206年 非小細胞肺癌 指南解讀

1、15time(months)05102025progression-free suvival(%)number at risk4.613.1drug a(n=82)drug b plus c(n=72) hr=0.16(95% ci=0.10-0.26) log-rank p0.0001100806040200 drug a 827051 20 10 2 drug b plus c 723626 10 5 1非小細胞肺癌非小細胞肺癌nccn臨床實踐指南臨床實踐指南（version 4.2016)腫瘤科腫瘤科 許耀燦許耀燦（2016年年3月）月）要點要點1. 肺癌篩查肺癌篩查2. 各種分期的治療

2、選擇各種分期的治療選擇3. 放療放療4.小分子靶向治療小分子靶向治療5. 化療化療6.免疫治療免疫治療7. 病理學(xué)評估（免疫組化）病理學(xué)評估（免疫組化）1.肺癌篩查的重要性肺癌篩查的重要性85%-90%的肺癌是由于主動吸煙或被動吸煙所致和吸煙者生活在一起（吸二手煙）人群罹患肺癌的風(fēng)險上升20%-30%針對高危人群，每年針對高危人群，每年ldct可降低可降低20%肺癌肺癌死亡率（不推薦胸片）the national lung screening trial (nlst)aberle dr, adams am, et al. n engl j med 2011；365:395-409高危組人群：年

3、齡55-74歲，吸煙史30包年，戒煙8mm 實性實性或部分實性結(jié)節(jié)，做或部分實性結(jié)節(jié)，做pet/ct。如果肺癌可能性低，。如果肺癌可能性低，3個月后行個月后行l(wèi)dct ； 懷疑肺癌，行活檢或手術(shù)。懷疑肺癌，行活檢或手術(shù)。 肺結(jié)節(jié)評估肺結(jié)節(jié)評估 10mm非實性非實性結(jié)節(jié)，影像學(xué)監(jiān)測隨訪結(jié)節(jié)，影像學(xué)監(jiān)測隨訪 10mm非實性非實性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)，3-6個月內(nèi)個月內(nèi)ldct。穩(wěn)定時，。穩(wěn)定時，6-12個月個月 ldct、活檢、手術(shù)；、活檢、手術(shù)； 增大時，手術(shù)。增大時，手術(shù)。 肺癌肺癌ldct篩查利弊篩查利弊2.分期治療分期治療i a期：期：觀察；如切緣陽性，再次手術(shù)（首選）/放療（2b）ib-ii a期

4、（期（t2bn0）：觀察；如切緣陽性，再次手術(shù)（首選）/放療（2b）。（高 ?；颊咝休o助化療輔助化療）【ib期以上（即直徑3cm或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）推薦 行腦腦mr】 高危因素高危因素包括：t4cm、nx、低分化或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、楔形切除、臟層胸膜受累其余其余ii期期：化療（i類）；如切緣陽性，再次手術(shù)+化療/放化療。 i期、淋巴結(jié)陰性的期、淋巴結(jié)陰性的ii期（期（t1-3n0），尤其是），尤其是i期（期（t1-2an0）患者，如無法手術(shù)，患者，如無法手術(shù)， 推薦推薦立體定向消融放療（立體定向消融放療（sabr） 輔助化療分界線2.分期治療分期治療iiia期（期（t1-3n2，t3n1）：化療（

5、i類）+/-輔助放療輔助放療（n2時）；如切緣陽性，放 化療。 iiia期（期（t4n0-1）：可能可切除， 術(shù)前同步放化療-再次評估手術(shù)的可能性，如能 手術(shù)則行手術(shù)+化療，否則行根治性放療+化療。不可切除，行根治性同步放化 療。iiib期期：根治性同步放化療。（臨床診斷iii期時，縱膈鏡、胸腔鏡、eus、ebus、 穿刺活檢、鎖骨上淋巴結(jié)活檢進一步確認(rèn)分期價值較大）可行手術(shù)患者，術(shù)前均推薦行可行手術(shù)患者，術(shù)前均推薦行pet/ct 根治手術(shù)分界線2.分期治療分期治療iv期期特殊情況 m1a 對側(cè)肺（孤立肺結(jié)節(jié)）：如皆可治愈，按雙原發(fā)肺腫瘤治療。 m1b 腦轉(zhuǎn)移(有限病灶）：手術(shù)切除+wbrt，

