臨床思維和技能練腹部病變影像鑒別診斷ppt課件

1、腹部病變影像診斷與鑒別浙醫(yī)二院放射科 楊光釗浙醫(yī)二院放射科case1n男，46歲。發(fā)現(xiàn)乙肝20余年，時好時壞。nb超示右肝多個腫塊。nafp正常。浙醫(yī)二院放射科ct表現(xiàn)n平掃示肝內(nèi)多個退變結(jié)節(jié)呈小的高密度影，使肝輪廓及實質(zhì)變形。肝右后葉大腫塊邊緣部分與下腔靜脈等密度。小腫塊與肝相比呈低密度，與下腔靜脈相比呈高密度。n 動脈期示大腫塊周邊呈結(jié)節(jié)狀強化，與主動脈等密度。小腫塊部分較肝呈高密度。n門靜脈期示大腫塊進一步強化，與下腔靜脈等密度。小腫塊環(huán)狀強化，低于下腔靜脈。n 延遲期示大腫塊向中心強化，與下腔靜脈等密度。小腫塊密度較肝和下腔靜脈低 。浙醫(yī)二院放射科最后診斷n肝硬化n肝血管瘤（大腫塊）n

2、肝細胞癌（小腫塊）hch浙醫(yī)二院放射科肝實質(zhì)富血供腫瘤的鑒別診斷n常見q肝癌hepatocellular carcinomaq肝血管瘤hepatic hemangiomas n少見q肝膽管細胞癌intrahepatic cholangiocarcinoma q肝局灶性結(jié)節(jié)增生focal nodular hyperplasia q肝腺瘤hepatocellular adenoma 浙醫(yī)二院放射科大肝癌n男，78歲。反復腹部隱痛2月伴下肢腫脹5天。n平掃示左肝巨大低密度腫塊。n 增強動脈期示腫塊不均勻強化。n增強門脈期 示腫塊強化減退，門靜脈左支栓塞。浙醫(yī)二院放射科小肝癌n平掃示肝內(nèi)未見明確病灶。

3、n動脈期示左肝結(jié)節(jié)狀高密度強化病灶，但比主動脈密度低。n門脈期示結(jié)切節(jié)病灶與肝實質(zhì)呈等密度 。浙醫(yī)二院放射科多發(fā)肝癌n平掃示肝腫大，血管結(jié)構(gòu)失常，除1個呈低密度灶，余呈等密度。n動脈期示腫塊明顯強化，主要在左肝。n門脈期示腫塊強化明顯下降，呈等密度。n延遲期示腫塊強化進一步明顯下降。浙醫(yī)二院放射科肝癌時間密度曲線18例8例4例3例例1例例6例例浙醫(yī)二院放射科典型肝小血管瘤n平掃示與血池等密度病灶。n動脈期示病灶呈周邊結(jié)節(jié)狀強化，與主動脈等密度。n門脈期示病灶強化擴展，與下腔靜脈等密度。浙醫(yī)二院放射科不典型肝小血管瘤n動脈期和門脈期示病灶均勻強化，與主動脈和肝靜脈等密度。浙醫(yī)二院放射科不典型肝小

4、血管瘤n平掃示右肝病灶與血液等密度。n動脈期示病灶均勻強化，與血管等密度。n門脈期示病灶保持與血管等密度。n在這種情況下，沒有其它檢查或活檢不能明確是血管瘤。浙醫(yī)二院放射科肝膽管細胞癌n平掃示右肝邊緣不清的低密度腫塊。n動脈期示腫塊呈邊緣強化。n門脈期示腫塊強化相對減弱n延遲期示腫塊強化相對增加，并向中心彌散。浙醫(yī)二院放射科肝膽管細胞癌時間密度曲線18例 24例 12例例浙醫(yī)二院放射科典型肝局灶性結(jié)節(jié)增生n平掃示病灶呈等密度，中心疤痕呈低密度。n動脈期示病灶明顯均勻強化，除了中心疤痕和細分隔。病灶位于包膜下。下一層面可見擴張的供血血管。n門脈期示病灶整體呈等密度。n延遲期（10分鐘）示病灶呈等

5、密度，疤痕呈高密度。浙醫(yī)二院放射科fnh的ct特征性表現(xiàn)ct表現(xiàn)表現(xiàn)小病灶小病灶 ( 3cm) (n=62)大病灶大病灶 (3cm) (n=62)表面光滑表面光滑62 of 62 (100)47 of 62 (76)邊緣不清邊緣不清40 of 62 (64)49 of 62 (79)包膜下分布包膜下分布48 of 62 (77)53 of 62 (85)ct 密度密度 平掃密度均勻平掃密度均勻62 of 62 (100)49 of 62 (79) 平掃等密度平掃等密度44 of 62 (71)22 of 55 (40) 門脈期等密度門脈期等密度57 of 62 (92)32 of 62 (52

