血壓下降、頑固的心動過速、突發(fā)的嚴重心律失常，應考慮已經發(fā) 生循環(huán)功能衰竭。治療上，除積極的液體復蘇外， 應注意糾正電解質紊亂和酸堿失衡， 并治 療既往存在的心血管系統(tǒng)疾病。對于無基礎心血管系統(tǒng)疾病的SAP

40、患者，突然發(fā)生的循環(huán)功能障礙， 往往是由難以控制的炎癥反應和微循環(huán)障礙所導致的， 正性肌力藥物和血管活性 藥物，如西地蘭、多巴胺等，效果常不佳，在監(jiān)測 24 小時出入量和中心靜脈壓的同時，應 當考慮 CRRT 治療。5、胰性腦病胰性腦病確切的發(fā)病機制尚不清楚，近年來發(fā)現胰腺磷脂酶 A2 （ PPLA2 ）是導致胰性腦病的重要物質。胰蛋白酶以及膽酸激活PPLA2，使得卵磷脂轉變成溶血性卵磷脂，后者具有強烈的嗜神經性和細胞毒性， 能破壞細胞膜的磷脂層， 導致細胞代謝障礙， 并且可以透 過血腦屏障進入腦循環(huán)， 直接引起腦水腫、出血、 壞死以及神經細胞的脫髓鞘改變。有作者 認為，由于攝入不足和需要量增

41、加導致維生素和微量元素的缺乏， 也是胰性腦病的病因之一。胰性腦病的治療除了原發(fā)病的治療外， 還包括使用脫水劑如甘露醇、 甘油果糖等， 糾正 水、電解質酸堿平衡紊亂， 胰島素的使用可以促進葡萄糖的充分利用， 特別是加強腦細胞對 葡萄糖的有效利用， 有助于病情的好轉， 鎮(zhèn)靜劑首選安定， 可適當應用中樞神經系統(tǒng)營養(yǎng)藥 物如維生素B12、胞二磷膽堿、彌可保等。并應用營養(yǎng)劑（氨基酸、脂肪乳劑、脂溶維生素 及水溶維生素等）。Yang等發(fā)現TNF- a抗體可以減輕大鼠急性壞死性胰腺炎的腦損傷。有 報道清胰湯等中藥也可能對胰性腦病治療有所幫助。6、肝功能障礙SAP時從炎癥胰組織內釋放出的各種破壞因子，如細胞色

42、素P450、溶血卵磷脂、胰蛋白酶、 彈性蛋白酶、 脂肪酶和血管活性肽等通過靜脈回流入肝臟， 在導致肝功能異常中起重 要作用，主要表現為肝組織細胞的變性壞死和肝小葉細胞內線粒體和溶酶體破壞，肝細胞 ATP 合成障礙， 細胞色素含量降低， 磷酸化作用受阻。 膽道壓力升高和膽道感染在患者的肝 功能損害中也起重要作用，水腫胰腺造成膽道梗阻，膽紅素、膽汁酸在肝內堆積， 引起肝細胞內膽紅素沉著，膽紅素的毒性作用，使肝細胞出現代謝障礙，甚至變性、壞死。而并發(fā)膽 道梗阻更使膽道壓力升高， 加重肝損害。 重型胰腺炎由于胰腺病變波及脾靜脈， 形成脾靜脈 炎，導致血栓形成，引起脾靜脈狹窄、栓塞，形成區(qū)域性門脈高壓，

43、更導致肝損害。SAP 有膽管炎、黃疸、膽總管擴張在保守治療中病情惡化的，應該在ERCP 下行鼻膽管引流或內鏡下乳頭括約肌切開術以解除梗阻。 此外， 可以使用改善肝臟局部微循環(huán)的藥物 如丹參、前列腺素 E 等?？勺们槭褂帽８嗡?。7、胰腺壞死組織感染保護腸粘膜屏障， 減少腸源性感染， 防治細菌易位是有效控制胰腺壞死組織感染的措施。 近年來， 強調預防性使用抗菌藥物特別是能透過胰腺組織的抗菌素來控制胰腺感染。Buchler等根據抗生素在胰腺內濃度分為三組：低濃度（奈替米星、妥布霉素），中等濃度（美唑西林、哌拉西林、頭孢他定） ，高濃度（亞胺培南、環(huán)丙沙星、氧氟沙星） 。在胰腺感染時應選 用第二組及第