6、或srs+wbrt 腎上腺 放療放療無法手術(shù)：無法手術(shù)：i期（期（sabr） ii-iii期期 同步放化療同步放化療 iv期姑息性放療期姑息性放療輔助放療（切緣陽性、輔助放療（切緣陽性、n2）新輔助放療（新輔助放療（iii期、肺上溝腫瘤）期、肺上溝腫瘤）無法手術(shù)i期的高危患者【老年(75歲）、肺功能差等無法耐受肺葉切除】，立體定向消融放療（sabr），腫瘤控制率、總生存率與肺葉切除、亞肺葉切除術(shù)相似shirvani et al. int j radiat oncol biol phys 2012; 84:1060-1070 3.放療放療無法手術(shù)：無法手術(shù)：i期（期（sabr） ii-iii期期

7、 同步放化療同步放化療 iv期姑息性放療期姑息性放療輔助放療（切緣陽性、輔助放療（切緣陽性、n2）新輔助放療（新輔助放療（iii期、肺上溝腫瘤）期、肺上溝腫瘤）無法手術(shù)ii-iii期患者同步放化療auperin et al. jco 2010; 28:2181-2190 3.放療放療無法手術(shù)：無法手術(shù)：i期（期（sabr） ii-iii期期 同步放化療同步放化療 iv期姑息性放療期姑息性放療輔助放療（切緣陽性、輔助放療（切緣陽性、n2）新輔助放療（新輔助放療（iii期、肺上溝腫瘤）期、肺上溝腫瘤）輔助放療（歷史演變）輔助放療（歷史演變） stewart, et al. the lancet 1

8、998；352:257-263輔助放療輔助放療n2才推薦，輔助化療后進行 lally, et al. jco 2006；24:2998-3006輔助放療輔助放療 robinson, et al. jco 2015；33:870-876mos 40.7 vs 45.2 months（淋巴結(jié)分期為n2）3.放療放療無法手術(shù)：無法手術(shù)：i期（期（sabr） ii-iii期期 同步放化療同步放化療 iv期姑息性放療期姑息性放療輔助放療（切緣陽性、輔助放療（切緣陽性、n2）新輔助放療（新輔助放療（iii期、肺上溝腫瘤）期、肺上溝腫瘤）新輔助治療（化療）新輔助治療（化療）ia-iiia期不是很推崇 pis

9、ters, et al. jco 2010；28:1843-18494.小分子靶向治療小分子靶向治療egfr一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二線：（阿法替尼）、二線：（阿法替尼）、osimertinib alk 一線：一線： 克唑替尼克唑替尼 二線：色瑞替尼、艾樂替尼二線：色瑞替尼、艾樂替尼1.wu, et al. jsmo 20112.mitsudoml, et al. jjco 2010腺癌中的驅(qū)動基因腺癌中的驅(qū)動基因腺癌egfr突變率在亞洲人群高達50%，而在西方國家為10%；在女性、不吸煙、非粘液性腺癌（前稱bac）、乳頭狀腺癌突變率更高。tki原

10、發(fā)耐藥與kras突變有關(guān)，繼發(fā)耐藥與egfr激酶結(jié)構(gòu)域第二位點突變（如t790m）、替代激酶擴增（如met)、nsclc到sclc組織學(xué)轉(zhuǎn)化等有關(guān)4.小分子靶向治療小分子靶向治療egfr一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二線：（阿法替尼）、二線：（阿法替尼）、osimertinib alk 一線：一線： 克唑替尼克唑替尼 二線：色瑞替尼、艾樂替尼二線：色瑞替尼、艾樂替尼一線一線egfr-tki的研究結(jié)果的研究結(jié)果mok, et al. n engl j med 2009;361:947-57.mitsudomi, et al. lancet oncol 20

11、10; 11: 12128.zhou, et al. lancet oncol 2011; 12: 73542.rosell, et al. lancet oncol 2012; 13: 23946 .sequist, et al. jco 2013 31:3327-3334臨床試驗臨床試驗吉非替尼吉非替尼 含鉑雙藥化療含鉑雙藥化療ipassegfr+：orr 71.2% egfr-：orr 1.1%47.3%23.5%wjtog3405egfr+：mpfs 9.2個月6.3個月厄洛替尼厄洛替尼optimal, ctong-0802 egfr+：mpfs 13.1個月4.6個月eurtac e