6、) 延遲期等密度延遲期等密度45 of 46 (98)37 of 43 (86) 動脈期高密度動脈期高密度62 of 62 (100)44 of 44 (100)中心疤痕中心疤痕22 of 62 (35)40 of 62 (65)瘤周血管瘤周血管2 of 62 (3)40 of 62 (65)浙醫(yī)二院放射科不典型肝局灶性結(jié)節(jié)增生n平掃示不規(guī)則疤痕中見局灶鈣化。n動脈期示病灶呈明顯強化，但呈少見的分葉狀和厚的不規(guī)則疤痕。n門脈期示病灶呈稍低密度。n延遲期示明顯的假包膜。n不典型肝局灶性結(jié)節(jié)增生類似板層肝細胞肝癌。浙醫(yī)二院放射科肝腺瘤n女，44歲。n平掃示腫塊幾乎呈等密度。n 動脈期示腫塊呈輕度不

7、均勻高密度，明顯比血管低。n 門脈期示腫塊強化更均勻，邊緣清晰無分葉。n 延遲期（10分鐘）示均勻強化，包膜呈高密度。浙醫(yī)二院放射科ct增強表現(xiàn)檢查動脈期門脈期延遲期二期 ct (n = 11)高密度 (n = 11)高密度 (n = 1 9%). . .等密度 (n = 7 64%). . .低密度 (n = 3 27%). . .三期 ct (n = 16)高密度 (n = 16)高密度 (n = 5 31%)高密度 n = 1 6%)等密度 (n = 4 25%)等密度(n = 7 44%)等密度 (n = 4 25%)低密度(n = 3 19%)低密度 (n = 4 25%)等密度 (

8、n = 1 6%)低密度(n = 3 19%)浙醫(yī)二院放射科case 2n男，34歲。腹部隱痛3月余，近日加重。查體上腹正中輕壓痛。b超發(fā)現(xiàn)腹部腫塊。浙醫(yī)二院放射科最后診斷n腹膜后惡性神經(jīng)鞘瘤。浙醫(yī)二院放射科腹膜后腫瘤定位n腹膜后器官如胰腺、腎臟、腎上腺甚至結(jié)腸及胃受壓前移。脂肪肉瘤脂肪肉瘤浙醫(yī)二院放射科腹膜后腫瘤定位n腹膜后大血管及其分支前移或側(cè)移,部分有包裹征象。淋巴瘤淋巴瘤浙醫(yī)二院放射科腹膜后腫瘤定位n腫瘤與相鄰后腹壁或盆壁肌肉脂肪間隙不清晰或消失，主要見于下腹部和盆腔腫瘤。原始神經(jīng)外胚層瘤原始神經(jīng)外胚層瘤浙醫(yī)二院放射科腹膜后腫瘤定位n腫瘤與腹腔內(nèi)器官間脂肪間隙存在。血管瘤血管瘤浙醫(yī)二院

9、放射科腹膜后腫瘤定位n起源于腹膜后器官：鳥嘴征，器官幻影（不可見）征，器官崁入征，明顯供血動脈征。胰腺粘液囊腺癌十二指腸間質(zhì)瘤浙醫(yī)二院放射科腹膜后腫瘤良惡性定性n腫瘤的大小、有無不規(guī)則的邊緣和鈣化因素有一定的預(yù)測意義。n腫瘤的密度與增強是否均勻幫助不大。n相鄰組織與血管的侵犯, 遠處器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是診斷惡性腫瘤的依據(jù)。神經(jīng)節(jié)細胞瘤神經(jīng)節(jié)細胞瘤神經(jīng)外胚層瘤神經(jīng)外胚層瘤浙醫(yī)二院放射科腹膜后腫瘤組織類型定性n腫瘤生長特征和分布的部位: q如淋巴管血管瘤和神經(jīng)節(jié)瘤沿著正常結(jié)構(gòu)間隙與血管周圍間隙生長而不壓迫管腔q 副神經(jīng)節(jié)瘤則傾向于沿著交感神經(jīng)鏈生長并延伸浙醫(yī)二院放射科腹膜后腫瘤組織類型定性n腫瘤內(nèi)的

