急性呼吸窘迫綜合征某些進(jìn)展課件

1、急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)展2 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征 以前多稱為成人型呼吸窘迫綜以前多稱為成人型呼吸窘迫綜合征（合征（ARDS），是多種原因引起的急性呼吸衰竭，臨床），是多種原因引起的急性呼吸衰竭，臨床上以進(jìn)行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫上以進(jìn)行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。近幾年的研究表明，為特征。近幾年的研究表明，ARDS不是一個(gè)病理過程僅不是一個(gè)病理過程僅限于肺部的獨(dú)立的疾病，而是全身炎癥反應(yīng)綜合征限于肺部的獨(dú)立的疾病，而是全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在肺部的嚴(yán)重

2、表現(xiàn)。作為連續(xù)的病理過程，其早）在肺部的嚴(yán)重表現(xiàn)。作為連續(xù)的病理過程，其早期階段為急性肺損傷（期階段為急性肺損傷（acute lung injury，ALI），重），重度的度的ALI即即ARDS。ARDS晚期多發(fā)展為或合并多臟器功晚期多發(fā)展為或合并多臟器功能障礙綜合征（能障礙綜合征（multiple organ dysfunction s y n d r o m e ， M O D S ） ， 甚 至 多 臟 器 功 能 衰 竭） ， 甚 至 多 臟 器 功 能 衰 竭（multiple organ failure，MOF），故病死率很高，為），故病死率很高，為臨床常見的急、重癥之一。臨床常見

3、的急、重癥之一。3 定義和概念定義和概念 急性肺損傷（急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：）：ALI是指機(jī)體遭受嚴(yán)重?fù)p傷出現(xiàn)以彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜是指機(jī)體遭受嚴(yán)重?fù)p傷出現(xiàn)以彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜為主要損傷部位，導(dǎo)致以肺水腫和微小肺不張為病理特征，為主要損傷部位，導(dǎo)致以肺水腫和微小肺不張為病理特征，呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為突出表現(xiàn)的全身炎癥反應(yīng)綜呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為突出表現(xiàn)的全身炎癥反應(yīng)綜合征。合征。ALI嚴(yán)重到一定程度，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即為嚴(yán)重到一定程度，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即為ARDS。其實(shí)，從其實(shí)，從ALI發(fā)展到發(fā)展到ARDS的時(shí)間短促，在臨床中無法

4、將的時(shí)間短促，在臨床中無法將ALI和和ARDS截然區(qū)分。截然區(qū)分。4 ALI和和ARDS可以單獨(dú)存在，也可以是可以單獨(dú)存在，也可以是MODS或或MOF的組成部分。發(fā)生的組成部分。發(fā)生ARDS時(shí)時(shí)患者必然經(jīng)歷過患者必然經(jīng)歷過ALI，但并非所有的，但并非所有的ALI都都是或都要發(fā)展為是或都要發(fā)展為ARDS。 自1967年 Ashbaugh報(bào)道急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）以來，在過去的近30年中，盡管在機(jī)理方面進(jìn)行了廣泛的研究，治療仍未能取得突破。因此對(duì)ARDS發(fā)病機(jī)制、早期診斷 和治療的 研究依然是重 癥醫(yī)學(xué)的主攻方向。一、病 因Predisposing ConditionsSepsis (#1

5、 cause)Severe PNAAspirationNear Drowning Smoke inhalation Multiple blood product transfusionsSevere TraumaDICDrug overdose: Heroin, methamphetamine, cocaine Acute pancreatitisSevere Burn二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制NORMAL ALVEOLUSType I cellEndothelialCellRBCsCapillaryAlveolarmacrophageType IIcellACUTE PHASE OF ARDS

6、Type I cellEndothelialCellRBCsCapillaryAlveolarmacrophageType IIcellNeutrophils Proliferative PhasePATHOPHYSIOLOGYAbnormalities of gas exchangeOxygen delivery and consumptionCardiopulmonary interactionsMultiple organ involvement *全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)和代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）二者失衡。 *ARDS發(fā)病的三個(gè)階段發(fā)病的三個(gè)階段 局部炎癥反應(yīng)階段： 有限