44、三組抗菌素。預防性靜脈使用抗菌素對減少感染有益。壞死胰腺組織感染導致腹腔內感染是 SAP 治療中最為棘手的問題，手術治療感染的胰 腺壞死組織包括開腹手術和清除胰腺感染壞死組織的清創(chuàng)術，腹腔常需要引流和頻繁的探 查。近年來，腹腔鏡手術應用，減少了開腹手術的次數。SAP 經過預防性治療后增強 CT 掃描壞死超過胰腺組織大于 30的人群是感染的高危人群。手術治療重癥急性胰腺炎手術的目的、 原則已基本上取得較為一致的意見。 但對手術的時機， 手術的 方式意見不一，甚至有明顯的分岐。 SAP 病人出現下列情況，要考慮手術治療 :（ 1）壞死感 染;（2）大面積的腹腔內出血 ;（3）急性反應期過后，如果在

45、緩解的過程出現膿毒綜合征， CT 掃描證實有胰腺壞死感染，即為手術指征 ;（ 4）少數病人病程急性反應期、全身感染期 的表現相互重疊，這是由于壞死感染過早發(fā)生所致 ;（ 5）胰腺壞死感染包裹 ;（ 6）在非手術 治療過程中，病情發(fā)展快，腹脹或腹膜刺激癥狀嚴重、生命體征不穩(wěn)定，在24h 左右很快出現多器官功能不全者，應及時進行腹腔引流。（一）手術指征及時機 1.手術時機直接影響到治療的效果。 早期手術和延期手術問題有不少爭 議。早期手術是指發(fā)病后 2 周內者， 而 3周后手術為延期手術。 早期或延期手術必須以病情 變化為出發(fā)點：如全身中毒感染、腹部體征、休克、胰腺破壞程度、MOF 是否存在等。早

46、期（或過早）手術的弊端： 壞死的胰腺與非壞死的胰腺，由于時間短病理變化的界限尚未明 確的分出， 術中對壞死的范圍和深度難以判斷， 若充分的清除壞死組織往往很困難， 清除（或 切除）過少，病變仍在繼續(xù)進行，有時需第二次手術，切除過多則增加了創(chuàng)傷。因此許多學 者支持延期手術。Becker等指出：急性出血壞死性胰腺， 發(fā)病36周胰腺的病變方能局限， 全身的反應終止，若能將手術推遲至 2周后進行，則治愈率可高達 85%。而早期手術者（ 2 周內），由于常需再次或多次手術，死亡率達 40%，從實踐中已認識到：無法阻斷胰腺的自 身消化和壞死的病程， 術后殘余胰腺繼續(xù)壞死和繼發(fā)感染。 現已基本上取得一致意見

47、， 不宜 早期手術探查。在術前對病人進行大力支持療法，抗感染、TPN、防治心肺并發(fā)癥，糾正水、電解質平衡及酸、堿平衡，以度過全身反應的劇烈期。2.延期手術的優(yōu)點：壞死和非壞死區(qū)分界明顯， 手術的難度以及手術的危險性均降低； 病變已局限化， 手術范圍縮小， 針對性強， 創(chuàng)傷小；手術方法簡單合理，可按清創(chuàng)術的方法清除壞死組織，以至可以避免再次手術；手 術效果明顯改善， 術后的并發(fā)癥和死亡率均大為降低。 這里需要注意的問題是延期手術， 不 能無限制延， 因等待的時間過長， 胰腺壞死區(qū)液化、 繼發(fā)感染則有可能向全身擴散而出現敗 血癥、 毒血癥和感染性休克。因此， 對急性出血壞死性胰腺炎除觀察全身的反應外，應使用 超聲、CT和增強CT檢查，以觀察胰腺病變的發(fā)展狀況。延期手術在時間上并非一成不變， 個體差異可以很大，必須根據具體情況作出正確的抉擇，和合理的變更。（二 ） 胰腺壞死組織清除術胰腺壞死組織清除術是采用鈍性鉗夾法或用吸引器吸除法，將壞死組織清除，并在胰床、小網膜囊、雙膈下以至雙側盆腔置管引流。經過動態(tài)CT及CT增強掃描，確定診斷后實施手術。 Beger 自 1982年以來推崇此術式， 1985年報道 205 例壞死性 胰腺炎治療的狀況， 205例中 79例為局限性壞死， 126