12、gfr+：mpfs 9.7個月5.2個月阿法替尼阿法替尼lux-lung 3all：11.1個月egfr+：13.6個月6.9個月6.9個月一線一線二線或二線以上二線或二線以上一線一線靶向進展是否繼續(xù)該靶向藥靶向進展是否繼續(xù)該靶向藥阿法替尼臨床研究匯總阿法替尼臨床研究匯總4.小分子靶向治療小分子靶向治療egfr一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二線：（阿法替尼）、二線：（阿法替尼）、osimertinibalk 一線：一線： 克唑替尼克唑替尼 二線：色瑞替尼、艾樂替尼二線：色瑞替尼、艾樂替尼4.小分子靶向治療小分子靶向治療lux-lung 8研究：阿法替尼用

13、于化療后進展的鱗癌患者（二線或三線治療）soria, et al. lancet oncol 2015 soria, et al. lancet oncol 2015 4.小分子靶向治療小分子靶向治療lux-lung 8研究：阿法替尼用于化療后進展的鱗癌患者（二線或三線治療）osimertinib（azd9291， tagrisso ）：對）：對t790m有效。有效。緩解率緩解率51%61% mpfs 9.6個月21% mpfs 2.8個月jnne, et al. n engl j med 2015;372:1689-99.4.小分子靶向治療小分子靶向治療egfr一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法

14、替尼一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二線：（阿法替尼）、二線：（阿法替尼）、osimertinib alk 一線：一線： 克唑替尼克唑替尼 二線：色瑞替尼、艾樂替尼二線：色瑞替尼、艾樂替尼crizotinib：二線治療：二線治療alk陽性陽性nsclc（i期臨床研究）期臨床研究）camidge, et al. lancet oncol 2012 oct; 13(10):1011-1019. orr 60.8%（87/143）mpfs 9.7個月crizotinib：二線治療：二線治療alk陽性陽性nsclc（iii期臨床研究）期臨床研究）shaw, et al. n engl j med

15、2013;368:2385-94.克唑替尼克唑替尼培美曲塞或多西他賽培美曲塞或多西他賽orr65%20%mpfs7.7個月3.0個月crizotinib：一線治療：一線治療alk陽性陽性nsclc（iii期臨床研究）期臨床研究）solomon, et al. n engl j med 2014;371:2167-77.克唑替尼克唑替尼培美曲塞聯(lián)合順鉑或卡鉑培美曲塞聯(lián)合順鉑或卡鉑orr74%45%mpfs10.9個月7.0個月4.小分子靶向治療小分子靶向治療egfr一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二線：（阿法替尼）、二線：（阿法替尼）、osimertinib

16、 alk 一線：一線： 克唑替尼克唑替尼 二線：色瑞替尼、艾樂替尼二線：色瑞替尼、艾樂替尼ceritinib臨床研究臨床研究shaw, et al. n engl j med 2014;370:1189-97.orr 58%， mpfs 7.0個月alectinib ii期臨床研究期臨床研究qu, et al. jco 2016;34:661-668.shaw, et al. lancet oncol 2016; 17: 23442.研究研究1研究研究2orr50%48%mpfs8.9個月8.1個月pr患者的中位dor11.2個月qu, et al. jco 2016;34:661-668.s

17、haw, et al. lancet oncol 2016; 17: 23442.研究研究1研究研究2cns患者 cr 43%orr 57%dcr 83%cr 25%orr 75%dcr 100%5.化療化療輔助化療。輔助化療。新輔助化療（新輔助化療（iii期、肺上溝腫瘤）期、肺上溝腫瘤）同步化療同步化療姑息化療姑息化療strauss gm, et al. jco 2008； 26 :5043-50514cm80%和腎臟顯著表達）。1、nse（神經(jīng)元特異性烯醇化酶）、cga（嗜鉻素）、syn（突觸素） 提示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，如類癌（100%）、sclc（75%）。2、粘液型bac可能表現(xiàn)為異常的免疫表型：ttf-1-，ck7、ck20+轉(zhuǎn)移瘤結(jié)果：ck20+陽性可提示胃腸道腫瘤轉(zhuǎn)移；ck7+ck20-陽性可提示肺癌、乳腺癌、卵巢癌等轉(zhuǎn)移；ck7+ck20-ttf-1+提示肺腺癌或肺小細胞癌