7、全身炎癥反應(yīng)階段：介質(zhì)入血 SIRS/CARS失衡階段： 瀑布樣釋放炎癥擴(kuò)散，失控。 細(xì)胞因子，保護(hù)自身破壞。 （一）多形核中性粒細(xì)胞（PMNs）凋亡 在ARDS中的調(diào)控作用： PMNs對(duì)于機(jī)體抵御早期感染或損傷具有重 要作用，(生活周期8小時(shí)) PMNs 凋亡是炎癥 過程中調(diào)節(jié)其數(shù)目和反應(yīng)性的有效措施。凋 亡延遲或抑制可使PMNs存活時(shí)間延長，毒性 產(chǎn)物和氧自由基產(chǎn)生增多， 引起炎癥部位損 傷加重。 Bello證實(shí)，支氣管肺泡灌注液，PMNs凋 亡延遲； *粘細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF） *粘細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF） *TNF-2、IL-1、IL-6 這些介質(zhì)對(duì)PMNs凋

8、亡的抑制作用 延長PMNs生命周期 維持了白細(xì)胞的多種功能。 （二）核因子B（NF-B）對(duì)ARDS細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)： NF-B是能與多種基因啟動(dòng)子部位的B位點(diǎn)發(fā)生特異性結(jié)合并促進(jìn)轉(zhuǎn)錄的蛋白質(zhì)。NF-B通過影響一些細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄而對(duì)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生影響。阻斷NF-B的活化，可以防止細(xì)胞因子過度產(chǎn)生。 ARDS病人NF-B活性顯著增高。 （三）中性粒細(xì)胞流變學(xué)特性的改變在ARDS發(fā)病中的作用： ARDS時(shí)中性粒細(xì)胞在炎性介質(zhì)作用下，發(fā)生流變學(xué)特性改變（如變形性降低、體積增加）。再加上肺循環(huán)的低灌注壓、大流量、分 枝減少使得中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)大量聚集并導(dǎo)致組織損傷。ARDS時(shí)中性粒細(xì)胞在肺部聚集的原

9、因 * 肺循環(huán)具有低灌注壓、大容量、分枝 少的特點(diǎn)。肺血管中性粒細(xì)胞含量較 其他部位大血管高4080倍。 * 中性粒細(xì)胞通過肺毛細(xì)血管時(shí)間延長； 26s(2120s)，紅細(xì)胞12s。 Drost用細(xì)胞通過分析儀研究膿毒血癥病人 中性粘細(xì)胞流變學(xué)特性 ，這些細(xì)胞通過直徑 為8um，長為20um微管。 * 移動(dòng)方式：跳躍式快速移動(dòng)與停頓，變 形，在5.3 m毛細(xì)血管變形時(shí)間延長。硬化(rinidity)，變形性降低，體積增大20100%。 （Na+/H+)* 粘附形成雙聯(lián)體。幼稚粒細(xì)胞增加。 ARDS時(shí)中性粒細(xì)胞流變學(xué)的改變導(dǎo)致中性粒細(xì)胞在肺部滯留，對(duì)這一機(jī)理的進(jìn)一步探討，必將深化對(duì)ARDS病理生

10、理的認(rèn)識(shí)，并因此帶來新的治療途徑。 三、三、ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1992年歐美ARDS聯(lián)席會(huì)議認(rèn)為，ARDS不是一個(gè)獨(dú)立的疾病而是一個(gè)連續(xù)的病理過程。 *早期稱為急性肺損傷（ALI） *重度的ALI即為ARDS 建議采用這兩個(gè)術(shù)語來描述此類急性呼吸衰竭并推薦統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。 ALI的診斷標(biāo)準(zhǔn): 1. 急性起?。?2. 氧合指數(shù) PaO2/FIO2300mmHg （ 40kPa ）（無論是否使用PEEP）; 3. 正位胸片 示兩肺斑片狀陰影； 4. PAWP 18mmHg（2.4kPa），或 無左房壓力增高的證據(jù)。ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn): A L I 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 基 礎(chǔ) 上 ，

11、 氧 合 指 數(shù)PaO2/FIO2200mmHg（26.67kPa）即可診斷為ARDS。Cardiogenic vs. Non-Cardiogenic Edema via CXRCardiogenicNon-CardiogenicBilateral infiltrates predominately in lung bases. Kerley Bs. Cardiomegaly.Diffuse Bilateral patchy infiltrates homogenously distributed throughout the lungs. Positive tube sign. No Ker

