心力衰竭藥物療新證據(jù)與新視野

1、心力衰竭藥物治療心力衰竭藥物治療新證據(jù)與新視野新證據(jù)與新視野李勇復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心臟科上海 200040治療心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物1、強(qiáng)心苷類藥物、強(qiáng)心苷類藥物2、利尿劑、利尿劑3、ace抑制劑及血管緊張素抑制劑及血管緊張素ii（at1）受體拮抗劑）受體拮抗劑4、 受體阻斷劑受體阻斷劑 5、其他治療、其他治療chf的藥物：的藥物： （1）鈣拮抗劑鈣拮抗劑 （2）磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 （3）其他血管擴(kuò)張劑：長效硝酸酯類，肼苯噠嗪）其他血管擴(kuò)張劑：長效硝酸酯類，肼苯噠嗪 dig 研究研究50403020100placebon=3403digoxinn=3397480122

2、436mortality %n engl j med 1997;336:525monthsp = 0.8digitalisn=6800nyha ii-iii 0.6probability of death0placebo (273)prazosin (183)hz + isdn (186)monthsn engl j med 1986;314:1547nitrates06121824303642v-heft-i研究研究combination of hydralazine (300mg/day) and isosorbide dinitrate (160mg/

3、day23% reduction in mortalityplaceboenalapril12111098765probabiility of deathmonths0.10.80p 0.001p 0.002n engl j med 1987;316:142943210consensus 研究研究253 patients with class iv heart failureenalapril： 2.5-40mg/day31% reduction in mortality50403020100months0612p = 0.0036% mortality24

4、1830364248enalapriln=1285placebon=1284n engl j m 1991;325:293n = 2589chf - nyha ii-iii- ef 35solvd (treatment) 研究研究11.3% reduction in mortalityaldactoneplacebo1.00.60.5061218243036monthsp 0.0001annual mortalityaldactone 18%; placebo 23%rr 21.7%心力衰竭藥物治療心力衰竭藥物治療asymptomaticmild to moderatemod

5、eratelv dysfunctionchfto severe chface inhibitordigoxindigoxinbeta blockerdiureticsdiureticsace inhibitorace inhibitorbeta blockerbeta blockerspironolactone 所有收縮性心力衰竭患者必需應(yīng)用所有收縮性心力衰竭患者必需應(yīng)用ace抑制劑，包括無癥狀性抑制劑，包括無癥狀性心力衰竭，心力衰竭，lvef ace抑制劑？抑制劑？arbsace抑制劑抑制劑 ace抑制劑？抑制劑？charm addedcharmpreservedcharm 3 compon

6、ent trials comparing candesartan to placebo in patients with symptomatic heart failurecharmalternativen=2028 lvef 40%ace inhibitor intolerantn=2548lvef 40%ace inhibitor treatedn=3025lvef 40%ace inhibitor treated/not treatedprimary outcome for overall program: all-cause deathprimary outcome for each

7、trial: cv death or chf hospitalizationswedberg k et al. j card fail. 1999;5:276-282.charm 0.7 0.8 0.9 1.01.1 1.20.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2所有原因的死亡心血管死亡或心力衰竭住院hazard ratiohazard ratiop heterogeneity = 0.33 alternativeaddedpreservedoverallp heterogeneity = 0.37 pfeffer ma et al. lancet. 2003. http:/ 所

8、有原因死亡率次級終點(diǎn)次級終點(diǎn): 心血管死亡、心梗或心衰其他終點(diǎn)其他終點(diǎn): 安全性和耐受性卡托普利卡托普利 50 mg tid(n = 4,909)纈沙坦纈沙坦 160 mg bid(n = 4,909)卡托普利卡托普利 50 mg tid + 纈纈沙坦沙坦 80 mg bid(n = 4,885)急性心梗急性心梗 (0.510 天天)符合符合save, aire 或或 trace 入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)(同時具有心衰或左室收縮功能障礙的臨床/放射學(xué)證據(jù))主要排除標(biāo)準(zhǔn): 血清肌酐 2.5 mg/dl 血壓 100 mm hg 既往對 arb 或 acei不耐受 不同意參加研究雙盲活性對照平均隨訪時間平

