自然分娩張宏玉教授晚斷臍地生理過(guò)程與意義

1、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用自然分娩張宏玉教授：晚斷臍的生理過(guò)程與意義作者：張宏玉 單位：海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院人類是唯一 在產(chǎn)后結(jié)扎臍帶的物種。所謂人類一思考，上帝就發(fā)笑。過(guò) 早結(jié)扎臍帶是人類違反自然規(guī)律的若干個(gè)錯(cuò)誤之一。 在自然狀態(tài)下，動(dòng)物分娩后等待胎盤自然娩出，然后有的動(dòng) 物如貓會(huì)吃掉胎盤（而并不結(jié)扎臍帶）。自然以一種完美的形式保存了生命。早在 1801年，偉大的科學(xué)家達(dá)爾文（1731-1802 ）就提出，早斷臍對(duì)新生動(dòng)物的生存構(gòu)成威脅， 應(yīng)等待新生兒呼吸建立并且臍帶的搏動(dòng)停止后再斷臍。新生 兒出生后，胎盤與新生兒間的血液循環(huán)仍然存在，要經(jīng)過(guò)一 個(gè)短暫的時(shí)間（估計(jì)在 4-6分鐘），肺部充足的血液供給， 肺血管充

2、盈后，肺泡才能充分張開，這稱為胎盤-新生兒輸血（plancenta transfusion ）。并且，要經(jīng)過(guò)一個(gè)短暫的 時(shí)間，肺內(nèi)的液體（肺液）被循環(huán)系統(tǒng)和淋巴組織吸收，然 后才能建立有效的呼吸，使血氧分壓升高，而當(dāng)血氧分壓上 升到一定程度，則會(huì)導(dǎo)致臍動(dòng)脈的關(guān)閉，從而生理性終止胎 盤新生兒輸血過(guò)程。如果過(guò)早的斷臍，就干涉了這種生理過(guò) 程，在呼吸功能沒有完全建立之前，就切斷臍帶循環(huán)，將妨 礙正常胎兒到新生兒狀態(tài)的生理轉(zhuǎn)化過(guò)程，尤其對(duì)于窒息狀 態(tài)呼吸建立延遲的新生兒，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至是致命 的。世界衛(wèi)生組織的正常分娩指南中提出，延遲的結(jié)扎斷臍（或 不結(jié)扎不斷臍）是一個(gè)生理的過(guò)程，早期的結(jié)扎和

3、切斷是一 個(gè)人為的干預(yù)措施，人為的干預(yù)是需要仔細(xì)驗(yàn)證的，而生理 過(guò)程是不可能導(dǎo)致不良后果的。循證醫(yī)學(xué)研究有充分的證據(jù) 支持在健康新生兒晚斷臍。對(duì)于早產(chǎn)兒，減少早產(chǎn)兒需要進(jìn) 行輸血和晚發(fā)性感染的危險(xiǎn)，使腦室內(nèi)出血的發(fā)生率減少 50%研究提出，晚斷臍可以有效降低幼兒6月齡時(shí)貧血的發(fā)生率。晚斷臍組的SF（血清鐵蛋白）明顯比早斷臍組的高， 并且也沒有發(fā)生紅細(xì)胞增多癥、嬰兒呼吸受限等疾病。國(guó)際 助產(chǎn)聯(lián)盟和美國(guó)FIG02003發(fā)表聯(lián)合聲明，認(rèn)為等待臍帶搏 動(dòng)消失后斷臍是預(yù)防產(chǎn)后出血的重要措施。國(guó)內(nèi)張宏玉、華 少萍等人的研究中，試驗(yàn)組等待臍帶搏動(dòng)停止后斷臍，新生 兒均在斷臍前建立了正常呼吸，預(yù)后良好，晚斷臍

4、組母親產(chǎn) 后出血少，并且新生兒最高黃疸值平均水平反而低于早斷臍 組新生兒，本研究結(jié)果減少了對(duì)于晚斷臍會(huì)造成新生兒黃疸 的增高癥的擔(dān)憂。Morley研究結(jié)果提出，過(guò)早的結(jié)扎新生兒 的臍帶，可能導(dǎo)致腦缺氧，引起新生兒成長(zhǎng)過(guò)程中自閉癥的 發(fā)生。晚斷臍也會(huì)減少母胎血型不合的發(fā)生幾率，因此對(duì)于 有母兒血型不合者也適合晚斷臍。有血源性傳播疾病者如乙 型肝炎、梅毒等患者，因?yàn)槟笅雮鞑サ奈ｋU(xiǎn)已經(jīng)存在，出生 時(shí)過(guò)早斷臍，并不能減少傳播機(jī)會(huì)，所以也要晚斷臍。、晚斷臍對(duì)新生兒影響1.晚斷臍與新生兒呼吸功能建立新生兒娩出后，需要一定的時(shí)間，來(lái)完成從胎兒到新生兒，自 宮內(nèi)生存到宮外生存的轉(zhuǎn)變，最明顯的是肺呼吸功能建立和