10、特征性成分: q脂肪成分存在可考慮脂肪瘤、分化較好的脂肪肉瘤、髓性脂肪瘤、畸胎瘤。q病灶內(nèi)黏液樣成分則考慮神經(jīng)源性腫瘤、黏液型脂肪肉瘤、黏液樣惡性纖維組織細胞瘤。q實質(zhì)腫瘤內(nèi)有囊變,可考慮神經(jīng)源性腫瘤。q鈣化存在提示惡性纖維組織細胞瘤、神經(jīng)母細胞腫瘤、畸胎瘤。成熟囊性畸胎瘤脂肪瘤副神經(jīng)節(jié)瘤浙醫(yī)二院放射科腹膜后腫瘤組織類型定性n腫瘤的強化特征: q富血供腫瘤包括嗜鉻細胞瘤、血管外皮細胞瘤, 增強掃描顯示實質(zhì)明顯強化,而囊變、出血壞死區(qū)域無強化。q中等血供腫瘤包括惡性黏液纖維組織細胞瘤、平滑肌肉瘤和其他肉瘤。q少血供腫瘤可見于低度惡性脂肪肉瘤、淋巴瘤和多數(shù)良性腫瘤。平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤神經(jīng)節(jié)細胞瘤

11、神經(jīng)節(jié)細胞瘤血管瘤血管瘤浙醫(yī)二院放射科腹膜后腫瘤組織類型定性n有許多腹膜后腫瘤影像無特異性，定性困難。脂肪肉瘤脂肪肉瘤浙醫(yī)二院放射科case 3男，65歲。體檢b超發(fā)現(xiàn)右腎結(jié)節(jié)狀占位2天。無自覺癥狀，查體陰性。浙醫(yī)二院放射科最后診斷腎癌浙醫(yī)二院放射科腎癌概況n最常見的腎惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%。2000年美國腎癌新病例31200人，死亡11900人。n最有效的治療方法是手術(shù)。n近20年由于影像學的發(fā)展，近一半偶然發(fā)現(xiàn)，且多數(shù)為早期。隨之改變了手術(shù)方式：保腎上腺的根治性腎切、腹腔鏡下腎切、保腎單元的腎切。浙醫(yī)二院放射科腎癌的ct掃描技術(shù)n平掃：多數(shù)為實質(zhì)性病灶，ct值20hu。3cm的腎癌

12、密度均勻。30%有鈣化。n皮髓期：注射造影劑后2570秒。可有假陰性（富血供小腎癌）和假陽性（不均勻的髓質(zhì)強化）。但動靜脈顯示佳，對分期有用（靜脈侵犯、肝脾轉(zhuǎn)移）。n實質(zhì)期：注射后80180秒。顯示腫塊最佳，腎癌在此期強化最明顯。n分泌期：注射后180秒后。顯示及明確近中心腫塊有無侵犯收集系統(tǒng)。計算廓清率用于鑒別診斷。n三維重建：結(jié)合cta，用于術(shù)前評價。浙醫(yī)二院放射科腎癌分期浙醫(yī)二院放射科ct分期的意義n局限于腎內(nèi)的腎癌五年生存率為6090%，而遠處轉(zhuǎn)移者僅510%。n預(yù)后與腎癌細胞類型有關(guān)：梭形細胞和分化不良者比透明細胞和粒細胞者預(yù)后差。nct術(shù)前分期準確率為91%。浙醫(yī)二院放射科局限于腎

13、包膜內(nèi)（t1、t2）腎癌t1 nx 增強皮髓期示左腎3cm直徑不均勻增強的腫塊。 增強實質(zhì)期示腫塊與腎門的關(guān)系顯示更清晰，未見累及集合系統(tǒng)和腎靜脈。浙醫(yī)二院放射科腎周擴散（t3a）n示意圖示左腎腫塊突破心包膜侵入腎周脂肪。腎癌 t3a nx增強皮髓期左腎富血供大腫塊，有多個腫瘤結(jié)節(jié)位于腎周間隙?？梢妭?cè)支血管。冠狀面重建示不均勻腫塊累及大部分腎，腫瘤結(jié)節(jié)位于腎周間隙，可見側(cè)支血管，腎靜脈正常。浙醫(yī)二院放射科腎靜脈擴散（t3b）示意圖示左腎癌直接侵入左腎靜脈，下腔靜脈正常。腎癌t3b皮髓期冠狀面重建示左腎被浸潤性腫瘤代替，左腎靜脈擴張充滿癌栓。浙醫(yī)二院放射科膈下腔靜脈擴散（t3c）示意圖示左腎癌侵犯左腎靜脈和膈下下腔靜脈。腎癌 t3c n1 皮髓期示直徑4cm的右腎癌，低密度的癌栓從右腎靜脈延伸至膈下下腔靜脈。增強皮髓期冠狀面重建示癌栓一直延伸到下腔靜脈肝段，腎門結(jié)節(jié)包繞右腎動脈。浙醫(yī)二院放射科膈上腔靜脈擴散（t4b）示意圖示左腎癌癌栓伸至膈上腔靜脈和右房。增