9、均隨訪時間: 24.7 月月事件驅(qū)動事件驅(qū)動: 2,700次事件次事件valiant: 研究設(shè)計研究設(shè)計0.8no. of patientsfavors valsartan favors placebo combined end pointace-i y, bb n 3034ace-i y, bb y 1610ace-i n, bb n 226ace-i n, bb y 140mortalityace-i y, bb n 3034ace-i y, bb y 1610ace-i n, bb n 226ace-i n, bb y 1401.81.0val-hef

10、t: combined morbidity/mortality in subgroupsbb = -blocker; y = yes; n = no.cohn j et al. n engl j med. 2001;345:1667-1675.charm-added: -阻滯劑阻滯劑 yes 223/702 274/711 no260/574264/561ace i.yes232/643275/648推薦劑量推薦劑量 no251/633263/624所有患者所有患者 483/1276 538/1272candesartan安慰劑安慰劑candesartan betterhazard ratio

11、placebo better1.21.4p value fortreatment interaction0.140.26mcmurray jv et al. lancet. 2003. http:/ arbs 可以很好的替代ace抑制劑，可以降低發(fā)病率和死亡率 (證據(jù)水平 b, i級)arbs 和 ace抑制劑在治療chf方面，有相似的功能 (證據(jù)水平 b, i級)急性心肌梗死后有心衰 或左室功能障礙征兆 ，arbs 與 ace 抑制劑有相似的療效 (證據(jù)水平 b, i級)聯(lián)合使用arbs與ace抑制劑治療有癥狀的患者，能夠降低死亡率 (證據(jù)水平 b, iia級) 和心衰的入

12、院治療率 (證據(jù)水平 a, i級) the role of arbs in heart failure坎地沙坦坎地沙坦 4-32纈沙坦纈沙坦 80-320依普沙坦 400-800氯沙坦 50-100依貝沙坦 150-300替米沙坦 40-80通常被用來治療心衰的通常被用來治療心衰的arbs 可降低死亡率可降低死亡率/發(fā)病率的發(fā)病率的arb 每日劑量（每日劑量（mg)ras抑制抑制阻滯劑治療心力衰竭患者：阻滯劑治療心力衰竭患者： ace抑制劑抑制劑 或或 arbs 必須先于必須先于阻滯劑？阻滯劑？carmen 研究設(shè)計研究設(shè)計placebo (blinded)carvedilol (blinde

13、d)carvedilol (blinded)ealapril (blinded)enalapril (blinded)enalapril (blinded)placebo (blinded)carmen primary endpoint: comparison of lvesvi between treatmentsbisoprolol-first (o.d.)enalapril-first (b.i.d.)bisoprolol o.d.enalapril b.i.d.bisoprolol o.d.enalapril b.i.d weekstudy end1 - 2.5 years0 2 4

14、6 8 10 26 28 30 32 34 36 weekstudy end1 - 2.5 yearsfirst up-titrationfirst up-titrationsecond up-titrationsecond up-titrationmaintenance periodmaintenance periodsecond maintenance period22-100 weekssecond maintenance period16-94 weeks55.03.755.02.55.0* * * * * * * * * *

15、* * * * * * . * * * * * * = visits10.0 mg10.0 mg10.0 mg10.0 mgcibis iii 研究設(shè)計研究設(shè)計bisoprolol o.d.enalapril b.i.d0 2 4 6 8 10 26 28 30 32 34 36* * * * * * * * * * * * * * * * . * * * * *doi: 10.1161/circulationaha.105.582320不同不同 - -受體阻斷劑的藥理學(xué)差異受體阻斷劑的藥理學(xué)差異121 blockade antioxidant blockade blockade (vasod

16、ilat.)effects美托洛爾+-比索洛爾+-阿替洛爾+-卡維地絡(luò)+布辛洛爾+(+)-奈比洛爾+-(+)- -受體阻斷劑治療心力衰竭受體阻斷劑治療心力衰竭 1-受體阻斷是-受體阻斷劑治療獲益的主要來源 在獲得等同的1-受體阻斷作用下，其他作用 1阻斷 胰島素敏感性 血脂代謝 可否帶來進(jìn)一步的獲益？0.500.751.001.251.50sexmalefemaleage25%heart rate80 beats/min80 beats/minsystolic bp 3 monthslv function 35% ( 40% if lv dilated per echo)90% receiving diuretics, 69% ace-inhibitor, 17% angiotensin receptor blocker, 74% beta-blockera-heft trial: primary endpoint presented at aha 2004all individual