5、 胎兒循環(huán)轉(zhuǎn)換到成人循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)，即使是正常新生兒， 最初的幾次呼吸，可能并不具備氣體交換供氧功能。Marquis的研究中，初生時(shí)測(cè)得臍動(dòng)脈血?dú)猓?7秒后的再次測(cè)定血?dú)馑奖容^，并無(wú)改變，而這中間新生兒呼吸了6次。因?yàn)樾律鷥旱姆闻輧?nèi)可能尚有肺液存在，一開始幾次的呼吸很 可能是“無(wú)效”的，要經(jīng)過(guò)幾次呼吸后，隨胸膜腔負(fù)壓形成、 跨膜肺壓升高，肺液吸收進(jìn)入肺間質(zhì)，并經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)， 肺“干燥”，而胸膜腔負(fù)壓形成使肺泡和胸膜之間形成跨膜 壓，使肺血管阻力降低，進(jìn)一步促進(jìn)肺血管擴(kuò)張充盈，氣體 交換功能逐漸增強(qiáng)，血氧水平升高。胎兒循環(huán)中臍靜脈血氧 分壓約32mmHg臍動(dòng)脈血氧分壓約 15mmHg生后臍

6、動(dòng)脈的 血氧分壓隨呼吸建立而逐漸升高，當(dāng)上升達(dá)36mmHg寸，臍動(dòng)脈收縮關(guān)閉，臍動(dòng)脈搏動(dòng)停止，隨肺循環(huán)建立，肺循環(huán)阻 力降低，體循環(huán)阻力升高，導(dǎo)致左心房壓力高于右心房，卵 圓孔閉合。動(dòng)脈血氧分壓的升高，引起動(dòng)脈導(dǎo)管平滑肌收縮 最終關(guān)閉，胎兒循環(huán)轉(zhuǎn)為成人循環(huán)。在這個(gè)短暫的過(guò)程中，即肺開始呼吸，但是尚未發(fā)揮供氧的 功能，臍帶的循環(huán)起到一個(gè)代償作用，這是自然設(shè)計(jì)的偉大 之處。2 .晚斷臍增加血紅素水平胎盤輸血（Plancentatransfusion）新生兒出生后，臍帶的搏動(dòng)是一個(gè)生理現(xiàn)象，胎盤與新生兒間的血液交換仍然會(huì)維持幾分鐘，這一過(guò) 程為新生兒肺部擴(kuò)張?zhí)峁┏渥愕难海Ｕ闲律鷥赫：粑?功能的

7、建立和胎兒循環(huán)到新生兒循環(huán)的轉(zhuǎn)化，增加出生后鐵 蛋白的貯存量，減少其缺鐵性貧血疾病的發(fā)生，如果在臍帶 停止搏動(dòng)前過(guò)早的結(jié)扎臍帶會(huì)影響這一結(jié)果。尤其在早產(chǎn)兒影響就更明顯，可以減少50%顱內(nèi)出血，減少晚發(fā)性感染的發(fā)生，提高早產(chǎn)兒的存活率。3.對(duì)新生兒黃疸的影響新生兒高膽紅素血癥會(huì)引起新生兒 病理性黃疸的發(fā)生，當(dāng)膽紅素透過(guò)血腦屏障時(shí)容易引起新生 兒核黃疸的發(fā)生，影響新生兒腦部發(fā)育，導(dǎo)致新生兒生后智 力低下等問題。對(duì)于這個(gè)問題也是對(duì)晚斷臍主要的擔(dān)憂。但 在史驍梁等的相關(guān)研究中指出，適當(dāng)延遲斷臍時(shí)間不僅可以 提高新生兒的血容量，增加血紅蛋白的濃度而且不會(huì)發(fā)生紅 細(xì)胞增多癥以及高膽紅素血癥。相關(guān)研究還表明

8、，足月兒延 長(zhǎng)斷臍，其在新生兒期的HCT（紅細(xì)胞壓積）增高，在新生兒聲后2-3個(gè)月Hb會(huì)比早斷臍的增高，如果母親是貧血其 增高差異就更明顯，而紅細(xì)胞增多癥并沒有因?yàn)檠舆t臍帶結(jié) 扎而增加。國(guó)內(nèi)華少萍、張宏玉等人的研究，試驗(yàn)組等待臍 帶搏動(dòng)停止后斷臍，對(duì)照組在生后10秒內(nèi)斷臍，結(jié)果顯示，晚斷臍組比早斷臍組產(chǎn)后出血少，有更低的膽紅素值（生后 最高一次峰值）（而不是增高），兩組中接受光療的新生兒無(wú) 統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。全部接受治療的新生兒均安全出院，無(wú)發(fā)生核 黃疸病例。4.晚斷臍提高早產(chǎn)兒存活率相關(guān)研究還表明，晚斷臍對(duì)于極低體重的早產(chǎn)兒有著極為重要的意義，延長(zhǎng)斷臍可以使得 早產(chǎn)兒更多的獲得胎盤血的再灌注增加了