12、ley Bs. Cardiogenic vs. Non-Cardiogenic Edema via CTCardiogenicNon-Cardiogenic No septal thickening. Diffuse alveolar infiltrates. Atelectasis of dependent lobes usually seen (not well shown here)Septal thickening. More severe in lung bases.Use of Pulmonary Arterial Catheters in ARDS Swan-Ganz Cathe

13、terABNORMALITIES OF GAS EXCHANGEHypoxemia: HALLMARK of ARDSlIncreased capillary permeabilitylInterstitial and alveolar exudatelSurfactant damagelDecreased FRClDiffusion defect and right to left shunt ALI作為ARDS的早期階段可以達(dá)到以下效果: * 可以對(duì)ARDS進(jìn)行早期防治，從而改 善治療效果，提高生存率； * 由此而產(chǎn)生的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于診斷高危的 ARDS病人，敏感性和特異性均較高， 還可以排除

14、不同的醫(yī)療條件對(duì)ALI和 ARDS診斷的影響。 此標(biāo)準(zhǔn)與以往診斷標(biāo)準(zhǔn)不同之處在于： 1）不考慮PEEP水平； 2）不把機(jī)械通氣作為診斷條件。四、四、ARDS早期預(yù)測早期預(yù)測1. 血清表面活性蛋白-A A R D S 病 人 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 液（BALF） 中SP-A水平降低，而血清水平明顯增高。因此，血清SP-A可以作為預(yù)測ARDS發(fā)生的高危因素。 2. 抗IL-8/IL-8復(fù)合物 具有ARDS高危因素的病人中，BALF 抗IL-8/IL-8復(fù)合物含量越高，發(fā)生ARDS 的幾率越大，死亡率也越高。 與PMNs在肺泡的濃度呈正相關(guān)。 3. HT156 ALI發(fā)病機(jī)理中，肺泡上皮屏障的

15、損傷處于中心位置，HT156是人類I型肺泡上皮細(xì)胞膜蛋白成分。ALI病人肺水腫液及血漿中含量數(shù)倍于正常人，表明HT156可以作為肺泡上皮損傷的生化標(biāo)記物，有助于預(yù)測ALI的發(fā)生。五、五、ARDS的治療進(jìn)展的治療進(jìn)展 根據(jù)對(duì)ARDS發(fā)病機(jī)制的了解，目前ARDS的治療包括兩個(gè)方面： 1）急性呼吸衰竭的處理，目標(biāo)為重建完整的呼吸屏障； 2）全身炎性反應(yīng)綜合征的處理，目標(biāo)為糾正原發(fā)病，減少繼發(fā)性全身損害。（一）呼吸支持 1. 通氣治療目標(biāo)，機(jī)械通氣高壓肺損傷傳統(tǒng)機(jī)械通氣肺泡改變：保證氧供，排除CO2，減少呼吸負(fù)荷； 2. 通氣效果評(píng)價(jià) * 從PaO2組織氧供 * PaO250mmHg（6.67kPa）

16、 * CI2.21/分/米2 為適宜的氧合標(biāo)準(zhǔn)。 3. 低氣道壓的維持 * 低潮氣量+適度PEEP * 最大肺泡跨膜壓不能超過 2530cmH 2O 4. 肺泡重建 最佳PEEP：分流15%； PaO2/FIO2300mmHg； PaCO2-PetCO2差最小 5. 適度的鎮(zhèn)靜措施High lung inflation volumes over distend more compliant portions of the lung.In the past our high tidal volume strategies may have actually caused lung injury

17、(“ventilator lung”).Using lower lung volumes may prevent over distension and reduce ventilator induced lung injury.6 ml/kg12 ml/kgP=0.0054Piantadosi Annals 2004（二）體外膜肺氧合 1. ECMO 期間， 肺臟得到休息，肺內(nèi)各組織細(xì)胞有一個(gè)恢復(fù)正 常的機(jī)會(huì)。 2. 血管內(nèi)氧合器是 ECMO 研究領(lǐng)域最為革新的方法，其前景代表ECMO的發(fā)展方向。（三）（三）ARDS的免疫療法的免疫療法 細(xì)胞和分子生物的進(jìn)展為免疫治療開辟了新的途徑，使得免疫療法的研究成為近年的熱點(diǎn)。 1. 抗內(nèi)毒素抗體；單克隆抗體 IgM 2. 細(xì)胞因子抗體及拮抗劑；TNF-、IL-1 、IL-6、IL-8 3 . 效 應(yīng) 細(xì) 胞