9、早產(chǎn)兒鐵的貯備 量，減少其晚發(fā)性貧血的發(fā)生 ，減少應(yīng)用呼吸機(jī)和肺部疾病 及腦室內(nèi)出血的發(fā)生率，更少需要輸血，提高生存質(zhì)量和存 活率。5 .晚斷臍與新生兒窒息搶救新生兒重度窒息是影響新生兒死亡率的一重要因素。在生后的幾分鐘內(nèi)，胎盤與新生兒 之間仍然保持血液交換，這為新生兒的轉(zhuǎn)換提供一個(gè)緩沖過(guò) 程。這個(gè)短暫的代償時(shí)間對(duì)于窒息的新生兒尤其重要。正常 的新生兒通常很快就出現(xiàn)呼吸，而新生兒窒息時(shí)，呼吸功能 反而抑制，宮內(nèi)缺氧也會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)呼吸運(yùn)動(dòng)的減少和消 失，這很有可能是新生動(dòng)物的對(duì)缺氧狀態(tài)的生理反饋，保證 臍帶循環(huán)持續(xù)供需，需要更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)建立正常呼吸。早在1959年，動(dòng)物學(xué)家 Mahaffey

10、和Rossdale報(bào)道，“新生動(dòng) 物抽搐綜合癥”只發(fā)生在哪些由人類接產(chǎn)的馬駒子中，而通 常人類是早斷臍的。在自然環(huán)境中，馬駒生產(chǎn)后通常是母子 都趴在地上休息，大約半小時(shí)后，母馬或馬駒站立起來(lái)的時(shí) 候，臍帶斷開（或帶著胎盤）。哪些死亡的馬駒解剖發(fā)現(xiàn)，肺部沒有充氣，很快沉到水里。認(rèn)為早斷臍導(dǎo)致了肺部沒有充足的血液循環(huán)，而呼吸根本沒有建立。J.sack.的研究中，出生的胎羊立即置于 39度溫水浴中，面 部蓋以手術(shù)手套，胎羊不呼吸，同時(shí)保持不斷臍，其P02PH保持相對(duì)的穩(wěn)定，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)半小時(shí)，值得關(guān)注的是，這些 動(dòng)物大部分存活，這為胎兒在體外環(huán)境中，臍帶循環(huán)的意義 提供了一個(gè)有力的佐證。Redmond的

11、研究，證明了新生兒的呼吸與胎盤輸血之間的關(guān) 系，在新生兒呼吸建立后和呼吸建立前斷臍比較，胎盤內(nèi)的 殘血量減少了約40ml，說(shuō)明在新生兒呼吸建立后，有更多的胎盤內(nèi)的血液進(jìn)入新生兒體內(nèi)，或者說(shuō)，因?yàn)橛醒哼M(jìn)入了 肺部，才使呼吸建立和維持。作者強(qiáng)調(diào)，在呼吸建立之前， 不應(yīng)當(dāng)斷臍。國(guó)內(nèi)廖偉強(qiáng)相關(guān)研究中表明，晚斷臍對(duì)于搶救新生兒窒息的 過(guò)程中起到重要的意義，延遲斷臍可以使得胎兒獲得更多胎 盤血的灌注，增加搶救成功幾率，同時(shí)對(duì)于新生兒后遺癥的 發(fā)生率也明顯小于早斷臍組。我國(guó)中醫(yī)經(jīng)典中，也有關(guān)于窒息兒搶救中保留臍循環(huán)的記 載，“凡產(chǎn)婦分娩艱難，勞傷胎氣，多有兒雖脫胞而乏力垂 危，或已死者，切不可便斷臍帶，當(dāng)

12、急用大紙捻蘸香油，于 臍帶上往來(lái)燒之?dāng)嘀?取其陽(yáng)氣以續(xù)胎元，俄頃，兒得啼聲， 即已活矣。凡見此者，若以刀斷臍帶，則母子皆多難保。這值得我們深思。6.晚斷臍與新生兒自閉癥國(guó)外學(xué)者M(jìn)orley10有關(guān)研究表明，過(guò)早的結(jié)扎新生兒的臍帶，會(huì)導(dǎo)致新生兒大腦的缺氧 可能會(huì)導(dǎo)致新生兒在成長(zhǎng)過(guò)程中自閉癥的發(fā)生。7.晚斷臍與干細(xì)胞 在早期的生理學(xué)研究中指出，足月妊娠的胎盤血 量占胎兒胎盤循環(huán)總血量 25%-60%（54-160ml ）并且富含造 血干細(xì)胞。如果早斷臍導(dǎo)致新生兒造血干細(xì)胞的缺乏，認(rèn)為 早斷臍是導(dǎo)致新生兒貧血的重要原因。因此，研究提出可以 把晚斷臍作為一種經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的新生兒生后貧血的預(yù)防手段 及措

13、施，可以有效降低幼兒 6月齡時(shí)貧血的發(fā)生率。相關(guān)的 研究同樣也表明，對(duì)新生兒出生后延長(zhǎng)斷臍時(shí)間1min，在其出生后堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)到 4月齡期間統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，晚斷臍組的SF （血清鐵蛋白）明顯比早斷臍組的高，并且也沒有發(fā)生紅細(xì)胞增多癥、嬰兒呼吸受限等疾病。二、晚斷臍減少產(chǎn)后出血晚斷臍對(duì)母親的影響，主要是對(duì)于第三產(chǎn)程的影響。有研究 發(fā)現(xiàn)，晚斷臍組產(chǎn)后出血減少 9。國(guó)際助產(chǎn)聯(lián)盟和 FIGO在 2003年有關(guān)預(yù)防產(chǎn)后出血措施的聯(lián)合聲明中，把等待臍帶搏動(dòng)停止后斷臍，歸于“主動(dòng)的第三產(chǎn)程處理”的有效措施之 一，認(rèn)為是可惟預(yù)防產(chǎn)后出血的措施。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對(duì)于一個(gè)沒有合并出血的簡(jiǎn)單的分娩，不提倡采用加速胎盤娩

14、出（早于傳統(tǒng)的3045min）的干預(yù)，沒有證據(jù)證明這樣可以減少PPH的風(fēng)險(xiǎn)（C級(jí)，質(zhì)量良）。前期華少萍、張宏 玉等人的研究中，發(fā)現(xiàn)晚斷臍組產(chǎn)后出血量少于早斷臍組。 未發(fā)現(xiàn)晚斷臍對(duì)母親有不良影響。三、 晚斷臍的時(shí)間雖然目前國(guó)內(nèi)外大部分的研究支持晚斷臍的做法，但是對(duì)于 早、晚斷臍的時(shí)間并沒有一個(gè)確定的范圍。章曉紅的研究中 就早斷臍組的時(shí)間定為 30s 內(nèi),晚斷臍組的時(shí)間為 30S以上。 李娜11等研究中那早斷臍組的時(shí)間定為15S內(nèi)，晚斷臍組的時(shí)間定為產(chǎn)后1min。而徐曉靜等人的研究中則有把早斷臍 的時(shí)間定為1min內(nèi)，晚斷臍時(shí)間定為 2-3min。一項(xiàng)關(guān)于晚斷臍的系統(tǒng)回顧中，斷臍的時(shí)間自1分鐘（2

15、個(gè)研究），2分鐘（1個(gè)研究），3分鐘（3個(gè)研究），等待臍帶 搏動(dòng)的停止（3個(gè)研究），等待臍帶搏動(dòng)停止后 5分鐘（1個(gè) 研究），等待至胎盤娩出后（2個(gè)研究）。研究結(jié)果顯示，不 同時(shí)間的晚斷臍，比早斷臍（通常是15秒內(nèi)）相比，沒有增加產(chǎn)后出血，新生兒的血紅蛋白水平高，新生兒貧血少。Jos eM等進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，276名足月陰道分娩新生兒，隨機(jī)分配到三組，分別于產(chǎn)后15秒，1分鐘，和3分鐘斷臍。結(jié)果顯示，晚斷臍至3分鐘，增加新生兒血紅蛋白水平，增加紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生率，但仍在生理范圍內(nèi)， 并不增加新生兒膽紅素水平，不增加病理性黃疸的發(fā)生率。Lotus分娩法是一種等待胎盤娩出后，晚扎臍帶或不扎臍帶 的分娩法，實(shí)施了最完全的胎盤輸血。目前實(shí)施這種分娩法在美國(guó)、澳大利亞日趨增多，發(fā)現(xiàn)這種方式娩出的新生兒安靜少哭鬧，吸奶有力，顯示了良好的臨床結(jié)果。LOTUS分娩-蓮花式分娩不結(jié)扎臍帶綜合目前的研究證據(jù)，不適合晚斷臍的情況，主要是當(dāng)母親 有大出血、子